

Врачи общей практики сталкиваются со значительными трудностями при назначении низкоуглеводных диет, в первую очередь из-за нехватки времени на 10-15-минутные консультации и широкого спектра медицинских вопросов, которые им приходится решать. Они наблюдают пациентов от младенчества до пожилого возраста, имея дело с различными заболеваниями всех систем организма. Врачи общей практики имеют уникальную возможность влиять на метаболическое здоровье, поскольку они часто первыми обнаруживают метаболическую дисфункцию. Когда один член семьи улучшает свое здоровье с помощью изменения рациона питания, это часто положительно сказывается на всей семье. Основные возможности для диетического вмешательства возникают при новых диагнозах диабета, преддиабета, метаболического синдрома, жировой болезни печени или синдрома поликистозных яичников.
Хотя врачи общей практики обладают обширными медицинскими знаниями, многие из них не были обучены роли инсулинорезистентности в развитии хронических заболеваний. В Австралии 30 000 врачей общей практики, поэтому даже помощь нескольким из них в назначении диетических препаратов может повлиять на жизнь многих пациентов. Врачи общей практики прекрасно умеют «сеять семена» – внедрять идеи, на развитие которых может потребоваться время, и «разбивать» – дробить крупные мероприятия на управляемые части. Они ориентируются на прогресс, а не на совершенство. Например, снижение потребления углеводов с типичных 200 с лишним граммов в день до более умеренного уровня может быть полезным, при этом не обязательно достигать кетогенного уровня менее 50 граммов. Вместо того чтобы строго предписывать целевые значения углеводов, следует сосредоточиться на постепенном переходе от стандартной австралийской диеты к более здоровым моделям питания, будь то средиземноморский или палео-стиль.
Подробный сбор анамнеза питания позволяет получить важную информацию о том, что и когда едят пациенты, об их образе жизни и предпочтениях в еде. Эта информация помогает предложить соответствующие диетические модификации. Парадигма переполнения объясняет инсулинорезистентность просто: сахара поступают в организм через фрукты, сахар и крахмал. Когда возможности организма превышены, сахар в крови повышается или преобразуется в жир в середине тела, в крови и в печени. Эта концепция помогает пациентам понять, почему важно сократить потребление углеводов. Пациентам с повышенным уровнем HbA1c объясните, что сахар липкий и прикрепляется к белкам крови, которые мы можем измерить, чтобы оценить уровень сахара в крови за три месяца. Диабет диагностируется при уровне HbA1c 6,5, в то время как риск преддиабета значительно возрастает с 5,5. Исследования показывают, что преддиабет на 93 % обратим при соблюдении низкоуглеводной диеты.

Когда пациенты утверждают, что не едят сахар, объясните, как крахмал расщепляется до глюкозы. Порекомендуйте ограничить количество фруктов до одного кусочка в день, избегая фруктов с высоким содержанием сахара, таких как бананы и виноград. Основная рекомендация – не есть зерновые, картофель (включая сладкий картофель) и сахар. Практические рекомендации по питанию включают в себя употребление трех яиц на завтрак или возможность пропуска завтрака, включение в рацион порций белка размером с ладонь и уменьшение количества упакованных продуктов. При традиционном питании, включающем рис или хлеб, рекомендуется употреблять углеводы в последнюю очередь, чтобы снизить скачки инсулина и глюкозы. Снизить уровень инсулина можно с помощью двух основных стратегий: употреблять меньше углеводов и есть реже. Исторические модели питания предполагают ежедневный трехразовый прием пищи без перекусов, что контрастирует с современными рекомендациями по частому приему пищи с высоким содержанием углеводов.
Первый шаг голодания – есть только три раза в день, не перекусывая. В нашем высокоуглеводном мире важно научить пациентов читать этикетки на продуктах питания. Они должны обращать внимание на продукты, содержащие менее пяти ингредиентов, и понимать все, что написано в списке ингредиентов. Проверяя этикетки, старайтесь, чтобы на 100 граммов продукта приходилось не более 5 граммов углеводов, избегайте сахара и растительных масел. Основной совет прост: ешьте меньше углеводов, больше белка и реже. Добавьте немного соли, чтобы компенсировать повышенное выделение соли при снижении уровня инсулина. Проведенное в Великобритании в 2022 году исследование показало многообещающие результаты, когда врачи общей практики направляли пациентов на приложения и веб-сайты, посвященные питанию. Из 350 пациентов те, кто завершил программу, потеряли 7,2 килограмма по сравнению с 1,6 килограмма в контрольной группе.
Их уровень HbA1c снизился на 3 % против 2 %, и они сократили прием лекарств. При непосредственной работе с пациентами объясните, почему рекомендуется низкоуглеводный подход, преподавая основы физиологии. Объясните, что фрукты, сахар и крахмал расщепляются до сахара, повышая уровень инсулина и способствуя отложению жира. Есть два способа снизить уровень инсулина: употреблять меньше углеводов и есть реже. Пациентам нужны практические рекомендации о том, что можно есть при отказе от высокоуглеводных продуктов, таких как пшеница, бутерброды и макароны. Учитывайте их предпочтения в еде, давление семьи и культурные особенности. В общей практике наготове должны быть эффективные методы – готовые объяснения, раздаточные материалы и цифровые изображения. Помните, что уровень медицинской грамотности значительно различается, поэтому следите за тем, чтобы информация была понятной и доступной.

Пациентов можно направить на такие ресурсы, как Defeat Diabetes, Diet Doctor или приложение Fresh Well. Подкаст Real Health and Wellness с Люси Бернс и Мэри Барсон, врачами общей практики из Мельбурна, предоставляет удобную информацию, которая подкрепляет клинические рекомендации. Направляя пациентов к диетологам, специально просите их придерживаться диеты с очень низким содержанием углеводов. Однако результаты работы с обычными диетологами были неоднозначными, хотя это может улучшиться благодаря новым курсам диетологов AMS. Это вмешательство требует последующего наблюдения, как и любое другое медицинское лечение. Регулярный контроль за ходом диеты обычно занимает меньше минуты во время консультаций. Если показатели крови отклоняются от нормы, следует отозвать пациента. Поддерживать диету сложно, и часто случаются рецидивы – пациентам часто нужна поддержка, чтобы вернуться на прежний уровень.
Эффективное использование обоих каналов, не перегружая ни один из них, помогает улучшить понимание и приверженность вмешательствам. Низкоуглеводные подходы включены в несколько официальных руководств. Австралийская национальная стратегия борьбы с диабетом на 2021-2030 годы признает низкоуглеводную диету одним из трех способов вызвать ремиссию, наряду с бариатрической хирургией и диетой с очень низким содержанием энергии. Австралийское диабетическое общество одобрило рекомендации по лечению диабета 2 типа с помощью терапевтического ограничения углеводов. Американская диабетическая ассоциация признает, что снижение углеводов обеспечивает наибольшую пользу для гликемического контроля и улучшает результаты лечения пациентов. Медицинская практика руководствуется двумя ключевыми принципами: бенефициаризм (принесение пользы пациентам) и не-малефициаризм (избежание вреда). Эти принципы важны при проведении диетических вмешательств и являются стандартами, по которым оценивается медицинская помощь.
Медицинские работники должны следовать основным этическим принципам. Главный принцип – избегать вреда для пациентов, а низкоуглеводные диеты представляют минимальный риск. Справедливость требует, чтобы лечение было доступно во всем мире – диетические методы лечения более справедливы, чем дорогостоящие операции или лекарства. Автономия пациента имеет решающее значение – пациенты имеют право делать осознанный выбор лечения, понимая как пользу, так и возможные побочные эффекты. Применяя низкоуглеводную медицину, будьте внимательны к редким состояниям («зебрам») среди распространенных («лошадей»). Если пациент не реагирует на низкоуглеводную диету так, как ожидалось, необходимо провести повторную оценку. Не все можно решить только с помощью диеты – пациенты могут по-прежнему сталкиваться с сердечно-сосудистыми рисками, несмотря на улучшение диеты. Фрагментарное медицинское обслуживание создает риски. Пациентам полезно иметь основного врача, который координирует их лечение.
Если пациенты обращаются к нескольким врачам, которые не общаются между собой, важные аспекты лечения могут быть упущены. При обращении к специалистам, особенно к кардиологам, пациенты часто сталкиваются с проблемами, связанными с соблюдением диеты. Они могут описать свой подход в общих чертах: сократить количество обработанных продуктов и сахара, добиться снижения веса и повысить уровень сахара в крови. Пищевая зависимость встречается часто и требует специального лечения. Современная пищевая среда не очень хорошо поддерживает низкоуглеводное питание. Для практикующих врачей существует риск профессионального выгорания, поэтому общение с другими специалистами через общества и регулярные круглые столы может обеспечить ценную поддержку и возможность обучения. Врачи общей практики имеют все возможности для решения проблемы метаболического здоровья, учитывая их широкое распространение и эффективность оказания медицинской помощи. Многим просто необходимо понять, как инсулинорезистентность лежит в основе хронических заболеваний. Такой подход согласуется с медицинскими рекомендациями и этическими принципами.