Ник Норвиц: что на самом деле говорят исследования о холестерине, аполипопротеине В и смертности?

Источник

Две вещи могут быть истинными одновременно, в зависимости от того, как на них смотреть. В этом видео я собираюсь углубиться в некоторые нюансы ApoB и общей смертности, сосредоточившись на двух исследованиях, пытаясь обосновать, что ApoB имеет значение для общей смертности, и даже в тех случаях, когда это не так, он все равно может быть важнее, чем вы думаете. Предупреждение: это видео будет провокационным, но на самом деле это всего лишь закуска перед тем, что нас ждет. Пятичасовой подкаст между мной и Саймоном Хиллом — доказательство того, что после просмотра этого видео вы захотите его послушать. Да, все пять часов. Добро пожаловать на мой канал. Оставайтесь любознательными.

Сначала, для небольшого фона, я хочу отличить ApoB от связанного показателя — LDL холестерина. ApoB — это липопротеин, а содержащие ApoB липопротеиновые частицы включают в себя LDL частицы, а LDL холестерин — это содержание холестерина в LDL. LDL частицы составляют наиболее распространенные липопротеиновые частицы, содержащие ApoB, в кровотоке. В оценке сердечно-сосудистого риска сейчас наблюдается тенденция к акценту на ApoB вместо LDL-C, поскольку ApoB является маркером количества LDL частиц, что лучше, чем LDL холестерин, который является более грубым показателем. Для сравнения, это похоже на соотношение ИМТ, который аналогичен LDL холестерину, и состава тела по данным DEXA-сканирования. Состав тела более актуален для здоровья. ИМТ более грубый, но в целом на уровне популяции они имеют схожие тенденции. Таким образом, LDL-C и ApoB в целом идут в ногу на уровне популяции. Там, где они немного расходятся, ApoB лучше, но для целей этого видео вы можете считать их более или менее одинаковыми, если так вам удобнее.

Теперь вернемся к нашей основной теме. Существует спор о взаимосвязи между ApoB, а также LDL и общей смертностью, то есть смертью от любых причин. Некоторые отмечают J-образную зависимость между ApoB и общей смертностью, при которой очень низкие уровни ApoB и LDL могут не обязательно быть лучше, поскольку очень низкие уровни связаны с более высокой общей смертностью. Но чтобы понять, является ли это справедливым выводом, нам нужно задать другой вопрос. Каков основной фактор или предсказатель общей смертности? Ответ — метаболическая уязвимость. Следующий вопрос: что такое метаболическая уязвимость? Это маркер дисфункционального метаболизма в широком смысле, включая недоедание, воспаление и синдром комплексного недоедания-воспаления. И только совсем недавно мы начали количественно оценивать метаболическую уязвимость. Действительно выдающаяся статья, центральная для нашего обсуждения, была опубликована Оттом Воссом и др. в прошлом году, в 2023, в журнале Lancet Healthy Longevity.

И было показано, что метаболическая уязвимость, многомаркерный индекс MVX, является основным предиктором общей смертности. Индекс MVX, состоящий из GlycA (системного маркера воспаления), количества мелких HDL частиц, цитрата и трех разветвленных аминокислот: валин, изолейцин и лейцин, оказался эффективным многомаркерным показателем метаболической уязвимости. Конкретные причины, почему эти шесть маркеров в совокупности являются таким эффективным индикатором, выходят за рамки данного обсуждения. Однако можно сказать, что эти маркеры образуют паттерн, сигнатуру дисфункционального липидного обмена. Удивительно, что индекс MVX превосходит уровень холестерина в предсказании общей смертности. Это не только пятилетняя общая смертность, но и такие факторы, как возраст. Он оказался гораздо более значимым, чем возраст, и был применим для различных групп: молодых и пожилых, мужчин и женщин, разных рас и так далее. Вкратце, метаболическая уязвимость, количественно выраженная с помощью индекса MVX, является мощным предиктором общей смертности.

Почему это так важно? Рассмотрим следующий пример. Если я брошу камешек в спокойное озеро, вы увидите рябь, верно? Конечно. Но что произойдет, если я брошу камешек в бурное море? Вы увидите рябь? Конечно, нет. Она потеряется в бурном море. Это иллюстрирует соотношение сигнал/шум. Если метаболическая уязвимость действительно является отличным предиктором общей смертности, это похоже на бурное море в контексте общей смертности. Если рассматривать ApoB как камешек, брошенный в бурное море, вы не увидите сигнала. Однако это не означает, что ApoB не важен для смертности или не может быть важен в других аспектах.



Теперь перейдем к двум важным моментам. Сначала сосредоточимся на смертности и ApoB. Я хочу обратиться к другой статье, опубликованной Ли и др. в 2022 году, за год до статьи Офтос, которая характеризует индекс MVX. Мы обсудим, почему это важно, через минуту. Я хочу сразу перейти к рисункам 5A и 5D и сопоставить их, так как вы увидите интересный контраст. Сначала сосредоточимся на 5A. Здесь рассматривается не скорректированная модель, в которой исследуется связь между ApoB и 5D.

Я хочу перейти сразу к рисункам 5A и 5D. На оси X более высокие значения ApoB находятся справа, а на оси Y — общая смертность, где более высокие значения означают больше смертей. Мы видим J-образную кривую: при очень низких уровнях ApoB наблюдается более высокая смертность. Это может заставить некоторых думать, что низкий уровень ApoB хуже для общей смертности. Но подождите, что если учесть прокси для метаболической уязвимости? На самом деле они не использовали MBX-оценку, так как она была охарактеризована только через год после публикации этой статьи, но они скорректировали данные с учетом питательных факторов. Когда вы это делаете, J-образная кривая трансформируется в линию, и вы видите новую зависимость: более низкий уровень ApoB продолжает ассоциироваться с более низкой общей смертностью. Это действительно важно, если задуматься. Если представить вмешательство, которое изменяет уровень ApoB, при этом метаболическая уязвимость индивидуума остается постоянной, то линия на вторичном графике, где сделана корректировка, может быть более важной при рассмотрении терапии на индивидуальном уровне. Это действительно открывает новый взгляд на ситуацию.

Еще один важный момент: предикторы фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий различны. Например, оценка метаболической уязвимости хорошо предсказывает фатальные события, но не так эффективна для нефатальных. Нефатальные события все еще имеют значение для качества жизни и продолжительности здоровья. Если у вас был нефатальный инсульт и вы остались с нарушениями, это важно. Вы не умерли, но это все равно имеет значение. Поэтому очень важно иметь возможность отслеживать вашу историю. Вы можете записаться на прием через приложение, как это делается в заметках. Я хочу сказать, что это может быть частью магии предсказания нефатальных событий и противодействия фатальным. Даже если у вас есть маркер, например, ApoB, он может не быть таким сильным предиктором общей смертности. Возможно, есть что-то более значительное, например, метаболическая уязвимость. Это не означает, что ApoB не важно. В таких вещах, как MVX-оценка, оно информирует о метаболизме. Различия в разветвленных аминокислотах, которые включены в MVX-оценку, сами по себе не являются защитными или вредными, но их совокупность, отпечаток, сигнатура говорит нам о метаболизме. Это действительно важно, поскольку метаболическое здоровье так важно для общего здоровья. Я думаю, что нам действительно следует обращать внимание на паттерны.

Вещи, такие как MVX-оценка, а также триада LMHR (гиперответчики по мышечной массе), которая включает высокий уровень LDL, высокий уровень HDL и низкий уровень триглицеридов, наблюдаемая у некоторых людей на низкоуглеводной диете. Мой интерес к этому, как и к MVX-оценке, не в том, что я считаю высокий уровень HDL или низкие триглицериды защитными, а в том, что этот паттерн в совокупности говорит о чем-то уникальном в отношении основной физиологии. Это может быть очень интересным и информативным для оценки рисков и исходов. Нам нужно изучить это более подробно.



Первый пункт: физиологические паттерны и сигнатуры информируют нас о метаболизме, когда мы должны рассматривать вещи в контексте. Второй пункт: вмешательства имеют побочные эффекты. В этом видео было полезно подумать о том, что было бы, если бы я просто щелкнул пальцами и снизил уровень ApoB. Но в реальном мире есть реальные пациенты с сопутствующими заболеваниями и сложными состояниями, и вмешательства необходимы для воздействия на биомаркер. Нельзя просто щелкнуть пальцами и изменить один биомаркер. Нужно что-то сделать: провести диетическое вмешательство или принять медикаменты. В индивидуальных случаях эти вмешательства могут иметь побочные эффекты, вред или неизвестные долгосрочные последствия, поскольку у нас недостаточно долгосрочных данных для их понимания.

Я считаю полезным аргументировать снижение ApoB в отношении общей смертности, но также скромно признать, что мы не знаем многого о вмешательствах, необходимых для снижения ApoB. И стоит учитывать, что в каждом конкретном случае могут быть дополнительные сложности в определении того, что может быть разумным для конкретного пациента в отношении лечения. Это, конечно, должно быть предметом обсуждения между пациентом и врачом, и не стоит получать информацию о здоровье или медицинские советы из социальных сетей, YouTube, Twitter и т. д. Это должно быть очевидно.