Я перешёл из одной крупной клиники в другую, чтобы немного сбавить темп. Мой интерес к холестерину и низкоуглеводному питанию начался с моих собственных анализов ещё в конце 80-х. Тогда у меня были очень высокие триглицериды и низкий HDL, что считалось критически плохим показателем. Я придерживался низко-жировой диеты и ошибочно думал, что всё в порядке. Параллельно в лаборатории, где я работал, мы изучали фенотип мелких плотных частиц LDL (малых частиц LDL) и обнаружили, что они чаще всего сопровождаются сердечно-сосудистыми проблемами. Я постепенно начал переосмысливать подход к питанию. Разобраться в этой сложной теме с гормонами жира и прочим заняло у меня лет десять. Вначале я не вполне осознал связь между дислипидемией (аномальными показателями жиров в крови) и жировой дистрофией печени, но вскоре понял, что эти явления тесно связаны.
На меня повлияли выступления исследователей, которые рассказывали о влиянии сахара и особенно фруктозы. Меня впечатлили данные о том, как быстро может появиться жировая дистрофия печени при высоком употреблении углеводов, и как столь же быстро она может быть обращена вспять на низкоуглеводной диете. Когда я сам сократил углеводы, триглицериды у меня упали, HDL вырос с примерно 1,0 до 1,7, и это стало для меня личным доказательством пользы такого подхода. С тех пор я выступаю с лекциями и пытаюсь объяснять врачам и пациентам, что важно смотреть не только на общий холестерин, но и на соотношение общего холестерина к HDL, уровень триглицеридов и наличие малых плотных частиц LDL. Меня интересует, как соотносятся макронутриенты рациона с риском набора веса и развития жировой дистрофии печени. Исследования показывают, что избыток углеводов скорее ведёт к отложению жира и образованию «жирной» печени. Высокожировая диета сама по себе не вызывает такого эффекта. Большое количество фруктозы, в том числе из подслащённых напитков и выпечки, способствует повышению уровня триглицеридов и жировой инфильтрации печени. Клетки, которые могли бы сжигать жир, на высокоуглеводной диете получают достаточно глюкозы и просто не нуждаются в большом количестве жира как источнике энергии, поэтому триглицериды застревают в крови на долгий срок и видоизменяются. Малые плотные частицы LDL (small dense LDL) особенно опасны, потому что долго циркулируют в крови, окисляются, гликациюются и быстрее проникают в стенки сосудов.
В конечном итоге макрофаги поглощают этот «мусорный» LDL, формируя атеросклеротические бляшки. Этот феномен наблюдается при диабете, при семейной гиперхолестеринемии (когда дефектны рецепторы, выводящие частицы LDL), а также при почечной недостаточности. Всё сводится к тому, что долго «застаивающиеся» частицы LDL становятся мельче и опаснее. Бессмысленно пытаться искусственно блокировать перенос белков, чтобы повышать HDL. Такие препараты не дали заметного улучшения показателей. Зато важнее понять фундаментальный баланс жиров и углеводов. Организм, приспособленный к сжиганию жира, не даст застаиваться частицам VLDL, и они быстро переходят в нормальный LDL, не успевая окислиться и накопиться. Низкий уровень триглицеридов почти всегда означает, что HDL в норме или высок, а такие крупные частицы LDL обычно не атерогенны. Лучшим предиктором риска считается общее соотношение холестерина к HDL. Триглицериды указывают на склонность к жировой дистрофии печени, а сочетание «триглицериды выше 1,5» и «низкий HDL» — практически гарантирует наличие мелких плотных частиц LDL. Если же триглицериды ниже 1,0, то, скорее всего, малых плотных частиц нет. Измерять эти частицы напрямую дорого, так что большинство врачей пользуются более простыми показателями: уровнем триглицеридов, HDL и общим соотношением общего холестерина к HDL. Недавно была опубликована работа о «гиперреагирующих» на низкоуглеводную диету людях с очень высоким LDL, но при этом с низкими триглицеридами и высоким HDL. У них практически нет признаков атеросклероза, что подтверждает: разовый показатель высокого LDL не всегда означает высокий риск. Важно смотреть на общий контекст: триглицериды, соотношения, метаболическую адаптацию. Эксперименты показывает, что если человек на низкоуглеводном питании внезапно добавит много углеводов, его LDL может резко упасть, поскольку организм перестаёт активно использовать жир как топливо и меняет приоритеты в метаболизме.
Это демонстрирует, что LDL в таких случаях отражает транспорт энергии и не всегда является маркером атерогенеза. Опасно именно сочетание высоких триглицеридов, низкого HDL и присутствия малых плотных частиц LDL, а не сам по себе рост общего холестерина. Жировая дистрофия печени тесно связана с синдромом инсулинорезистентности и приводит к накоплению жира не только в печени, но и в мышцах, сердце, почках, мозге. Это нарушает метаболические процессы во всех тканях. Удаление избытка углеводов и, главное, фруктозы из рациона позволяет быстро обратить процесс вспять. Полное понимание этой проблемы приходит, когда смотришь на все показатели вместе, а не зацикливаешься на единственном числе LDL.
Какие анализы стоит делать?
Сейчас есть недоступные по страховым программам тесты, например детальный профиль липопротеинов. Он полезен, чтобы визуально показать пациенту улучшения после смены питания, но в большинстве случаев достаточно общего холестерина, HDL, триглицеридов и их соотношений. Анализ на окисленный или гликированный LDL редко даёт что-то принципиально новое: если триглицериды низкие, HDL высокий, то проблемный LDL вряд ли есть. Самым недооценённым анализом остаётся гликированный гемоглобин (HbA1c), который показывает, насколько человек близок к диабету. Если бы я мог что-то добавить в стандартный набор анализов, то, возможно, тест на активность фосфолипазы A2, которая прямее указывает на активность воспалительных процессов в бляшках. Но эта технология только развивается.
Как влияют половые различия, например у женщин, на показатели липидов?
Во второй фазе цикла, ближе к менструации, организм имитирует состояние, похожее на беременность, когда повышен уровень прогестерона и холестерина. Поэтому, если исследовать липидный профиль ради чистоты измерений, лучше делать это в первой фазе цикла. Во время беременности уровень общего холестерина может доходить до 10, а триглицериды до 5–6, и это нормально, поскольку идёт активная передача жиров и холестерина ребёнку.
Расскажите об LP(a)
LP(a) — это разновидность частицы LDL. Предполагается, что повышенный LP(a) является генетическим фактором риска, но его атерогенность может усиливаться, если частица становится малой и плотной. Сейчас идут исследования и разрабатываются препараты, снижающие LP(a). Это даёт надежду, что мы узнаем больше о механизмах атеросклероза.
Насчёт референсных интервалов, по которым лаборатории оценивают анализы? Они вообще между собой согласованы?
Есть две системы: референсный интервал (распределение значений у здоровых людей) и клинические решения (например, порог в 5,5 ммоль/л для общего холестерина). Референсный интервал не обязательно связан с риском заболеваний, а клинические пороги указывают на повышенную вероятность проблем. У нас есть комитет, который старается унифицировать эти подходы. С общей практики убрать показатель «общий холестерин» сложно: многие врачи и пациенты привыкли на него ориентироваться, хотя куда важнее смотреть на соотношение общего холестерина к HDL и учитывать триглицериды.
Точность измерения гликированного гемоглобина (HbA1c)?
Современные лаборатории имеют очень высокую точность, погрешность обычно не превышает 2%. Это означает, что показатель 6,5% при повторном измерении даст максимум 6,4% или 6,6%. Проблемы могут быть у экспресс-анализаторов, стоящих в аптеках, где погрешность до 5%. Их можно использовать там, где нет доступа к полноценной лаборатории, но для диагноза нужно сдавать анализ в надёжной лаборатории. В редких случаях мешают искажающие факторы вроде тяжёлых форм анемии, но обычно это отслеживают по общему анализу крови.
У некоторых людей нормальный TSH, но повышенные антитела к тиреоидной пероксидазе. Надо ли беспокоиться?
У многих женщин могут быть повышенные антитела к щитовидной железе без явных заболеваний. Примерно у трети антитела обнаруживаются после родов, когда в организме остаются клетки ребёнка. Сами по себе антитела не означают, что нужно назначать гормоны. Тут гораздо важнее значение TSH и клинические признаки гипотиреоза. При ненужном приёме тироксина возможен повышенный риск проблем с костями, поэтому всегда надо оценивать пользу и риск, а не спешить с лечением.
