Профессор Сара Заман: кетодиета для людей с сердечной недостаточностью

Источник

Приятно быть здесь. Не уверена, что я единственный кардиолог в комнате, но это не важно. Мой дисклеймер: я не знаю уровень кетонов в крови, но работаю над этим. Я собираюсь поговорить о кетогенной диете и лечении сердечной недостаточности. В кратком плане я расскажу, почему я здесь, почему выбрала эту тему для исследования, немного о сердечной недостаточности, текущем лечении и о самом исследовании. В настоящее время исследование набирает участников, поэтому у меня нет результатов, но мы обсудим, когда их можно ожидать.

Я интервенционный кардиолог в катетеризационной лаборатории больницы Уэстмид. Как интервенционист, я лечу блокировки коронарных артерий, острые коронарные синдромы, ставлю стенты. Для меня это простая часть работы кардиолога. Гораздо сложнее — сидеть в комнате с пациентами, у которых часто наблюдается кардиометаболический синдром. Большинство моих пациентов с коронарной болезнью сердца, и мне нужно говорить с ними об образе жизни, потере веса и других способах улучшения здоровья помимо медикаментов. Это гораздо более сложная задача для кардиолога. У нас часто не хватает времени, чтобы охватить все за короткий промежуток.



Часть моей работы в Уэстмид и в Университете Сиднея связана с Центром прикладных исследований Уэстмид. Мы — исследовательский центр Университета Сиднея и проводим множество клинических испытаний.

Теперь немного о сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность — это неспособность сердца прокачивать достаточное количество крови для удовлетворения метаболических потребностей организма. Обычно это связано с аномалиями в структуре или функции сердца. Мы наблюдаем значительные изменения у людей с сердечной недостаточностью. Бремя этой болезни огромно: по всему миру 64 миллиона человек страдают от сердечной недостаточности. В Австралии это также создает значительную нагрузку на систему здравоохранения — 179 000 госпитализаций по этому поводу каждый год. Для отдельного человека диагноз сердечной недостаточности означает сокращение ожидаемой продолжительности жизни на 60%. Очевидно, что нам нужны эффективные стратегии, помимо медикаментов, для улучшения результатов лечения этих пациентов. Сегодня я сосредоточусь на сердечной недостаточности с уменьшенной фракцией выброса (HFpEF), но существуют и другие типы сердечной недостаточности.

Как кардиологи, мы классифицируем сердечную недостаточность по фракции выброса, которая определяется как фракция выброса левого желудочка. Это количество крови, которое сердце выталкивает. Учитывая, что сердце не работает на 100% эффективно, нормальное сердце выталкивает от 55% до 70% поступающей крови. Когда мы говорим о сниженной фракции выброса, мы имеем в виду фракцию, равную или менее 40% — это называется HFpEF, или промежуточную фракцию, которая составляет от 41% до 49%. Многие из вас, возможно, слышали о HFpEF, или сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, которая более нормальная, но при этом также приводит к сердечной недостаточности. Это связано с диастолической дисфункцией, что часто наблюдается у людей с избыточным весом, особенно у пациентов с ожирением и диабетом.

Современные рекомендации по лечению сердечной недостаточности являются основополагающими для кардиологов. Существуют международные и австралийские рекомендации, которые описывают, как управлять пациентами с сердечной недостаточностью. В основном управление сосредоточено на фармакологических терапиях, таких как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы и минералокортикоидные рецепторы. В последние годы также появились ингибиторы SGLT2. Диуретики назначаются для устранения перегрузки, хотя и имеют меньшую прогностическую пользу. Исторически диетические рекомендации сосредоточены на ограничении соли. Пациенты в больнице или после посещения клиники сердечной недостаточности обычно получают назначения на медикаменты и рекомендации по ограничению соли и потреблению воды — это основные диетические вмешательства.

Как академик и исследователь, я хотела бы более подробно изучить диетические вмешательства при сердечной недостаточности. Существуют некоторые исследования, хотя их немного, которые рассматривают такие диеты, как средиземноморская, DASH и кетогенная. Я хотела бы отметить, что исследования в области диеты и здоровья, особенно в кардиологии, часто противоречивы и сложны. Проблема заключается в том, что почти все наши исследования основаны на предположении, что мы не делаем правильные вещи, и это связано с недостатком знаний. Нельзя просто обсуждать все исследования; необходимо быть экспертом в этой области.

Вы не можете просто предоставить нам все наши публикации. Тысячи, десятки тысяч публикаций о диете и здоровье носят наблюдательный характер. И независимо от того, сколько многовариантных моделей вы создаете, вы не можете учесть все факторы, влияющие на результаты. Проблема в том, что обычно, когда у вас есть исследование, вы пытаетесь учесть известные вам факторы. Но даже если у пациента диабет или гипертония, вы не можете учесть такие социоэкономические факторы или другие аспекты, которые могут не быть указаны в анкете, например, преддиабет, инсулинорезистентность и т. д. Все эти наблюдательные исследования действительно имеют множество искажений.

Еще одна проблема заключается в том, что они часто собирают данные о диете только в один момент времени, как мы показали вчера, обычно с помощью опросника о частоте потребления пищи, а затем следят за этими пациентами в течение 15 лет, пытаясь сопоставить результаты с тем, что они ели 15 лет назад. Это действительно очень сложно. Конечно, мы говорим о диетических паттернах. Здесь мы обсуждаем низкоуглеводную и кетогенную диету, но это не отдельный продукт, который мы можем протестировать. Это диетический паттерн, который обычно включает множество факторов, которые можно изучать в рамках исследования.

Моя страсть — проводить рандомизированные контролируемые испытания и клинические испытания, но их крайне сложно реализовать для диетических вмешательств. Они очень дорогие, и ограничены соблюдением участниками рекомендаций в долгосрочной перспективе, поэтому многие из них не проводятся. Но я действительно стремлюсь делать больше в области диетологии.

Чтобы проиллюстрировать, почему наблюдательные исследования могут быть так ненадежны, рассмотрим ограничение соли в рекомендациях для людей с сердечной недостаточностью. Это основано на множестве наблюдательных исследований, систематических обзоров и мета-анализов, показывающих, что ограничение соли улучшает результаты при сердечной недостаточности. Но недавно было проведено крупное рандомизированное контролируемое испытание, и, как ни странно, не было обнаружено никакой пользы от ограничения соли у людей с сердечной недостаточностью. Поэтому мы не можем полагаться на наблюдательные исследования в области диеты. Нам действительно нужно рассматривать рандомизированные контролируемые испытания.

Что касается кетогенной диеты при сердечной недостаточности, то я заинтересовалась этим, потому что, как вы знаете, я начала рекомендовать низкоуглеводную и кетогенную диету многим своим пациентам. После первых нескольких лет работы кардиологом я заметила, что, следуя обычным рекомендациям, пациенты не теряли в весе и не становились лучше. Но когда я начала рекомендовать больше низкоуглеводных или кетогенных диет, мои диабетики начали терять вес и удерживать его. Поэтому я начала изучать кетогенную диету при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Я считаю, что это действительно захватывающе в контексте сердечной недостаточности, потому что в исследованиях на животных мы видим, что сердце с недостаточностью, похоже, переключается на кетоновые тела в качестве источника энергии. Это наблюдается в моделях продвинутой сердечной недостаточности. Существуют данные о введении экзогенных кетонов у детей, и это представляет собой настоящую проблему для них.

Пока что информации не так много. Есть очень небольшое рандомизированное контролируемое исследование, которое изучало низкоуглеводную диету у определенной группы людей — это люди с ожирением и диабетом. Оно показало, что такая диета улучшает диастолическую функцию, но выборка была очень маленькой — всего шесть пациентов в каждой группе.



Другим интересным моментом является то, что, как кардиолог, я наблюдаю значительный рост использования ингибиторов SGLT2. Эти ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 изначально были разработаны как препараты для лечения диабета. Они блокируют реабсорбцию глюкозы независимо от инсулина и способствуют кетоацидозу. В кардиологии они сейчас на пике популярности, так как проведены крупные рандомизированные контролируемые испытания, которые показали, что эти препараты теперь можно использовать для лечения сердечной недостаточности. Если мы назначаем пациентам ингибиторы SGLT2, это может помочь при сердечной недостаточности. Эти ингибиторы, способствующие кетоацидозу и кетогенезу, показали улучшение результатов и снижение госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у людей с HFpEF. Существует мнение, что это связано с эугликемическим кетоацидозом, но мы пока не понимаем, как именно они улучшают эти результаты.

Это подводит нас к исследованию, которое я сейчас провожу. Это пилотное рандомизированное исследование кетогенной диеты при сердечной недостаточности с уменьшенной фракцией выброса. Мы стремимся оценить безопасность и осуществимость кетогенной диеты. Наши основные цели — выяснить, осуществима ли эта диета и безопасна ли она. Мы также хотим искать сигналы для клинически значимых изменений в наших показателях сердечной недостаточности, таких как фракция выброса левого желудочка на эхокардиограмме, уровень BMP, а также симптомы и признаки сердечной недостаточности.

Это часть моей команды. Я руковожу проектом из Университета Сиднея, где я работаю, а также в больнице Уэстмид. Мне повезло получить два гранта на это исследование. Сначала мы получили грант от Западного Сиднея, а затем я подал заявку и получил грант Фонда сердца. Университет Сиднея является спонсором исследования. В настоящее время мы набираем участников в районе Западного Сиднея, в больнице Уэстмид и в Блэктауне. Это мой менеджер исследования и координатор.

Мы также сотрудничаем в области исследований с Sydney Low Carb Specialists. Нам повезло, что Алекс Диппер и Кейт участвуют в проведении интервенции.

Что касается критериев включения и исключения, пациенты должны быть старше 18 лет и иметь HFpEF, то есть фракция выброса должна быть меньше или равна 40%. Мы стараемся использовать факторы, повышающие риск, чтобы увеличить вероятность получения значимых результатов. Мы считаем, что разница будет более заметной у более тяжелых пациентов с HFpEF, если у них повышенные уровни BMP, недавние госпитализации или текущие симптомы сердечной недостаточности. Все эти факторы могут означать, что они получат больше пользы от кетогенной диеты.

Мы исключаем пациентов с диабетом 1 типа и 2 типа, которым требуется инсулин, так как это может усложнить управление. В целом, мы продолжаем набирать всех, кто принимает стандартные препараты для лечения сердечной недостаточности, а также людей, принимающих SGLT2 ингибиторы. Мы не будем исключать пациентов с низким артериальным давлением (систолическое давление менее 90) или очень низким индексом массы тела, так как нас беспокоит, что кетогенная диета может привести к снижению давления и потере веса.

Мы проводим рандомизированное пилотное исследование. Мы рандомизируем 30 пациентов в HRM, всего 60 пациентов, с намерением, если результаты будут положительными, получить финансирование для более крупного РКИ. Мы будем использовать нормальную калорийную кетогенную диету с очень низким содержанием углеводов, высоким содержанием жиров и умеренным содержанием белка. Все участники также будут получать медицинскую терапию в соответствии с рекомендациями.

Основные результаты, как я уже говорил, это безопасность и осуществимость. Показатели безопасности указаны, а осуществимость будет оцениваться по соблюдению рекомендаций. Вторичные результаты вызывают у нас большой интерес, так как мы будем изучать различные исходы сердечной недостаточности. Если мы увидим положительный сигнал, мы сможем запланировать более крупное исследование с одним из этих исходов в качестве основного. Мы также будем рассматривать результаты, сообщаемые пациентами, такие как качество жизни и симптомы сердечной недостаточности, которые, как мы надеемся, улучшатся на кетогенной диете.

Это общий обзор дизайна исследования, включая критерии включения и исключения, рандомизацию 1:1 к контрольной группе, которая получает стандартное лечение. У всех пациентов на начальном этапе будут проведены все необходимые обследования: эхокардиограмма, анализы натощак. Мы измерим другие факторы, такие как липиды, липопротеин малой плотности и некоторые другие интересные биомаркеры, и проанализируем результаты. Затем мы оценим влияние кетогенной диеты на эти факторы после четырех месяцев интервенции.

Приведу пример пациента: это стандартный пациент, которого я лечу в больнице Уэстмид.

Он интервенционный кардиолог. Это один из моих пациентов, 38-летний мужчина. У него был острый STEMI, то есть тяжелая форма инфаркта миокарда, при этом передняя межжелудочковая артерия (LAD) была полностью заблокирована. Он поступил в катетеризационную лабораторию, где мы установили стент и открыли коронарную артерию. В 38 лет у него уже был высокий уровень холестерина, он курил, но теперь бросил, а также имел преддиабет и ожирение. К сожалению, после инфаркта у него была сильно нарушена фракция выброса левого желудочка, которая, к сожалению, не улучшилась со временем, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую бисопролол, Энтресто, эмпаглифлозин и спиронолактон. У этого пациента фракция выброса составляет 34%, он очень молодой человек, работает, у него есть дети и семья, но он все еще испытывает одышку. Было бы замечательно привлечь такого пациента в исследование. Если мы обнаружим положительный эффект, кетогенная диета предоставит нам еще один терапевтический вариант для улучшения функции сердца.

На данный момент мы отобрали довольно много пациентов. Мы провели скрининг более 140 человек, из которых 25 выразили интерес. Это пациенты, которые, вероятно, никогда не слышали о кетогенной диете, и ни один врач не упоминал об этом. Мы пытаемся убедить их участвовать в рандомизированном контроле или пройти диету в течение четырех месяцев. Из этих пациентов мы зарегистрировали 12, но некоторых пришлось исключить, так как при первоначальной оценке фракция выброса улучшилась, что, конечно, хорошо для пациента. Мы рандомизировали семерых. Процесс продолжается, и я ожидаю, что к моменту завершения набора участников у нас будут результаты примерно к 2026 году.

Есть несколько опасений по поводу кетогенной диеты, которые мы также пытаемся учесть. Цель состоит в том, чтобы не вызвать слишком сильную потерю веса, поскольку научный вопрос заключается в том, действительно ли кетоз полезен для сердца с недостаточностью. Потеря веса может произойти, но мы не хотим, чтобы она была чрезмерной. Это может стать проблемой для многих пациентов с метаболическим синдромом, которые начинают кетогенную диету и теряют значительное количество веса. Мы также будем внимательно следить за гипотонией и нарушениями электролитного баланса. Эти пациенты принимают диуретики, ингибиторы SGLT2, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Это будет тонкий баланс для этих пациентов. Но это действительно важно, потому что я могу гарантировать, что если возникнут проблемы с безопасностью и пациенты прекратят принимать лекарства от сердечной недостаточности, кардиологи не будут рекомендовать эту диету в будущем. Поэтому я считаю, что это очень важно для данного исследования, чтобы учесть все эти опасения.



Я рад, что, учитывая положительные эффекты кетогенной диеты, которая действительно улучшает множество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, я думаю, что это будет одно из первых испытаний, которые мы проведем. Я верю, что другие исследования в нашей организации выглядят аналогично, но это совершенно другие данные, поскольку существует гораздо больше испытаний, которые покажут, может ли это быть полезным для людей с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. Если это покажет пользу и приведет к более крупному испытанию, это действительно может изменить клиническую практику.

Как академик и кардиолог, я считаю, что нам нужно помочь в разработке новых методов проведения рандомизированных контролируемых испытаний, которые будут сосредоточены на диете. Часто это включает в себя использование предварительных испытаний или биомаркеров вместо жестких исходов, чтобы привлечь меньшее количество участников, но при этом продемонстрировать влияние.

У меня также есть интерес к оценке кальция в коронарных артериях с помощью КТ и к КТ-изображениям в целом. Это можно использовать для мониторинга таких показателей, как нагрузка на коронарные бляшки и их прогрессирование, что позволяет сократить количество пациентов в клиническом испытании для демонстрации влияния диеты.