Дебаты: вызывает ли холестерин болезни сердца?

Источник

Современные исследования в области медицины и здоровья уделяют большое внимание проблемам, связанным с уровнем холестерина, липидным профилем и их влиянием на сердечно-сосудистые заболевания. Эта тема становится особенно актуальной в свете роста числа заболеваний сердца среди населения, включая молодых людей.

Давайте разберем ключевые аспекты, которые обсуждаются специалистами в этой области. Одной из центральных тем является роль холестерина, особенно LDL (липопротеинов низкой плотности), в развитии атеросклероза. LDL часто называют «плохим» холестерином, поскольку его высокий уровень связан с образованием бляшек в артериях, что увеличивает риск инфарктов и инсультов. Однако важно понимать, что не только уровень LDL имеет значение, но и контекст, в котором он рассматривается, включая общее метаболическое здоровье человека.

Многие эксперты подчеркивают, что высокий уровень триглицеридов натощак может быть индикатором метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность. Это состояние, при котором клетки организма перестают эффективно реагировать на инсулин, что приводит к накоплению жиров в крови. Если после 12 часов голодания уровень триглицеридов остается повышенным, это может сигнализировать о проблемах с метаболизмом липидов, что требует дальнейшего изучения. ---

Важным аспектом является также HDL (липопротеины высокой плотности), или «хороший» холестерин. Высокий уровень HDL часто ассоциируется с хорошим метаболическим здоровьем и низким уровнем триглицеридов. Однако в клинической практике этот показатель не всегда полезен для оценки индивидуального риска. Функциональность молекул HDL, а не просто их количество, играет ключевую роль, но современные методы диагностики пока не позволяют точно измерить эту функциональность.

Некоторые исследования показывают, что HDL может «перегружаться» холестерином, из-за чего теряет способность эффективно выполнять свои функции, включая обратный транспорт холестерина к печени. Это может быть связано с обменом холестерина между HDL и LDL, что усложняет интерпретацию данных о липидном профиле. ---

Почему высокий уровень HDL так показателен в эпидемиологических исследованиях?

Высокий уровень HDL часто коррелирует с низким уровнем триглицеридов и считается признаком хорошего метаболического здоровья.

В больших популяциях это действительно выделяется как важный фактор. Однако, когда пациент обращается в клинику с конкретной проблемой, значение HDL может оказаться менее информативным, поскольку важнее учитывать индивидуальные особенности и контекст.

Может ли HDL «перегружаться» холестерином и терять свою эффективность?

Да, есть гипотеза, что частицы HDL, переполненные холестерином, могут становиться менее функциональными, не справляясь с задачей транспортировки холестерина обратно к печени.




Это может быть связано с обменом липидов между HDL и LDL, что требует дальнейших исследований для подтверждения. ---

Еще одной важной темой является роль семейной гиперхолестеринемии (FH), генетического заболевания, связанного с нарушением работы рецепторов LDL. Люди с FH имеют значительно повышенный уровень холестерина с раннего возраста, что резко увеличивает риск ранних сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркты в 20-30 лет. Это подчеркивает важность генетического скрининга и раннего вмешательства для таких пациентов.

Современные подходы к лечению FH включают использование статинов, эзетимиба и других препаратов, направленных на снижение уровня LDL. Исследования показывают, что снижение уровня LDL на 50% и более может значительно уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно если начать лечение на ранних стадиях. ---

Какова роль генетических факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний?

Генетические факторы, такие как мутации, связанные с семейной гиперхолестеринемией, играют важную роль в повышении уровня LDL и раннем развитии атеросклероза.

Это состояние требует ранней диагностики и агрессивного лечения для предотвращения серьезных осложнений.

Как эффективно снизить уровень LDL у пациентов с семейной гиперхолестеринемией?

Использование статинов и других липидоснижающих препаратов, таких как эзетимиб, позволяет значительно снизить уровень LDL. Важно начинать лечение как можно раньше, чтобы минимизировать риск сердечно-сосудистых событий. ---

Обсуждается и влияние образа жизни на липидный профиль.

Диета, физическая активность и контроль веса играют ключевую роль в управлении уровнем холестерина и триглицеридов. Некоторые специалисты отмечают, что диеты с низким содержанием углеводов или кетогенные диеты могут улучшать метаболические показатели у определенных групп пациентов, хотя повышение уровня LDL при таких диетах остается предметом дискуссий. Однако не все пациенты готовы менять образ жизни. Многие сталкиваются с трудностями в соблюдении рекомендаций по питанию и физической активности, что создает необходимость в медикаментозном лечении.

Это поднимает вопрос о балансе между профилактикой и лечением, а также о доступности ресурсов для профилактических мер в системе здравоохранения. ---

Почему сообщество кардиологов не уделяет достаточно внимания профилактике через питание и образ жизни?




Одной из причин является инерция в медицинской практике и сопротивление изменениям. Многие врачи ограничены во времени для консультаций, что затрудняет подробное обсуждение образа жизни с пациентами. Кроме того, в системе здравоохранения часто отсутствуют ресурсы и программы, направленные на профилактику, а также стимулы для врачей заниматься этим направлением.

Какова роль пациентов в продвижении профилактических мер?

Пациенты сами должны проявлять инициативу, требуя от врачей внимания к вопросам профилактики и изменения образа жизни. Это может включать обсуждение диеты, физической активности и других факторов, влияющих на здоровье.

В некоторых странах, например в США, популярность приобретают услуги консьерж-врачей, которые уделяют больше времени индивидуальному подходу к пациентам. ---

Еще одним аспектом является использование статинов в лечении гиперхолестеринемии. Эти препараты доказали свою эффективность в снижении уровня LDL и уменьшении риска сердечно-сосудистых событий. Однако их применение сопровождается обсуждением возможных побочных эффектов, таких как миопатия или более редкие случаи рабдомиолиза. Важно взвешивать риски и пользу для каждого пациента индивидуально.

Современные исследования также указывают на важность учета инсулинорезистентности как фактора, влияющего на липидный профиль. В ряде работ показано, что при наличии инсулинорезистентности прогностическая значимость LDL снижается, а основное внимание следует уделять остаточным липопротеинам, богатым триглицеридами. ---

Каковы риски и преимущества применения статинов?

Статины эффективно снижают уровень LDL и риск сердечно-сосудистых заболеваний, но могут вызывать побочные эффекты, такие как мышечные боли или, в редких случаях, рабдомиолиз.

Решение о назначении статинов должно основываться на индивидуальной оценке риска и пользы для пациента.

Почему инсулинорезистентность играет такую важную роль в липидном профиле?

Инсулинорезистентность связана с нарушением метаболизма липидов, что приводит к повышению уровня триглицеридов и изменению состава липопротеинов. Это может снижать значимость LDL как предиктора риска, смещая акцент на другие маркеры, такие как остаточные липопротеины. ---

В заключение стоит отметить, что понимание липидного метаболизма и его влияния на здоровье требует комплексного подхода. Важно учитывать не только уровни холестерина и триглицеридов, но и метаболическое здоровье в целом, генетические факторы и образ жизни. Совместные усилия врачей, пациентов и общества в целом могут способствовать более эффективной профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

Эдвард А. Гоке: холестерин по-прежнему не вызывает сердечных заболеваний

Источник

До сих пор распространён миф о том, что холестерин, ЛПНП (липопротеины низкой плотности), любые липопротеины, их субфракции, АпоВ, АпоА или любые другие маркеры липопротеинов вызывают атеросклероз и болезни сердца. Это не так. Они не являются причиной сердечных заболеваний. Недавно я получил электронное письмо от человека по имени Коди, который прислал мне записку от своего врача.

В ней говорилось: «Привет, Коди, похоже, вы видели результаты своего анализа холестерина. Я хотел бы узнать ваше мнение». Это интересная ситуация, когда врач спрашивает мнение пациента, а затем сразу же излагает своё, создавая впечатление, что мнение пациента его не особо интересует. Далее в записке написано: «Уровень ЛПНП 236 является значительно высоким». Здесь важно остановиться. «Высокий» — это оценочное суждение, относительный термин.

По отношению к чему?

Он высок по отношению к нормативным диапазонам, принятым в популяции.

Под «популяцией» часто подразумеваются либо официальные рекомендации страны (многие страны ориентируются на США), либо данные, основанные на контингенте пациентов, которых наблюдает конкретный врачебный кабинет. Многие люди не знают, что нормативные диапазоны могут отличаться в зависимости от клиники, поскольку каждая из них обслуживает разных людей. Таким образом, «высокий» просто означает, что абсолютный уровень составляет 236 миллиграммов на децилитр. Далее врач пишет: «Это создаст риск развития ранних сосудистых заболеваний». Это утверждение абсолютно ложно. Слово «риск» подразумевает причинно-следственную связь.

Но наука о питании человека, основанная на инференциальной статистике, не может доказать причинно-следственные связи; она лишь выявляет ассоциации. Нет никаких убедительных доказательств того, что ЛПНП сам по себе или любые другие липопротеины в действительности являются причиной сердечных заболеваний. Их связь с заболеваниями сердца весьма неоднозначна и отсутствует конкретная доказательная база, подтверждающая даже значимую ассоциацию. В-третьих, если рассмотреть этиологию сердечных заболеваний, становится ясно, что бляшки накапливаются не во всей сосудистой системе, хотя холестерин присутствует примерно в равных количествах как в венозной, так и в артериальной её части.

Накопление происходит только в определённых местах артериальной системы, где наблюдается наиболее турбулентный кровоток. Турбулентность — это отклонение от гладкого и равномерного потока крови, что приводит к образованию завихрений и застоев крови в этих областях. Кровь задерживается там дольше, вызывая повреждение тканей. Именно повреждение артерий со временем приводит к атеросклерозу. Бляшка, по сути, состоит в основном из рубцовой ткани, а не из холестерина или пенистых клеток, которые могут кальцифицироваться на поздних стадиях, становиться нестабильными, разрываться и вызывать тромбы (сгустки крови).

Атеросклероз развивается в венах только в том случае, если вена оказывается в зоне высокого давления в сосудистой системе, например, в ситуации хирургического шунтирования. В этом случае в вене также начинает развиваться атеросклероз. Турбулентный кровоток, способствующий образованию завихрений и застоев крови, усугубляется гипертонией.

Является ли гипертония причиной сердечных заболеваний?

Даже в этом случае всё неоднозначно, потому что гипертония не возникает без причины. Существуют внешние факторы, вызывающие такую нежелательную гипертонию.




Это так называемые «противопоказанные стимулы» — вещи, которые наш организм, наши гены не предназначены полностью или даже в значительной степени выдерживать. К таким стимулам относятся, например, несбалансированное питание и несоответствующий видовым особенностям образ жизни. Именно тогда возникают эти проблемы, хотя развитие сердечных заболеваний, по-видимому, занимает много времени даже в таком контексте. ЛПНП всегда присутствует в бляшках, потому что он является частью механизма восстановления тканей. При повреждении тканей ЛПНП направляется туда.

Если повреждение не устраняется, ЛПНП задерживается в этой области и со временем окисляется или гликируется (особенно при употреблении «противопоказанных» углеводов, поскольку человеческий организм не нуждается ни в одном грамме углеводов). Это вызывает локальное воспаление, так как изменённый ЛПНП начинает восприниматься организмом как чужеродный белок, что запускает ещё более сильное воспаление. Это порочный круг. Таким образом, проблема возникает не из-за потребления холестерина и не из-за того, что гены производят холестерин в количестве, определённом организмом как необходимое.

Вне зависимости от уровня ЛПНП, он всегда соответствует тому, что организм считает уместным в данных обстоятельствах, поскольку скорость производства ЛПНП в организме диктуется исключительно вашими генами, которые эволюционировали миллиарды лет. Это относится ко всем уровням холестерина. Сама по себе эта логика не означает, что вы не должны пытаться снизить скорость производства ЛПНП путём изменения диеты. Однако это ведёт к вопросу о вреде холестерина, который, как уже объяснялось, не является вредным. На самом деле, холестерин — это значительная часть видоспецифической, соответствующей человеку диеты.

Далее врач заявляет: «Мы обычно рекомендуем статины при уровне ЛПНП более 190, независимо от возраста и других факторов риска». Слово «мы» здесь, по сути, является обращением к авторитету или консенсусу. Статины действуют, влияя на скорость выработки холестерина, в частности ЛПНП. Они подавляют активность фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Однако этот фермент отвечает не только за производство холестерина, но и за многие другие процессы, в том числе за синтез коэнзимов Q (CoQ-ферментов) в митохондриях. CoQ-ферменты — единственные ферменты, не содержащие белка, но они играют ключевую роль в цепи переноса электронов, которая критически важна для производства АТФ — основной энергии организма.

Собственно, это главная причина, по которой мы дышим кислородом. Если эта «цепочка командования» нарушается, возникают серьёзные проблемы с функцией митохондрий. Во-первых, снижается выработка CoQ-ферментов. По мере того как имеющиеся ферменты исчерпывают свой ресурс, они не могут быть заменены, и их функция становится субоптимальной, замедляя работу митохондрий. А замедление функции митохондрий, как известно, приводит к пропорциональному увеличению воспаления. Со временем CoQ-ферменты не просто замедляют работу, они начинают выводиться из организма без возможности замены.

В результате цепь переноса электронов полностью перестаёт работать, и митохондрии, а за ними и клетки, погибают.

Какие ткани организма наиболее насыщены митохондриями?

Это мышечные клетки, включая сердце.

Каков один из наиболее распространённых побочных эффектов при приёме статинов?

Это мышечная боль, истощение мышц, рабдомиолиз. Это очень интересно, ведь мышечные клетки настолько зависимы от энергии, что если начать удалять из них митохондрии или нарушать функцию достаточного их количества, вся мышечная клетка просто деградирует.




Именно поэтому рак обычно не развивается в мышцах, поскольку рак — это, по сути, нарушение и дисфункция митохондрий. Клетка просто умирает, если у неё нет достаточной митохондриальной функции, в отличие от жировых или печёночных клеток. Доктор Коди должен также изучить связь между приёмом статинов и развитием бокового амиотрофического склероза (БАС), неизлечимого и смертельного неврологического заболевания, увеличение случаев которого в этих группах составляет около 11 000%. Механизм здесь также ясен: ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы не только снижает выработку CoQ-ферментов, вызывая проблемы с мышцами (наиболее насыщенными митохондриями), но также влияет на миелинизацию нейронов.

Миелиновая оболочка защищает нейроны, и её повреждение является необратимым. Таким образом, врач рекомендует статины, которые, по сути, являются абсолютными митохондриальными ядами. В записке также говорится: «независимо от возраста и других факторов риска». Повторюсь, «факторы риска» — это утверждение о причинно-следственной связи. Нет никаких подтверждённых «факторов риска», есть лишь ассоциированные факторы. Далее врач утверждает: «Ваша диета, безусловно, является основным фактором».

Но это не доказано. Многие люди, придерживающиеся, например, карнивор-диеты, отмечают снижение общего холестерина и ЛПНП.

Что является одним из главных факторов, стимулирующих выработку эндогенного холестерина в организме?

Инсулин. Да, это так. Врач продолжает: «генетика также может играть роль при таких высоких уровнях». Генетика, безусловно, играет роль, и в этом нет никаких сомнений. В завершение врач пишет: «Я знаю, у вас есть своё мнение о холестерине. Ваш уровень ЛПВП выглядит хорошо. Но я всё же порекомендовал бы более сбалансированную диету и настоятельно рассмотрел бы приём статина.