Профессор Бен Бикман о мониторинге уровня глюкозы (CGM)

Источник

Сегодня мы рассмотрим непрерывные мониторы глюкозы, или CGM, эти небольшие устройства, которые становятся все более популярными, особенно среди тех, кто хочет получить информацию о состоянии своего метаболического здоровья в реальном времени, так как это зависит от уровня глюкозы.

В сегодняшнем эпизоде я хочу обсудить материал, который показывает, что CGM не предназначены только для людей с диабетом. На самом деле, они никогда такими не должны были быть. Эти инструменты действительно полезны для людей, стремящихся лучше понять свое метаболическое здоровье, а также имеют значительное клиническое применение, помогая людям понять свое состояние в отношении определенных метаболических заболеваний. Мы рассмотрим некоторые доказательства, указывающие на то, что CGM могут обнаруживать ранние признаки преддиабета и диабета, особенно у тех, кто не знает о своем состоянии.

Итак, начнем с определения непрерывных мониторов глюкозы. Это небольшие устройства, которые часто размещаются на задней стороне руки или на животе, и имеют маленький зонд, который вставляется под кожу. Технически они не измеряют уровень глюкозы в крови. Этот зонд не попадает в кровеносный сосуд, а измеряет уровень глюкозы в интерстициальной жидкости.

Кратко объясню: у нас есть кровеносный сосуд, и глюкоза должна выйти из крови в клетки, окружающие капилляр. Это самая мелкая единица кровеносных сосудов. Глюкоза перемещается из плазмы или крови в пространство, окружающее кровеносный сосуд. Именно там находится этот зонд, и именно это измеряется. В отличие от традиционных проколов пальца, которые давали лишь единичный снимок уровня глюкозы, CGM обеспечивают непрерывное измерение. Они позволяют получать постоянные данные о уровне глюкозы круглосуточно.

Изначально CGM были разработаны для людей с диабетом, чтобы помочь им управлять инъекциями инсулина и дозировкой, предотвращая слишком низкие или слишком высокие уровни глюкозы.

Но, конечно, как я надеюсь доказать на основе множества опубликованных работ, непрерывные глюкометры (CGM) все чаще используются людьми без диабета, чтобы понять, как их организм реагирует на различные факторы. Это маленький датчик, который, как вы видите, взаимодействует с большим количеством глюкозы и липидов. Мы все стремимся к этому.

Теперь, конечно, важно быстро научиться измерять уровень глюкозы в крови в ответ на различные стимулы, включая пищу, физическую активность, стресс, сон и другие факторы. Как же они работают? Я уже упоминал о маленьком филаменте или сенсоре, который встраивается в кожу. При первом использовании CGM происходит небольшой укол, после чего устройство передает данные в приложение, обычно установленное на вашем телефоне. Хотя человек без смартфона также может использовать отдельное устройство для считывания данных CGM.

Теперь давайте поговорим о полезности CGM. Они выявили интересную концепцию: у каждого человека уникальная реакция уровня глюкозы на одни и те же продукты. Например, еда, которая вызывает резкий скачок уровня глюкозы у одного человека, может оказать незначительное влияние на другого. Я хочу выделить несколько исследований, особенно одно, которое считаю одним из самых интересных. Это исследование было проведено в университете в Израиле и опубликовано в 2015 году. В нем участвовало 800 человек, которые потребляли идентичные блюда в строго контролируемых лабораторных условиях. Ученые обнаружили, что реакции уровня глюкозы значительно различались у разных людей.

Некоторые люди могли испытывать резкий скачок уровня глюкозы, даже когда ели одни и те же продукты в одно и то же время. Исследователи тщательно контролировали потенциальные переменные, которые могли бы повлиять на результаты. Например, они обнаружили, что некоторые продукты, которые обычно считаются здоровыми или нездоровыми на основе их гликемической нагрузки, могут не оказывать ожидаемого эффекта. То есть, несмотря на прогнозируемое увеличение уровня глюкозы, этого может не произойти. Некоторые люди, например, могли бы реагировать сильнее на цельнозерновой хлеб, в то время как у других реакция была бы более выраженной на фрукты или рис.

Это немного отклонение от темы, но я не могу не упомянуть о важной роли микробиоты или микробиома — бактерий в пищеварительном тракте, так как это было ключевым аспектом данного исследования.

Исследователи обнаружили, что состав кишечного микробиома, то есть тип бактерий, присутствующих у человека, играет значительную роль в определении реакции организма на различные продукты питания. Они выяснили, что определенные микробные профили или различные популяции бактерий связаны с предсказанием более высокой или низкой реакции уровня глюкозы. На основе этих данных команда смогла создать алгоритм, который предсказывает реакцию уровня глюкозы в крови. Этот алгоритм может предсказать реакцию на уровень глюкозы у человека, измеряемую с помощью непрерывного мониторинга глюкозы (CGM), основываясь на его микробиоме.

Анализируя микробиом и другие факторы, такие как индекс массы тела (ИМТ) и различные маркеры крови, включая показатели инсулинорезистентности, исследователи могут определить, как человек отреагирует на определенные продукты. Например, некоторые участники показали низкие уровни глюкозы при употреблении продуктов, традиционно считающихся высокогликемическими, таких как мороженое. В то же время тот же человек мог продемонстрировать очень низкую реакцию на другие продукты, которые также считались высокогликемическими, например, на цельнозерновой хлеб. Это подчеркивает, что стандартная гликемическая нагрузка продуктов не является постоянной.

Если вы человек, который реагирует на продукты с высоким гликемическим индексом, то важно понимать, как это влияет на ваш организм. Исследования показывают, что использование непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) позволяет людям выявлять скрытые всплески глюкозы, даже если они не ожидали их на основе потребляемой пищи. Это подтверждает, что CGM могут быть полезными не только для людей с диабетом, но и для всех, кто хочет понять, как их организм реагирует на определенные продукты.

Одно из исследований, проведенное в Стэнфорде в 2017 году, показало, что использование CGM помогает людям идентифицировать и изменять продукты или привычки, которые вызывают всплески глюкозы. Это подчеркивает ценность CGM как инструмента для понимания индивидуальных метаболических реакций на пищу.

Кроме того, около одной трети американцев имеют преддиабет, и многие из них даже не осознают этого. Оценки показывают, что до 80% из них не знают о своем состоянии. Это подчеркивает необходимость более широкого использования CGM для выявления и мониторинга метаболических реакций на пищу.

Существует много людей, у которых действительно есть диабет 2 типа, но они не знают об этом, потому что не проходили тестирование. В этом случае непрерывные глюкометры (CGM) могут быть очень полезны для раннего выявления этих состояний, так как они показывают глюкозные паттерны, которые иначе остались бы незамеченными.

Одно из исследований, проведенное несколько лет назад в Институте трансляционной медицины Скриппса, охватило 300 человек, использующих CGM. Исследовательская группа обнаружила, что почти 15% участников показали глюкозные паттерны, соответствующие преддиабету или явному диабету 2 типа. Это значительное число людей, у которых был выявлен диабет, хотя они никогда не получали такого диагноза. В конце исследования 15% участников действительно получили диагноз, основываясь исключительно на использовании CGM. Это явное свидетельство того, что CGM имеет огромную ценность как инструмент скрининга для людей, находящихся в группе риска, но не знающих об этом.

Также стоит упомянуть знаменитое Фрамингемское исследование сердца, которое проводилось на протяжении нескольких десятилетий. Несколько лет назад в рамках этого исследования был проведен подисследование с использованием CGM на 2000 участников. Эти участники были классифицированы как здоровые по традиционным метрикам, но снова показали паттерны, указывающие на недиагностированный преддиабет. Это крупное и известное исследование снова подтвердило, что CGM выявляют эти отклонения, позволяя людям вносить изменения или получать клиническое вмешательство, чтобы предотвратить ухудшение состояния.

Традиционно люди полагаются только на ежегодные тесты на уровень глюкозы, измеряющие уровень натощак или A1C. Однако это всего лишь единичный анализ. Более того, возможно, что кто-то может подготовиться к таким ежегодным тестам, если вообще проходит их. Признаем, что большинство людей не посещают ежегодные медицинские осмотры. CGM, позволяя индивиду получить представление о своей динамической реакции на пищу, предоставляет гораздо больше информации, чем просто единичный анализ уровня глюкозы натощак.

Я утверждал, что CGM универсально полезны и их доступность должна быть расширена. Однако есть люди, которых я уважаю, и которые выступают против этого, считая, что CGM не следует использовать вне контекста диабета, и если вы не диабетик, не стоит их трогать. Важно отметить, что это не связано с ограниченным доступом, то есть использование CGM не мешает диабетикам их получать.

Это никогда не было проблемой, и нет доказательств, что это так. Утверждать, что вы используете CGМ, который в противном случае был бы передан диабетику, — это слишком простая критика. Нет никаких ограничений, это не предел. Если кто-то это утверждает, они не имеют на это оснований. Тем не менее, хотя CGМ становятся все более популярными, и это справедливо, я считаю, что стоит рассмотреть некоторые распространенные критики и причины, по которым эти опасения могут возникать.

Первая критика — отсутствие доказательств долгосрочных преимуществ для недиабетиков. Критики утверждают, что CGМ могут показывать колебания уровня глюкозы, но существует ограниченное количество исследований, доказывающих, что эти колебания имеют какое-либо значительное долгосрочное преимущество в мониторинге, если у вас нет диабета. Это может привести к тому, что люди будут чрезмерно беспокоиться о цифрах без четкой связи с их здоровьем. Мой ответ на это: если это не типичный диабетик 2 типа, который не получает инсулинотерапию, почему колебания глюкозы важны для них? Конечно, это важно. Но почему это не важно для человека, у которого не было официального диагноза?

Вторая критика заключается в том, что существует чрезмерное внимание к глюкозе, что может заставить людей ненужным образом сосредотачиваться на уровне глюкозы. Я считаю, что это справедливо, так как это может привести к нездоровой фиксации на том, что они едят, и к желанию избежать любых колебаний уровня глюкозы. Люди все чаще говорят, что в колебаниях глюкозы нет ничего плохого. Я в целом согласен, хотя это не так безобидно, как многие думают. Я приглашаю вас посмотреть на предыдущий урок по метаболизму, где я говорю о гипергликемии. Даже острое повышение уровня глюкозы имеет последствия, такие как гликация. И хотя уровень глюкозы может быстро снижаться, что происходит с инсулином? Как долго он повышался и насколько высоко? Хотя уровень глюкозы может подниматься и опускаться за 90 минут, инсулин, безусловно, остается повышенным на три- пять часов. Если бы это было одно индивидуальное повышение уровня глюкозы каждый день, я бы сказал, что это довольно безобидно. Но так не происходит. Люди часто испытывают резкие колебания уровня глюкозы, что приводит к частым повышениям уровня инсулина. Эта комбинация создает идеальный метаболический шторм.

Еще одна проблема — это стоимость и доступность. Стоимость CGМ может быть высокой, и они не всегда покрываются страховкой для недиабетиков. Однако можно утверждать, что это вопрос свободного рынка и капитализма, которые найдут решение этой проблемы. Существует все больше доступных вариантов, и это будет настоящим вызовом для будущего.

Я думаю, что это будет настоящим вызовом для будущего мира. Доступ к информации будет продолжать расти, в то время как затраты будут снижаться. Есть и другие, более неопределенные опасения, например, психологическое воздействие, когда люди видят, как у них поднимается уровень глюкозы, что может вызывать у них тревогу. Возможно, это и так, но важно, чтобы люди немного беспокоились о том, что они едят, чтобы улучшить свое метаболическое здоровье. Возможно, они были слишком равнодушны к этому.

Что касается основных критических замечаний, я уважаю их, но считаю, что преимущества использования непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) перевешивают эти потенциальные опасения. Теперь, говоря о преимуществах, давайте обсудим некоторые из них. Одно из них — это улучшение чувствительности к инсулину за счет снижения гликемической вариабельности, поскольку CGM помогает пользователям распознавать колебания уровня глюкозы и понимать, как их питание влияет на уровень сахара в крови.

Снижая гликемическую вариабельность, вы также снижаете уровень сахара в крови. Чем больше вы увеличиваете гликемическую вариабельность, тем больше вы можете ослабить свою медицинскую систему. Я очень рад обсудить это. Как я уже упоминал, я покажу вам несколько аспектов CGM и расскажу, как его использовать.

CGM используется для управления уровнем сахара в крови. Важно учитывать влияние инсулина, которое здесь не измеряется. Реальные поведенческие преимущества заключаются в том, что наличие обратной связи о глюкозе в реальном времени может способствовать изменениям в поведении, побуждая людей делать более здоровый выбор пищи, когда они видят, как еда или стресс влияют на уровень глюкозы. Исследование показало, что с обратной связью CGM в реальном времени люди действительно делают более здоровые выборы.

Еще один комментарий: по моим наблюдениям, пользователи CGM становятся своими собственными тренерами. Им не нужно, чтобы кто-то указывал, что есть, или направлял их к определенному виду пищи. Они в конечном итоге делают это самостоятельно. Это, на мой взгляд, чрезвычайно мощно, потому что мотивация исходит изнутри, что гораздо более эффективно, чем когда у вас есть тренер, который постоянно подталкивает вас к изменениям в диете.

Хорошо, что можно сделать, если, услышав все это, вы думаете: «Мне это интересно»? Существуют все больше услуг, таких как Levels, которые позволяют людям получить непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) и интересное программное обеспечение, которое с ним поставляется. Также увеличивается доступность этих устройств без рецепта. Хотя исторически для этого требовался рецепт, скоро это изменится, и вы сможете купить мониторы, которые работают от 10 до 14 дней, а затем и на 30 дней, просто в аптеке.

Когда вы впервые начинаете использовать CGM, данные могут показаться немного подавляющими. Вместо того чтобы углубляться в детали, просто посмотрите на паттерн за шесть часов.

Профессор Бен Бикман: глюкозамин и метаболическое здоровье

Ник Норвиц: сахарный скачок – полемика вокруг непрерывного монитора глюкозы

Источник

Несколько месяцев назад Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило безрецептурную продажу непрерывных глюкометров (НГМ) широкой публике, включая людей без диабета. Это решение вызвало немало споров. Мне довелось давать интервью для статьи BBC по этой теме, и теперь я хотел бы поделиться дополнительными мыслями, которые не были полностью освещены в публикации.

Они касаются аргументов за и против использования НГМ людьми без диабета, а также перспективного будущего биотрекинга, биохакинга и расширения возможностей граждан-учёных. Моя цель — представить сбалансированный и тонкий взгляд на эту дискуссию относительно применения НГМ среди населения, чётко обозначив свою позицию, а затем вдохновить вас на то, что нас ждёт после эпохи НГМ. Далее я рассмотрю главное преимущество и три основных контраргумента относительно использования НГМ широкой публикой, а затем дам свой ответ на каждое из этих возражений.

Главное преимущество, и ключевая причина, по которой я поддерживаю НГМ, заключается в их способности предоставлять мощную биологическую обратную связь, которая, при правильном применении, мотивирует к изменению поведения. Имея собственные данные и постоянно взаимодействуя с ними в повседневной жизни, человек быстро и эффективно использует их в своих интересах. Можно мгновенно получить уникальные данные о работе собственного тела, о том, как факторы окружающей среды, включая, но не ограничиваясь пищей, влияют на метаболизм, анализируя непрерывную кривую уровня глюкозы. Хотя это лишь один элемент метаболизма, он служит важным индикатором общих метаболических процессов в организме.

Полученные таким образом данные можно осмыслить и использовать для изменения поведения, что, на мой взгляд, является невероятно мощным инструментом. По сути, это даёт возможность каждому стать исследователем своего тела и стимулирует уже существующий интерес к метаболическому здоровью. Перейдём к контраргументам и моим ответам на них. Первый контраргумент заключается в том, что, концентрируясь только на одном биомаркере – глюкозе, – человек не получает полной картины метаболизма, что может привести к неадаптивным изменениям в поведении. Отчасти это справедливое замечание, но, на мой взгляд, оно чрезмерно преувеличено.

В качестве крайней меры некоторые медработники утверждают, что люди могут избегать физических упражнений из-за ношения НГМ, опасаясь скачков уровня сахара в крови, что для них пугающе. На мой взгляд, это преувеличенный пример. Или, говоря о более реалистичных опасениях, некоторые беспокоятся, что люди могут отказаться от употребления, например, черники, потому что она содержит сахар, который может вызвать скачок уровня глюкозы по сравнению с маслом или беконом. Они опасаются, что люди предпочтут есть меньше черники и больше масла с беконом. И даже если предположить, что это плохо, такой аргумент кажется мне ограниченным.

Моя позиция такова: это проблемы не самого инструмента, а образования пользователей. Именно на этом мы должны сосредоточиться. Это применимо практически к любому инструменту. Любой инструмент может быть использован не по назначению, и мы, безусловно, должны прилагать усилия для минимизации такого использования, но это не означает, что инструмент в целом вреден, и мы не должны ограничивать к нему доступ, если он может принести пользу другим. По аналогии: мы не ограничиваем доступ к молоткам только потому, что некоторые люди могут промахнуться и ударить себя по пальцу вместо гвоздя.

Это ненадлежащее использование инструмента, и это прискорбно. Однако решение заключается не в ограничении использования молотков, а в обучении правильному и умелому обращению с ними. Что касается НГМ, я считаю, что предоставление информации о снижении рисков – это прекрасно. Это должно стать частью процесса внедрения НГМ для широкой публики. Необходимо просто информировать людей о нормальных здоровых колебаниях уровня глюкозы, связанных с такими явлениями, как кортизоловый ответ на пробуждение, реакции на различные виды физической нагрузки, а также о том, чего ожидать при употреблении фруктов или, скажем, мороженого с ребёнком.

Таким образом, на мой взгляд, речь идёт об обучении правильному использованию инструмента, а не об ограничении к нему доступа. Второй контраргумент заключается в том, что использование НГМ может усугубить расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия или орторексия. Я снова считаю, что это в определённой степени законное опасение, и мы должны открыто обсуждать его. Однако, на мой взгляд, здесь также вопрос в правильном подборе инструмента для соответствующего пользователя. По аналогии: ежедневное взвешивание на напольных весах может быть нездоровым поведением для человека с нервной анорексией.

Тем не менее, мы считаем уместным предоставлять широкой публике доступ к весам, признавая при этом, что некоторые люди могут использовать их не по назначению. Что касается орторексии – нездоровой, навязчивой сосредоточенности на правильном питании, – у меня смешанные чувства. Хотя я допускаю, что некоторые люди действительно могут чрезмерно зацикливаться на выборе здоровой пищи, считаю, что термин «орторексия» сейчас часто злоупотребляется и применяется к тем, кто просто увлечён метаболическим здоровьем и здоровым образом жизни, и кого при этом называют одержимыми или орторексиками.

Поэтому, хотя я и допускаю, что у небольшого процента людей могут обостриться проявления настоящей орторексии при использовании НГМ, я считаю, что более вероятно, мы увидим лишь усиление энтузиазма в отношении заботы о метаболическом здоровье. И я не считаю это плохим. Мой ответ на эту критику относительно расстройств пищевого поведения аналогичен: да, это обоснованное опасение, но потенциал неправильного использования инструмента не требует ограничения доступа к нему. Это лишь означает, что нам нужно найти способы лучше подбирать инструмент к пользователю. Для меня продвижение знаний о метаболическом здоровье в массы — это не просто увлечение, а дело всей жизни.




Я глубоко убеждён, что метаболическое здоровье является основой полноценной жизни. Важно дать каждому человеку необходимые знания и доступ к собственным данным, чтобы он мог управлять своим здоровьем. Третий контраргумент состоит в отсутствии данных, подтверждающих реальную пользу НГМ для людей без диабета. Мой ответ на это довольно прост: отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия. Что это значит? То, что у нас нет высококачественных данных, полученных в ходе долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) на здоровых людях, которые бы подтверждали снижение заболеваемости новым диабетом, уменьшение сердечно-сосудистых событий и т.

д., ещё не означает, что НГМ не могут принести пользу. На самом деле, я считаю, что данные, о которых обычно говорят – такие как РКИ – не всегда актуальны в данном случае. Ведь цель безрецептурного доступа к НГМ состоит в предоставлении дополнительного, добровольного инструмента для тех потенциальных пользователей, кто уже заинтересован и мотивирован заниматься своим метаболическим здоровьем. Это сильно отличается от принудительного или случайного назначения НГМ обычным людям.

Более того, хотя и нет данных, демонстрирующих пользу для недиабетиков (во многом потому, что в их получение не было инвестировано), нет также и данных, свидетельствующих о каком-либо вреде этого инструмента. Если у нас есть инструмент, который может предоставить людям биообратную связь, тысячи свидетельств от недиабетиков, нашедших его ценным, и нет чётких доказательств вреда от такого вмешательства, которое просто предоставляет людям их собственные данные и не является фармацевтическим препаратом, то, на мой взгляд, для оправдания безрецептурного доступа не требуется РКИ. Это просто инструмент. Теперь о будущем, или, по крайней мере, о его намёке.

Дело в том, что НГМ — это лишь предвестник новой эры. Их главное ограничение, как уже упоминалось, в том, что они предоставляют лишь одну метрику — глюкозу — и не дают полной картины метаболизма человека. Но это изменится с наступлением новой эры инноваций в биотрекинге, и произойдёт это очень скоро. Уже существуют компании, которые стремятся предоставить пациентам домашние инструменты и наборы для отслеживания сотен биомаркеров, некоторые из которых можно мониторить непрерывно. В сочетании с общим образованием населения и интерпретацией данных это положит начало новой эре персонализированной медицины, ориентированной на возможности индивида.

Кроме того, существуют группы, такие как лаборатория Снайдера в Стэнфорде, ведущие новаторскую работу в области высокочастотной мультиомики. Это означает интеграцию информации из различных «омик»: генома, микробиома, протеома, метаболома, транскриптома, – собирая данные в различные моменты времени и накапливая их в больших индивидуальных наборах. Затем эти данные используются для разработки персонализированной медицинской информации, ориентированной на физиологию человека, с целью предотвращения заболеваний и оптимизации метаболического здоровья.

Подводя итог по НГМ: это инструмент, который, на мой взгляд, может быть использован продуктивно или не по назначению. Однако я лично выступаю за их безрецептурный доступ, поскольку считаю, что потенциальная польза перевешивает возможный вред. Граждане-учёные не должны быть ограничены в доступе к собственным метаболическим данным из-за опасений недостаточной научной грамотности для их интерпретации. Решение, по моему убеждению, кроется в образовании, а не в покровительственном отношении. Нам следует активно обучаться, потому что мы стоим на пороге совершенно новой эры биотрекинга.