Я хочу поговорить об истине, доверии, доказательствах и, в частности, о концепции «согласованности доказательств». Начну с того, что любое знание является перспективным, то есть частичным, ограниченным и расположенным. Наша перспектива определяет то, что мы видим, и, одновременно, то, чего мы не видим. От того, какую линзу мы используем, зависит наше понимание, и это важно, потому что существует множество противоречивых утверждений об истине, особенно в области питания и медицины. Люди испытывают растерянность и разочарование, когда понимают, что многие общепринятые советы неверны и вредны.
Это приводит к важному вопросу: кому верить? Многие полагают, что существует объективная, неизменная «Истина», подобная божественному указу, которую может открыть наука. Мы часто считаем, что эта «Истина» заслуживает доверия, потому что она подкреплена научными данными. Однако я ставлю эти предположения под сомнение. Откуда мы знаем, что мы знаем? Это область эпистемологии. Два соответствующих термина – «парадигма» и «эпистема», которые я буду использовать как взаимозаменяемые. «Эпистема» относится к знаниям, которые считаются интеллектуально определенными, как, например, основы медицинского знания. Врачи практикуют в рамках определенной медицинской парадигмы, которая влияет на их мышление и значительно отличается от других традиций исцеления, таких как натуропатия или шаманизм.
Сегодня я анализирую медицинскую парадигму и ее претензии на истинность, потому что мы полагаемся на эти знания как на точные и надежные рекомендации, надеясь, что они приведут к наилучшим результатам для здоровья. Часто возникают вопросы: кому я могу доверить свое здоровье и какой науке можно доверять? В частности, в контексте низкоуглеводных диет, можем ли мы доверять этому подходу и подтверждающим его фактам? Это возвращает нас к идее перспективности. Философ Фридрих Ницше утверждал, что существует не одна единственная истина, а множество интерпретаций любой вещи. Каждая интерпретация дает разную информацию, которая может быть полезной, а может и не быть. Поэтому способ видеть – это одновременно и способ не видеть. Я не говорю, что мы не можем ничего знать наверняка, но любое знание по своей сути ограничено и несколько неопределенно. Я считаю, что ценность знания заключается в его полезности. Помогают или мешают они нам в реальном мире?
Главный вопрос для врачей и пациентов: что работает лучше всего? Что дает наилучшие результаты? Люди предпочитают предсказуемость и определенность и не любят неопределенность. Мы хотим знать, что то или иное вмешательство даст надежные результаты. Если бы я могла утверждать какую-то абсолютную истину, то она заключалась бы в том, что биохимия не лжет. Молекулы ведут себя предсказуемо, независимо от наших интерпретаций. Однако биохимия невероятно сложна. Мы можем собрать данные, но затем должны их интерпретировать. Кроме того, обычно мы понимаем лишь малую часть этой огромной картины. Когда речь заходит о питании человека, сложность возрастает.
В этом году в статье, посвященной анализу спецификационных кривых, была подчеркнута проблема противоречивых результатов в эпидемиологии питания, в частности в отношении потребления красного мяса и смертности. Авторы отметили, что разные результаты могут быть обусловлены гибким характером анализа данных. Выбор переменных существенно влияет на результаты исследований. Используя базу данных NHANES с более чем 10 000 участников, исследователи определили основные переменные и 47 дополнительных. В результате получилось 10 квадриллионов возможных комбинаций для анализа. Они выбрали подмножество и провели более 1 400 уникальных анализов, в итоге сократив их до 1 200 правдоподобных результатов. Рассчитанные коэффициенты опасности для красного мяса и смертности варьировались от 0, что означало снижение смертности, до 1,75, что означало ее незначительное увеличение. Примечательно, что большинство статистически значимых результатов свидетельствовали о положительном влиянии потребления красного мяса.
Исследование показало, что при использовании одной базы данных можно получить 1200 различных результатов, что свидетельствует о том, что выбор исследователем переменных может повлиять на результаты, о которых он сообщает. Суть исследования заключалась не в том, чтобы сказать, полезно или вредно красное мясо, а в том, чтобы подчеркнуть, насколько гибким является анализ данных. Исследователи могут выбирать переменные, чтобы получить результаты, отвечающие их потребностям. Читатели должны учитывать множество возможных вариантов анализа в любом исследовании. Эта концепция перспективы применима ко многим видам знаний, особенно в медицинской практике, где существует множество предположений о врачах и пациентах.
Например, мы предполагаем, что врачи знают и заслуживают доверия и имеют доступ к достоверной информации, или «правде». Это ставит под сомнение концепцию доказательной медицины и современные клинические рекомендации. Мой интерес к этой теме вырос из моего внимания к эпистемологии и опыта работы в качестве консультанта врача общей практики в исследовании Defeat Diabetes. Многие врачи общей практики были незнакомы с низкоуглеводными диетами и были обеспокоены потенциальными рисками и обязательствами, связанными с рекомендациями, выходящими за рамки руководства. Сейчас эти рекомендации занимают центральное место в современной медицине, и именно это я ставлю под сомнение.
Являются ли современные медицинские рекомендации достоверными и актуальными? Должны ли врачи следовать им и каковы последствия, если они этого не делают? Как ориентироваться в противоречивых рекомендациях? И самое главное, почему врачи опасаются, что их будут наказывать за несоблюдение рекомендаций? Чтобы разобраться в этой ситуации, нам необходимо изучить историю рекомендаций и парадигму доказательной медицины (Evidence-Based Medicine, EBM). Тридцать лет назад EBM была направлена на то, чтобы заменить традиционную практику, анекдоты и механистические исследования доказательствами, полученными в ходе высококачественных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
Изначально EBM пропагандировала использование наилучших доступных доказательств для принятия клинических решений и демократизацию знаний. Идея заключалась в том, что каждый может оценивать исследования и использовать лучшие доказательства для улучшения состояния здоровья. Однако реальность оказалась иной. Существуют рекомендации, поддерживающие низкоуглеводные диеты при диабете 2-го типа и других метаболических заболеваниях, несмотря на то, что некоторые из них носят осторожный характер и пропагандируют менее эффективные методы. Некоторые рекомендации Американской диабетической ассоциации и Общества специалистов по метаболическому здоровью вызывают больший энтузиазм. Однако эти рекомендации не имеют достаточного влияния среди обычных врачей, что ставит вопрос о том, какие доказательства принимаются на веру.
Нынешняя ситуация сложилась из-за того, что рекомендации продвигаются конфликтующими организациями, использующими устаревшие данные. EBM возникла для того, чтобы отойти от мнений и традиций и стандартизировать медицинские вмешательства, чтобы каждый получал наилучшее лечение. В результате появилась масса руководств. Когда я проходил обучение в 1999 году, акцент делался на критической оценке научных работ и понимании таких показателей, как абсолютное снижение риска, относительное снижение риска и количество необходимых для лечения пациентов.
Однако современное обучение сосредоточено на том, чтобы следовать рекомендациям или столкнуться с последствиями. У EBM есть несколько проблем: количество доказательств подавляет, рекомендации не имеют отношения к реальным пациентам со сложными сопутствующими заболеваниями, они сосредоточены на цифрах, а не на человеке в целом, а ярлык «научно обоснованный» присвоен корыстными интересами. Важно знать, кто финансирует научные исследования. Споры о EBM не новы. Исследование 2014 года поставило под сомнение соответствие британских рекомендаций общей практике, поскольку большинство исследований проводилось на конкретных группах населения, а люди со сложными заболеваниями были представлены недостаточно. Только 38% исследований, использованных в официальных британских рекомендациях, были основаны на пациентах, типичных для врачей общей практики. Вероятно, это касается и Австралии. Большинство рекомендаций устаревает к моменту их публикации.
В руководстве Королевского австралийского колледжа врачей общей практики (RACGP) по лечению диабета 2-го типа, опубликованном в 2020 году, низкоуглеводная диета почти не упоминается, несмотря на то, что в скором времени должно выйти ее обновление. Это руководство предписывает врачам общей практики следовать австралийским диетическим рекомендациям, в которых особое внимание уделяется молочным продуктам с низким содержанием жира, постному мясу и цельным злакам, хотя эти рекомендации не предназначены для людей с хроническими заболеваниями.
Такая зависимость от рекомендаций объясняется тем, что врачи из-за своей загруженности не могут анализировать сложные данные. Следовательно, доказательная медицина (EBM) сконцентрировала экспертные знания среди медицинских статистиков, требуя от врачей доверия и следования установленным рекомендациям. Это не означает отрицание ценности исследований, а скорее подчеркивает необходимость их интерпретации в контексте индивидуальных пациентов и тесных взаимоотношений между врачом и пациентом. EBM должна быть не жестким следованием правилам, а скорее путеводителем, подобным карте.
Подобно тому, как любитель прогулок по бушу должен учитывать и карту, и реальную местность, клиницисты должны использовать свои суждения при применении рекомендаций, признавая, что клиническая практика часто бывает беспорядочной и непредсказуемой. В идеале решения должны быть основаны на наилучших имеющихся доказательствах, клиническом опыте и предпочтениях пациента. Однако зачастую «доказательства» диктуются экспертами в области EBM, при этом приоритет отдается систематическим обзорам и мета-анализам. Эта система часто игнорирует другие ценные формы доказательств, такие как исследования и фундаментальные научные данные.
В медицине и диетологии, где доминирует такой подход, может развиться туннельное зрение, и они не замечают данных, которые не соответствуют их устоявшимся взглядам, например, о пользе низкоуглеводной диеты. Если кто-то утверждает, что доказательств в пользу низкоуглеводной диеты нет, значит, он не видит полной картины. Узкое определение приемлемых доказательств, ограниченное в основном рандомизированными контрольными исследованиями, систематическими обзорами и мета-анализами, является слишком упрощенным. Необходим более широкий взгляд на то, что является доказательной базой, который признает ценность различных других источников данных для понимания и решения сложных проблем хронических заболеваний.
В работе Унвина представлена иерархия доказательств, в которой на первом месте находятся систематические обзоры и мета-анализы, а на втором – опыт пациентов. В этой иерархии по-прежнему отсутствуют фундаментальные науки, такие как исследования in vitro, животные модели и клеточные механизмы. Чтобы решить эту проблему, были добавлены две концепции: «Медицина смысла», подчеркивающая, что цель медицинской практики – исцеление, и «Множественные столпы доказательств», предполагающая, что мы не должны ограничиваться узкой современной медицинской точкой зрения.
Нам нужны разные точки зрения, подобно идее Ницше о «многих глазах», чтобы решать проблемы пациентов. Речь идет не о возвращении к шаманским практикам, а о расширении медицинской точки зрения. Диаграмма была переосмыслена как столпы доказательств, где мета-анализ больше не является приоритетным по отношению к другим формам. Опыт пациентов, отчеты о случаях и серии случаев одинаково важны, и эти столпы поддерживают друг друга, представляя собой согласованность доказательств. Были добавлены фундаментальные науки (биохимия, молекулярная и клеточная биология, исследования на животных), что признает их важность, особенно с учетом того, что фармацевтические компании в значительной степени полагаются на них. Врачи не должны игнорировать фундаментальные науки только потому, что не всегда для каждого заболевания доступны доказательства высшего уровня, такие как мета-анализ рандомизированных контрольных исследований.
При работе с пациентами мы можем использовать другие основы доказательной медицины. Если базовые биохимические данные обоснованы, в сочетании с опытом и предпочтениями пациента, может быть целесообразно выбрать вмешательство, не одобренное рекомендациями, особенно если исследования высокого уровня отсутствуют или потенциально ошибочны для данного заболевания. Например, низкоуглеводные вмешательства поддерживаются множеством доказательств, даже если некоторые эксперты по доказательной медицине их игнорируют. Важно изучать литературу и думать самостоятельно как врач или пациент.
Историческая перспектива имеет свою ценность, потому что более ранние идеи не следует отбрасывать как устаревшие без внимания. Эффективные изменения требуют не только доказательств, но и влияния людей, у которых есть средства для распространения информации. Поэтому в ходе клинических консультаций следует учитывать множество факторов, включая доказательства и происхождение вмешательства, связанные с ним затраты и преимущества, предпочтения и вероятные преимущества пациента, а также осведомленность о «слепых зонах». Каждое медицинское вмешательство – это испытание n=1, потому что жизнь неопределенна, а клинические данные не учитывают человеческую изменчивость. Иногда жизненно важны честность и признание «я не знаю», а также готовность учиться и сохранять непредвзятость. Руководства содержат оговорки, чтобы защитить руководящие органы. Одновременно эти оговорки позволяют врачам выносить клинические суждения.
Австралийские диетические рекомендации содержат оговорку о том, что этот документ является общим руководством и зависит от суждений врача и предпочтений пациента. Поэтому врачи, практикующие низкоуглеводную диету, могут игнорировать эти рекомендации. Проблема многих руководств и экспертов заключается в их убежденности в том, что они обладают абсолютной истиной. Я выступаю за непредвзятость, скептицизм и смирение. Мы должны быть готовы пересмотреть свои убеждения, поскольку даже самые сильные убеждения могут быть опровергнуты. Я считаю, что парадигма низкокалорийного питания начинает рушиться, хотя для ее полного исчезновения может потребоваться больше времени. Точно так же новые доказательства в конечном итоге опровергнут наши нынешние убеждения о низкоуглеводных диетах. Мы должны оставаться открытыми для новых доказательств и истин, потому что все меняется.
