

Я интервенционный врач по боли. Я начал свою карьеру в хирургии в округе Кук в Чикаго, затем перешел в анестезию и интервенционное лечение боли. Я работаю в этой области более 20 лет. Практикую в центре Сент-Луиса, который является лидером по количеству огнестрельных ранений и убийств. Я сталкиваюсь с многими проблемами городской среды и пытаюсь помочь пациентам. За последние 20 лет я пришел к выводам, которые несколько противоречат тому, что мы думали о лечении боли.
Фармацевтическая индустрия вмешалась около 25-28 лет назад и заявила, что боль — это не симптом, а болезнь. Они сказали, что у них есть медикамент, который лечит эту болезнь, — это наркотик. У них есть различные наркотики, и они довольно дорогие.
Но вы, как врач, должны использовать эти наркотики. Их сначала предлагают врачам, занимающимся управлением болевыми синдромами, а затем всем, утверждая, что они совершенно безопасны. Все думали, что это болезнь, как гипотиреоз. Поэтому просто давали пациенту обезболивающее, считая, что это исправит проблему. Но это не так. Боль — это симптом. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) выделяет шесть критериев, и это биопсихосоциальная модель боли. Моя же точка зрения заключается в том, что боль — это конечный путь, сигнализирующий о том, что что-то ужасное произошло, и это нужно исправить. Это ваша система оповещения, и все остальное подводит к этому.
Неважно, есть ли у вас рассеянный склероз, диабет или диабетическая нейропатия, или если у вас отрезали конечность. Боль — это сигнал, который говорит: «Перестань меня трогать, потому что что-то не так». Если следовать первоначальному подходу фармацевтической индустрии, то при наличии болевого симптома предлагается принять наркотик, который заглушит боль. Но как только ваше тело привыкает к этому наркотическому веществу, вам нужно больше, и так продолжается.
Интересно, что у организма есть естественная система эндорфинов, которая сама производит химические соединения, останавливающие боль. Если я даю вам внешние наркотики, ваше тело перестает производить эндорфины. Чем больше наркотиков я вам даю, тем меньше эндорфинов вы производите, и тем больше вы становитесь зависимыми от наркотиков. В конечном итоге вы начинаете заниматься гедонистической заменой, потому что это природа человека и практически всех животных — они начинают самостимулироваться и понимают, что это приносит им удовольствие. Так начинается зависимость.
Моя модель противоречит этому и говорит: давайте восстановим производство эндорфинов. Используйте обезболивающие разумно, в минимальных количествах, чтобы поддерживать выработку эндорфинов, и постарайтесь выяснить коренную причину вашего симптома и устранить ее. Я интервенционист, провожу различные процедуры, но моя цель — минимизировать количество процедур и наркотиков и восстановить здоровье, что обычно достигается через изменение образа жизни.
Какой подход к образу жизни вы бы предложили своим пациентам?
Это комбинация различных факторов.
Но основное — это все аспекты здорового образа жизни. Люди говорят о средиземноморской диете как о здоровой. Я не рассматриваю средиземноморскую диету как диету. Я вижу это как средиземноморский образ жизни. Это идеальное количество света, активности и взаимодействия. И питание, соответствующее нашей биологии. Наша биология такова, что мы — хищники. У нас уровень pH в желудке равен двум. Мы не травоядные, у нас нет жвачки. Конечно, мы можем потреблять растительную пищу, но это не то, для чего мы предназначены. Мы созданы в первую очередь для того, чтобы есть мясо животных. Мы были маленькими существами на этой планете и в Серенгети, которые жили рядом с океаном, разбирали вещи и ели насыщенные жиры. Мы были облигатными гетеротрофами, способными усваивать питательные вещества других существ. Это и сформировало наш мозг. Мы не те существа, которые могут потреблять тонны волокнистого материала и превращать его в пищу. У нас нет такой способности. Поэтому, когда мы едим много растительной пищи, у нас начинается вздутие, и мы чувствуем себя плохо. Нам нужно много насыщенных жиров и белка, но не много волокнистого материала, который мы не можем метаболизировать.
Это не значит, что у растений нет ценности. У них есть ценность, и их стоит использовать. Но также есть много белка, который мы не можем усваивать. Растительная медицина существует давно, но это не основной аспект работы желудка с pH 2.0. Это не то, что мы должны делать.
Как вы подходите к этому с вашими пациентами? Когда к вам приходит человек с сильной болью в спине, и хирурги не могут ему помочь, что вы делаете в первую очередь?
Первое — это снижение вреда и стабилизация. Это ценность мощных медикаментов и техник. Но это не то место, где можно жить. Сначала нужно помочь пациенту избавиться от симптомов, чтобы начать разбираться в ситуации. Основное — выяснить, что вызывает воспаление. В исследованиях, проведенных в нашей клинике в США, 93% населения страдает от тяжелого метаболического воспаления, умеренного до тяжелого, среди людей с болевыми синдромами.
99% людей с болевыми синдромами имеют выраженное метаболическое воспаление, за исключением спортсменов, которые попали в аварию и могут испытывать невропатическую боль из-за ампутации или других проблем, не поддающихся спонтанному восстановлению.
У большинства пациентов наблюдается хроническое воспаление, независимо от того, страдают ли они от ожирения. У них также имеется выраженная инсулинорезистентность. Обычные методы определения инсулинорезистентности часто неэффективны для этой группы. Например, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), который используется для диагностики диабета, оказывается неверным в 75% случаев. Это связано с тем, что он зависит от соотношения инсулина и глюкозы.
При инсулинорезистентности важно наладить более эффективное взаимодействие с мышечной активностью, чтобы улучшить состояние. Существует множество способов управления инсулинорезистентностью, и подход должен быть индивидуальным.
Первый шаг — это понимание инсулинорезистентности и ее значения. Необходимо составить список задач, начиная с получения актуальной истории болезни пациента. Это поможет использовать информацию в интересах пациента.
Социальные детерминанты здоровья — это факторы, влияющие на способность человека функционировать. Каков его финансовый статус? Как выглядит его район? В Сент-Луисе я знаком с этими районами и знаю, где находятся зоны с высокой преступностью. Я спрашиваю пациентов: «Где вы живете?» Они отвечают: «Я живу здесь». Я уточняю: «Вы живете в безопасном районе?» Они говорят: «Да, в безопасном районе». Но я спрашиваю: «Сколько вы слышите выстрелов за неделю?» И они отвечают: «Каждую ночь». Люди становятся десенсибилизированными к тому, что такое безопасный район. Когда вы живете в потенциальной зоне боевых действий, вы забываете, что это не безопасное место.
Понимание этого дает более полное представление о ситуации. Человек может просыпаться несколько раз за ночь, не иметь возможности добраться до продуктового магазина и вынужден ходить в местный магазин, где покупает жареную пищу, приготовленную на растительном масле, которое не меняли уже шесть, девять или двенадцать недель. Это приводит к окислению и, как следствие, к нейровоспалению.
Мы также учитываем баллы ACE, которые отражают детский опыт. Около 40-60% пациентов имеют значительный посттравматический стресс, хотя могут этого не осознавать. Объединив всю эту информацию, мы можем составить план, который соответствует их ситуации. Когда пациенты получают информацию, они начинают видеть более широкую картину. Обычно на сбор анамнеза у нас уходит 35-45 минут, что довольно необычно, так как большинство людей говорят, что их прием у врача занимает 15 минут. У нас много пациентов, и первичный прием занимает 45 минут до часа.
Мы не являемся клиникой с консьерж-сервисом. Мы работаем с Medicaid, Medicare и обычной страховкой. Если мы не установим параметры заранее, пациент не сможет добиться успеха. Мы хотим уделить время образованию и сразу же даем конкретные рекомендации по питанию. Мы проводим все необходимые анализы, чтобы затем предоставить пациенту информацию о дальнейших действиях. После этого мы назначаем радиологическое обследование и начинаем реализацию плана. Это не только изменение образа жизни; мы используем комбинацию медикаментов, изменений в образе жизни, поведенческого коучинга и интервенционных техник, постепенно решая проблемы.
Как долго вы применяете этот подход?
Почти 20 лет.
Я начал свою карьеру в мире медицины с анестезии, затем перешел к педиатрической анестезии, а также работал с пациентами, нуждающимися в трансплантации сердца, печени и легких. Позже я занялся анестезией в педиатрической онкологии и работал с детьми. Так я и пришел к изучению боли, а затем занялся и лечением боли у взрослых. Мой путь был непрямым.
Причина, по которой я оказался здесь, не в том, что у меня произошло какое-то озарение. Я проводил процедуры, но не видел долговременных результатов. Я мог устранить источник боли, но через несколько месяцев проблема возвращалась, и я использовал обезболивающие. Я понял, что мы не решаем основную проблему, а создаем зависимость.
Я начал задумываться о том, почему среди бедных людей так много страдающих от ожирения. Исторически самые толстые люди были самыми богатыми, так как это считалось показателем благосостояния. Но я работал с населением, где люди едва могли двигаться, страдали от морбидного ожирения и инсулинорезистентности. Мне нужно было разобраться в этом, и поэтому я начал изучать ожирение и зависимость, пытаясь понять всю картину.
В итоге я пришел к выводу, что все это связано с метаболическим воспалением. Это основная проблема, с которой мы сталкиваемся. Она составляет две трети расходов на здравоохранение в США и оценивается в 1,3-1,7 триллиона долларов. Если мы решим эту проблему, то сможем справиться и с другими.

Что касается подходов к метаболическому здоровью и изменениям в образе жизни, я постепенно пришел к ним. Это не произошло сразу. Мне потребовалось много времени, чтобы отказаться от того, чему меня учили, так как в медицине не уделяется много внимания питанию и образу жизни. Важно, чтобы советы, которые вы даете людям, не противоречили тому, что они слышат. Все, с чем сталкиваются пациенты и врачи, основано на рекомендациях, которые поощряют потребление углеводов и отговаривают от употребления мяса. Эти рекомендации являются основными в США.
Поэтому нужно переосмыслить свои взгляды и потратить много времени на изучение литературы, чтобы уметь защищать свои утверждения. Если вы не сможете это сделать и кто-то подаст на вас жалобу, у вас могут возникнуть проблемы. Поэтому важно хорошо разбираться в своем деле, и именно поэтому у меня ушло так много времени.
Я это понял, но мне нужно было подготовить документы, которые бы подтвердили мою позицию. Я должен был показать, что могу защитить свои аргументы и указать на недостатки в науке. Мне пришлось собрать досье для себя и затем выступить перед коллегами, объяснив, что мне нужно делать. Я президент Общества интервенционной боли Миссури. Я выступал на национальных встречах ASAP, на ADA и на множестве конференций. Меня всегда удивляет, насколько некоторые рекомендации далеки от реальности пациентов. Эти рекомендации в основном основаны на интересах индустрии. Не скажу, что они не имеют применения, но многие из них так далеки от биологии, что мне это не совсем понятно. Я должен был защитить свою позицию, чтобы сохранить лицензию, потому что, если не быть осторожным, можно её потерять, даже если результаты хорошие, что пугает.
Доктор Дэвид Унвин, семейный врач из Великобритании, подвергался жесткой критике за ограничение углеводов у диабетиков. Он начал публиковать свои собственные клинические случаи и серии случаев, и теперь у него более 150 подтвержденных случаев обратимого диабета. Он сосредоточился на своих данных и клинических отчетах. Я тоже занимаюсь подобным, хотя не являюсь врачом. Я не могу делать медицинские процедуры, но принимаю информацию и обрабатываю её. Важно, чтобы наш врач занимался медицинскими вопросами, и он предоставит мне свои данные, которые я подготовлю.
Люди вдруг начали интересоваться, хотя раньше все кричали на него, обвиняя в том, что он убивает людей, называя шарлатаном и так далее. Но нужно уметь защищать себя, потому что всякий раз, когда ты отклоняешься от нормы, кто-то начнет нападать. Есть такая пословица: если толпа людей бежит к обрыву, то тот, кто бежит в противоположном направлении, кажется сумасшедшим.
Как ваши коллеги в области управления болью воспринимают вашу позицию?
Я не продвигаю много продуктов, но хочу поблагодарить нашего спонсора Carnivore Bar. На самом деле, для здоровья достаточно просто есть мясо. Но когда вы находитесь в походе, в дороге или на работе и хотите питательный перекус, состоящий только из мяса, жира и соли, Carnivore Bar — отличный вариант. Я поддерживаю этот продукт не только потому, что он состоит из чистого мяса, но и потому, что хочу, чтобы рынок мясных продуктов развивался. Чем больше мы поддерживаем продукты только из мяса, тем больше таких продуктов появится в массовом потреблении. Если это вам интересно, используйте мой промокод ANTHONY для получения 10% скидки, которая также распространяется на подписки, давая вам 25% скидки в общей сложности.
Ситуация медленно меняется. Когда я впервые представил свои идеи восемь лет назад, многие врачи не могли понять, почему стоит идти этим путем. Это невыгодно с финансовой точки зрения, и ты выглядишь глупо, тратя много времени на улучшение ситуации. Но пациенты начинают чувствовать себя лучше, и это имеет огромное значение. Мы видим много пациентов — сотни в неделю, 60-100 в день. У нас есть коллеги, которые обучались этому, и мы все движемся в одном направлении. Мы активно используем искусственный интеллект и различные способы увеличения охвата пациентов, проводим много коучинга по образу жизни и психическому здоровью. Мы привлекли психологов и других специалистов, которые важны для нашей работы.
Недавно я снова выступал перед аудиторией в 150 человек в Огайо, и они были в восторге от идеи. Произошли значительные изменения, и я думаю, что это результат постоянного воздействия. Люди начали осознавать, что то, что они делали, не работало. Во время пандемии COVID-19 они поняли, что плохо переносили болезнь именно метаболически нездоровые пациенты. Мы потеряли много людей, и это стало ярким примером происходящего.
Теперь меня лучше воспринимают, и я не чувствую себя изгоем, когда начинаю говорить. Люди понимают, что, как вы описали, нужно делать все возможное с помощью диеты и образа жизни, хотя это требует больше времени. Но это работает, и результаты лучше. Если же этого недостаточно, можно прибегнуть к вмешательствам. Это и есть настоящая медицина. Мы имеем медицинские вмешательства, которые позволяют достигать того, что раньше было недостижимо. Например, при разрыве аппендикса можно удалить поврежденные ткани и зашить, и человек сможет выздороветь.
Метаболические проблемы, проявляющиеся в виде боли и других симптомов, — это вопросы образа жизни. Мы не должны просто скрывать эти проблемы с помощью контроля симптомов, оставляя огонь гореть под поверхностью. Когда мы решаем эти проблемы, это действительно захватывающая медицина. Интересно было бы поработать с страховыми компаниями, чтобы стимулировать такие вмешательства, так как это сэкономило бы им много денег, которые они тратят на дорогие процедуры.
Я думаю, что они, вероятно, согласились бы на это, если это будет жизнеспособно. Я посетил конференцию в Швейцарии, где был генеральный директор одной из швейцарских перестраховочных компаний, которые страхуют страховые компании. Им это было действительно интересно, потому что они увидели возможность сэкономить миллиарды на выплатах по страхованию жизни. Если люди будут жить дольше, чувствовать себя лучше и быть здоровее, то они сэкономят много денег.
Я задаюсь вопросом, как можно изменить систему, чтобы мотивировать врачей тратить больше времени на пациентов. Часто у них есть всего 15 минут на прием, после чего они должны перейти к следующему пациенту. Они могут провести процедуру и заработать много денег, вместо того чтобы просто поговорить с пациентом и получить оплату за одну консультацию. Это не так привлекательно.
На одной из конференций меня очень расстроила история, которую рассказал интервенционный кардиолог. Он был заинтересован в профилактической медицине и предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний. Когда он обсуждал свои интересы с коллегой из Великобритании, тот сказал, что не хочет предотвращать сердечно-сосудистые заболевания, потому что это не приносит ему доход. Он хотел бы, чтобы сердечных приступов было больше, чтобы иметь возможность ставить больше стентов и проводить больше процедур. Я считаю, что такие люди должны нести ответственность за свои действия.
Если изменить стимулы, чтобы врачи не зарабатывали большие деньги на установке стентов, а получали достойное вознаграждение за обучение людей, чтобы они никогда не нуждались в стентах, это могло бы помочь. Это могло бы привести к лучшим результатам для пациентов. Я согласен, что это возвращает нас к истокам медицины. В Соединенных Штатах врачи изначально были либо мясниками, либо парикмахерами. Это и есть основа профессии врачей и хирургов.
Существовала большая группа людей, в основном женщин, которые были колдуньями или ведьмами. Это и есть истоки медицины, но она не была коммерциализирована. Коммерциализация медицины началась, когда люди решили продавать лекарства и им понадобились высокооплачиваемые продавцы. Так возникли медицинские школы — это способ подготовки команды продаж, которая отделена от врачей. Команда продаж зарабатывает деньги, но не осознает, что продает продукт врачей.
Проблема заключается в том, что почти все в медицине движимо крупными агентствами, которые пытаются продать больше лекарств. Например, создание препарата, такого как Оземпик, стоит около 5 долларов за дозу, но его продают за 800-1200 долларов в месяц. Инсулин стоит почти ничего, но его цена достигает тысячи долларов в месяц. Эта разница создает стимул для компаний, но они не могут сделать это самостоятельно, поэтому манипулируют врачами, заставляя их говорить пациентам, что это то, что им нужно.
Если не быть осторожным, мы оказываемся в зависимости от фармацевтической индустрии. Это довольно типично. Почти все новые устройства также связаны с производителями, и прибыль в основном остается у них. В Соединенных Штатах существуют так называемые PBM (поставщики лекарств), которые являются оптовиками и зарабатывают много денег. Больницы получают прибыль, покупая лекарства оптом и продавая их в розницу, сохраняя разницу, при этом получая субсидии на оптовые закупки.
Медицинская система в США в значительной степени зависит от продажи медикаментов. Врачи становятся высокооплачиваемыми продавцами, и хотя это может показаться оскорбительным, это реальность. Чтобы дистанцироваться от этого, необходимо отказаться от финансирования от фармацевтических компаний. Как только вы это сделаете, ваши мысли проясняются, и вы начинаете задаваться вопросом: что лучше для моего пациента, а не что лучше для компании, производящей лекарства.

Потому что лекарства спасают жизни, и они нам нужны. Но если вы немного изменили формулу и дозировку, а затем запатентовали это заново, это не значит, что вы должны взимать за это дополнительные тысячи долларов. Реальность такова, что если вы стремитесь к здоровью, то противостоите нездоровью, которое процветает на несчастьях. Это как существо, живущее на страданиях людей. Мы можем избавиться от этого, если сделаем людей здоровыми. Но это означает, что значительная часть наших расходов на здравоохранение исчезнет, и это радикально изменит структуру власти и наше влияние на правительство.
Да, это сложная задача. Но в конечном итоге, если вы действительно хотите помочь своим согражданам, именно к этому должны стремиться врачи. Мы должны пытаться сделать радикальные изменения, которые говорят: «Этим пациентам это не нужно» или «Могу ли я решить эту проблему без этого?» Не скажу, что нет удивительных возможностей, которые мы можем реализовать с помощью медикаментов и процедур. Мы должны использовать эти возможности, но есть и другие вещи, которые мы можем сделать.
Если бы мы внедрили коучинг по образу жизни и здоровью, это потребовало бы больше ресурсов, но могло бы предотвратить множество осложнений, так как эти устройства и медикаменты также имеют риски осложнений. По меньшей мере 5% людей неправильно диагностированы, и это, вероятно, одна из основных причин смерти в Соединенных Штатах — ятрогенные причины. Мы сами создали проблему, которая привела к смерти пациента, и не сделали это намеренно, но это побочный эффект. Мы должны быть осведомлены об этом.
Да, я бы сказал, что оба моих деда и бабушки были разочарованы медицинской системой и, к сожалению, могли бы попасть под категорию ятрогенной причины смерти. Они были в возрасте около девяноста лет, но это не должно было произойти так, как произошло. Существует много людей с хорошими намерениями, которые находятся в системе, которая направляет все в очень определенном направлении, и пациент не всегда получает то, что ему нужно.
Интересно, насколько дорогим является инсулин. Я смотрел на Гэри Таубса, который написал книгу о происхождении диабета и его лечении. Он говорил о том, как и когда был открыт инсулин и об его использовании, особенно для диабетиков первого типа.
Они думали, что это очень важно для мира, и, насколько я знаю, эти люди получили Нобелевскую премию за это. Они даже не стали сохранять патент и продали его обществу за доллар, чтобы это было доступно всем. Никто не должен на этом зарабатывать. Возможно, им стоило бы сохранить патент и продать его за разумную цену, потому что в итоге другие получили доступ к этому и начали производить и продавать его за непомерные суммы.
Сейчас, спустя сто лет, с 1921 года, они продолжают разрабатывать новые виды инсулина и могут постоянно повышать цены. Также были проблемы с EpiPen, когда они вытеснили конкурентов, и в итоге EpiPen стал единственным на рынке, а цена на него возросла до 400 долларов. Это ужасно, особенно когда речь идет о детях с аллергией на арахис, которым может угрожать жизнь.
Я помню, как мой друг из Ирландии сломал руку во время игры в США. У него была страховка на случай поездки, но операция обошлась ему в 50 тысяч долларов. Он провел в больнице всего один день, и когда он увидел счет, то был в шоке. В частности, ему назначили два Тайленола, за которые он заплатил 600 долларов. Это просто невероятно, что такое возможно.
Если говорить о хирургических вмешательствах, например, о полной замене тазобедренного или коленного сустава в США, то стоимость операции может составлять от 8 до 12 тысяч долларов.
Хирургический сбор за полную замену тазобедренного сустава составляет 1375 долларов, а за полную замену коленного сустава — 1430 долларов. Это сбор за операцию в больнице. Но какая сумма выставляется Medicare? Она колеблется от 65 000 до 95 000 долларов. Большая часть этих денег идет в медицинское учреждение. Около 20 000 долларов из этой суммы — это стоимость имплантата. Хирург получает 1375 долларов или немного больше, и он отвечает за пациента в течение следующих 90 дней. Если у пациента возникнут осложнения в этот период, связанные с операцией, хирург должен будет их лечить. Это обойдется в 20 000 долларов за полную замену коленного сустава и 19 000 долларов за тазобедренный. Единственное, что они смогут себе позволить, — это увеличение затрат, что обойдется в 40 000 долларов. И это еще не окончательная сумма, так как они продолжают заботиться о пациенте в течение следующих 20 дней. Именно поэтому это так важно. Это главная причина, по которой хирург берет на себя такие дорогие операции — ему нужно дождаться подходящей больницы для проведения операции.