Моя тема сегодня — холестерин, который, вероятно, является одной из самых спорных тем в мире низкоуглеводного кето. Предупреждаю, что все, что я скажу, не следует воспринимать как личный медицинский совет. Важно, чтобы каждый, прежде чем принимать решение о своем здоровье, имел всю необходимую информацию и обсудил это с врачом.
Холестерин — это жир, и он необходим для нашего существования. Без холестерина мы бы не существовали. Он существует очень давно; холестерин был впервые выделен из ископаемых, таких как Дикинсония, возраст которых составляет 550 миллионов лет. Дикинсония считается одним из первых примеров животных в нашей эволюционной истории.
Холестерин важен с нескольких точек зрения. Во-первых, он необходим для способности одноклеточных организмов превращаться в многоклеточные. Во-вторых, он помогает видам адаптироваться к увеличению концентрации кислорода в окружающей среде. У холестерина множество важных функций.
Во-первых, он жизненно важен для структуры и функции клеточной мембраны. Мембрана состоит из липидного рафта, содержащего как фосфолипиды, так и холестерин. Холестерин составляет 25% общего объема клеток мозга. Некоторые клетки мозга могут производить собственный холестерин, чтобы всегда иметь к нему доступ.
Холестерин также является предшественником для производства витамина D. Он активируется ультрафиолетовым светом от солнца и превращается в витамин D. Кроме того, холестерин является предшественником для ряда важных гормонов. В надпочечниках он производит кортизол, или гормон стресса. В яичниках он приводит к производству эстрогена, прогестерона и тестостерона. В яичках холестерин также способствует производству тестостерона.
Холестерин важен для производства желчных кислот, которые вырабатываются в печени и секретируются в желчный пузырь. Когда мы едим, особенно жирную пищу, желчный пузырь сокращается и выделяет желчь в верхнюю часть тонкого кишечника, что позволяет усваивать жиры и жирорастворимые витамины.
Еще один важный жир, о котором я хочу поговорить, — это триглицериды. Триглицериды — это форма, в которой жир транспортируется и хранится в организме.
Триглицериды состоят из глицеролового каркаса и образуются с тремя присоединёнными жирами или жирными кислотами. Жир не растворяется в воде и не растворяется в крови. Если вы нальете оливковое масло в стакан воды, вы увидите только капли жира. Это не будет функционировать должным образом, если в вашем кровообращении будут плавать капли жира. Поэтому жиры транспортируются по организму с помощью липопротеинов. Липопротеины в основном производятся в печени, но также образуются в других частях тела, например, в верхнем отделе тонкой кишки.
Липопротеины имеют внешнюю оболочку, состоящую из липидов, включая фосфолипиды и холестерин. На внешней оболочке находится белок, который позволяет организму распознавать конкретный липопротеин. Внутри содержатся триглицериды и холестерин. Липопротеины участвуют в транспортировке жиров по организму.
Представьте, что вы заказали что-то онлайн, и к вам приезжает грузовик с доставкой. Позже вы хотите вернуть что-то, и приезжает фургон для возврата. Липопротеин низкой плотности (ЛПНП) — это фургон доставки. Он производится в печени и выделяется в кровь. Он начинается как липопротеин очень низкой плотности (ЛПОНП), который отгружает много жира, становится меньшей и более плотной частицей — липопротеином средней плотности (ЛПСНП). Этот процесс продолжается с отгрузкой холестерина и триглицеридов, и ЛПНП становится всё меньше и плотнее, возвращаясь в печень, где его распознаёт рецептор, и он перерабатывается.
Белок, связанный с холестерином ЛПНП, называется апопротеином B100 (ApoB). Липопротеин высокой плотности (ЛПВП) — это фургон для возврата. Он участвует в сборе ненужных жиров, как холестерина, так и триглицеридов, из организма и возвращает их в печень. ЛПВП выходит из печени как довольно маленькая частица и, собирая холестерин и жиры из частей тела, которые их больше не хотят, становится всё больше. В конечном итоге он возвращается в печень, где его распознаёт рецептор на поверхности печени, и он также перерабатывается. Белок на холестерине ЛПВП называется апопротеином A1.
Липопротеины также необходимы для нашего существования и выполняют множество важных функций. Во-первых, все жирорастворимые витамины (A, D, E и K) транспортируются в липопротеинах.
Липопротеины также необходимы для нашей иммунной системы. Они действуют вместе с белыми кровяными клетками, чтобы бороться с инфекциями, вызванными бактериями и вирусами. Липопротеины участвуют в транспортировке антиоксидантов по всему организму, особенно коэнзима Q10 и бета-каротина. Наконец, липопротеины важны для восстановления клеток.
Теперь поговорим о липопротеинах и риске сердечного приступа или инфаркта миокарда. Это большое исследование, в котором участвовали 380 000 человек, проживающих в Великобритании, и их наблюдали в среднем в течение 12 лет. На вертикальной оси представлено отношение риска (HR) сердечного приступа, а на горизонтальной — уровень холестерина ЛПНП (LDL). Риск сердечного приступа остается довольно стабильным, пока уровень холестерина не достигнет примерно 5. После этого риск увеличивается. Таким образом, высокий уровень холестерина ЛПНП связан с повышенным риском сердечного приступа.
Если рассмотреть уровень холестерина ЛПВП (HDL), ситуация немного иная. Риск сердечного приступа наиболее высок при очень высоком уровне HDL, и это продолжается до тех пор, пока уровень не достигнет примерно 2. После 2 риск остается примерно на одном уровне. Таким образом, уровень HDL ниже 2 связан с повышенным риском сердечного приступа.
Это то, что обычно преподается студентам-медикам и считается большинством врачей и кардиологов в Австралии и во всем мире истинной истиной. Уровень LDL увеличивает риск сердечного приступа, поэтому его называют плохим холестерином. Уровень HDL снижает риск сердечного приступа, и его называют хорошим холестерином. Поэтому мы должны стремиться максимально снизить уровень LDL и максимально повысить уровень HDL. Это настолько укоренилось в сознании современной медицины, что многие последние статьи о LDL утверждают, что он является причиной сердечных приступов или коронарной болезни сердца. Но это не так просто.
Если рассмотреть исследования пациентов, которые перенесли сердечный приступ, то в одном из них участвовали 136 000 пациентов. На вертикальной оси представлен процент пациентов, а на горизонтальной — процент пациентов с различными уровнями холестерина, от самого низкого до самого высокого. Эти данные представлены в американских единицах. Если же посмотреть на целевой уровень холестерина в Австралии, который составляет менее 2,5 для LDL, то можно увидеть, что 50% людей, перенесших сердечный приступ, имеют нормальный уровень LDL. В рекомендациях 2009 года целевой уровень был установлен на уровне менее 3,5 миллимоль на литр. Если рассмотреть целевой уровень 2009 года, то 75% людей, перенесших сердечный приступ, также имеют нормальный уровень LDL. Если LDL действительно вызывает сердечные приступы, как это можно объяснить? Есть люди с очень низким уровнем LDL, которые все равно переносят сердечные приступы.
Давайте рассмотрим липопротеины и риск смертности. Это данные из исследования, в котором участвовали 380 000 человек, наблюдаемых в течение 12 лет. Мы изучаем риск смерти, связанный с различными паттернами LDL. Уровень холестерина LDL и коэффициент риска смерти представлены на графике. Базовый уровень смертности обозначен пунктирной линией. Мы видим, что уровень холестерина ниже 3,5 связан с повышенным риском смерти. Если у вас очень низкий уровень холестерина LDL, риск смерти в два раза выше, чем у человека с уровнем 3,5. Этот риск снижается до 4-5, но при достижении уровня около 7 риск смерти увеличивается.
Что касается HDL, то здесь также наблюдается U-образная зависимость. Низкий уровень HDL связан с повышенным риском сердечного приступа и увеличивает риск смертности. Как только уровень HDL достигает 2, риск смертности возрастает. Таким образом, существует последовательная U-образная зависимость между LDL, HDL и смертностью. Это исследование было повторено множество раз, и наблюдается четкая U-образная зависимость между LDL и смертностью. Следовательно, концепция о том, что нужно снижать уровень LDL как можно ниже, не имеет смысла в контексте риска смерти.
Вернемся к липопротеидам, а именно к LDL. Что происходит, если ваш «доставочный фургон» получает повреждение при фронтальном столкновении? Когда он возвращается в печень, рецептор на печени не распознает его из-за искажений, и он не сможет переработаться в печени. Это происходит с некоторыми LDL, которые повреждаются и не распознаются печенью, оставаясь в циркуляции. Это называется малой плотностью LDL.
Существует три процесса, которые повреждают LDL. Первый — гликация. Любое состояние, повышающее уровень сахара в крови, например, инсулинорезистентность, метаболический синдром или диабет 2 типа, увеличивает уровень сахара. Глюкоза довольно липкая и прилипает к LDL, повреждая его, что мешает печени его распознать. Второй процесс — окисление. Классические примеры окисления — это семенные масла, которые окисляют LDL, и курение, которое также вызывает окисление LDL. Все знают, что курение удваивает риск сердечного приступа. Наконец, воспаление — еще одна мощная причина повреждения LDL. Например, известно, что при ревматоидном артрите риск сердечного приступа удваивается из-за нарушения работы системы.
Системное воспаление повреждает ЛПНП (липопротеиды низкой плотности). Слева на экране мы видим нормальный ЛПНП, который называется крупным и плавучим. Справа у нас маленький плотный ЛПНП. К сожалению, когда ЛПНП оказывается в системе, он подвергается еще большему повреждению. Он застревает в системе, что увеличивает вероятность дальнейшей гликации, окисления и воспаления. Мы считаем, что именно маленький плотный ЛПНП попадает в артерии и вызывает сердечные приступы.
Если рассмотреть риск сердечного приступа и маленький плотный ЛПНП, это исследование охватывает около 11 000 человек. На вертикальной оси представлена кумулятивная заболеваемость сердечными приступами, а на горизонтальной — количество лет наблюдения. Мы имеем 15 лет наблюдения и различные уровни маленького плотного ЛПНП, разделенные на четыре группы. Наименьший уровень маленького плотного ЛПНП обозначен синим, а наивысший — желтым. Чем выше уровень маленького плотного ЛПНП, тем выше вероятность сердечного приступа.
Теперь рассмотрим крупный плавучий ЛПНП. Справа у нас крупный плавучий ЛПНП, который также разделен на четыре линии. Однако все линии одинаковы, поскольку уровень крупного плавучего ЛПНП не влияет на риск сердечного приступа.
Мы можем измерить маленький плотный ЛПНП с помощью теста на субфракции липидов. Этот тест доступен в Австралии, но не входит в систему медицинского страхования и стоит около 130 долларов. Любой врач общей практики может заказать этот тест. Он разделяет все липопротеины по их плотности. Слева у нас очень низкоплотные липопротеины, затем липопротеины средней плотности, а справа — высокоплотные липопротеины. Мы игнорируем их и смотрим на среднюю часть, где находится ЛПНП. Существует семь различных размеров частиц ЛПНП. Слева находятся ЛПНП1 и 2 — крупные плавучие частицы. У этого человека значительное количество таких частиц, но также есть ЛПНП3 и 4, обозначенные красным, что указывает на наличие маленького плотного ЛПНП, что является неблагоприятным.
Одним из способов составить полную картину является расчет среднего размера частиц. Ясно, что нужно иметь много крупных плавучих ЛПНП, поэтому размер частиц должен быть большим. В данном случае у этого человека маленький размер частиц, что считается риском типа B и увеличивает вероятность коронарной болезни сердца.
Теперь я хочу поговорить о других известных факторах риска для ЛПНП.
Это данные из исследования Women's Health Initiative, которое охватывает 48 000 пациентов за 21 год. В исследовании участвуют только постменопаузальные женщины, и рассматривается риск сердечно-сосудистых заболеваний в связи с различными диагнозами.
На первом месте находится диабет 2 типа, который увеличивает риск коронарной болезни сердца в 10,7 раза. Далее идет липопротеин и инсулинорезистентность, связанная с наличием LDL, что увеличивает риск в 6,4 раза. Метаболический синдром или инсулинорезистентность увеличивают риск в 6 раз. Гипертензия, значительная часть которой связана с инсулинорезистентностью, увеличивает риск в 4,6 раза. Ожирение, часто связанное с инсулинорезистентностью, увеличивает риск в 4,3 раза. Триглицериды, также связанные с инсулинорезистентностью, увеличивают риск в 2,1 раза.
Таким образом, шесть основных факторов, связанных с повышенным риском коронарной болезни сердца, все связаны с нарушением метаболизма глюкозы, инсулинорезистентностью или диабетом 2 типа. Внизу списка видно, что LDL-холестерин увеличивает риск в 1,4 раза.
Можно задать вопрос: почему в нашей стране основное внимание при профилактике сердечных приступов сосредоточено на снижении LDL? Вероятно, это связано с тем, что препараты, снижающие LDL, приносят фармацевтической индустрии около триллиона долларов в год.
Что происходит при ограничении углеводов? На низкоуглеводной или кетогенной диете большинство факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний улучшаются. Мы улучшаем контроль диабета, в некоторых случаях обращаем диабет вспять или достигаем ремиссии. Улучшается метаболический синдром, снижается вес, артериальное давление, триглицериды, малые плотные LDL, уменьшается воспаление. Все это снижает факторы риска коронарной болезни сердца.
На низкоуглеводной или кетогенной диете уровень HDL увеличивается, и мы знаем, что низкий уровень HDL также связан с коронарной болезнью сердца. Однако LDL является несколько исключением: он может оставаться на одном уровне, повышаться или понижаться. У определенной группы пациентов, особенно у худых и спортивных людей, уровень LDL может значительно увеличиваться.
Теперь представлю вам Кейт. Ей 64 года, и она обратилась к нам в Low Carb Keto Health, потому что ей только что поставили диагноз диабет. Она не хотела иметь диабет. В ее истории болезни была гипертензия, она принимала два препарата для снижения давления. Ее врач только что назначил ей метформин для лечения диабета. У нее была жировая болезнь печени и высокий уровень триглицеридов.
Мы работали с ней в течение шести месяцев, и она добилась отличных результатов. Ей удалось обратить диабет вспять, мы отменили метформин, и ее артериальное давление снизилось.
Мы отменили ей препараты для снижения артериального давления. Она потеряла 11 килограммов веса и уменьшила объем талии на 10 сантиметров. Уровень HDL повысился, что замечательно, а уровень триглицеридов снизился. Функция печени теперь была нормальной, и у нее больше не было жировой болезни печени. Однако общий уровень холестерина увеличился с 5 до 6.9, а уровень LDL холестерина поднялся с 2.5 до 4.7.
Кейт получила звонок от своего врача, который получил копию этих результатов, и ее пригласили на прием. Врач сказал ей: «Боже мой, что вы делаете? Почему вы на этой странной диете? Вы убиваете себя. Посмотрите на свой холестерин. У вас будет сердечный приступ. Мы должны назначить вам статин, и вам нужно прекратить эту диету». Все, кто работает в этой области, скажут, что это довольно распространенная ситуация.
Мы с Кейт сели и обсудили, какова реальная вероятность того, что у нее произойдет сердечный приступ. Мы провели анализ ее липидных фракций. У Кейт в основном крупные, пушистые LDL, и лишь небольшое количество мелких, плотных LDL. В целом размер частиц был большим, и она находилась в группе низкого риска по коронарной болезни сердца.
Я также поговорила с ней о КТ-коронарной кальциевой оценке. Этот метод существует уже 20 лет, но используется очень плохо. Это пяти минутное обследование, при котором выполняется КТ-сканирование грудной клетки для выявления кальция в сердце или коронарных артериях. Когда коронарные артерии повреждены, в процессе восстановления откладывается кальций, который можно обнаружить на КТ. Существует корреляция между количеством кальция в коронарных артериях и риском сердечного приступа, а также риском смерти.
На изображениях видно сердце в центре грудной клетки, где нет кальция. Справа можно увидеть несколько маленьких белых точек кальция, и его кальциевый балл составляет 48. Ниже видно, что количество кальция в коронарных артериях увеличивается, и его кальциевый балл составляет 203. Внизу видно, что у этого человека много кальция в коронарных артериях, и его кальциевый балл очень высокий — 755. Связь между кальциевым баллом и риском сердечного приступа хорошо подтверждена научными данными, и я думаю, что все кардиологи согласны с тем, что это разумный тест.
Если посмотреть на результаты, то за пять лет наблюдения за коронарными событиями и сердечными приступами мы разделили кальциевый балл на четыре группы. Наименьший балл, обозначенный оранжевой полосой, равен нулю, и видно, что за пять лет риск сердечного приступа практически отсутствует. С увеличением кальциевого балла риск сердечного приступа возрастает.
Для человека с коронарным кальциевым баллом выше 300 риск в течение пяти лет составляет около 10%. Это довольно крупное исследование, охватывающее 25 000 человек, с последующим наблюдением в течение 12 лет и процентной вероятностью того, что человек останется живым к концу этого срока. Минимальный коронарный кальциевый балл составляет от 0 до 10. 99,4% людей с низким коронарным кальциевым баллом выживают в течение 12 лет. Однако с увеличением коронарного кальциевого балла вероятность смерти возрастает. При коронарном кальциевом балле выше 1000 вероятность не дожить до 12 лет составляет около 23%.
Мы провели измерение коронарного кальциевого балла у Кейт, и его уровень составил 13,1. Как же представить эту информацию так, чтобы Кейт могла понять свой реальный риск? Мы использовали калькулятор сердечно-сосудистого риска, например, калькулятор MESA, который доступен онлайн. В него вводятся все данные о Кейт: возраст, коронарный кальциевый балл, наличие диабета, курит ли она, есть ли в семье история сердечно-сосудистых заболеваний, а также параметры, такие как общий холестерин, уровень HDL и систолическое артериальное давление, и информация о принимаемых лекарствах. В результате мы получили 10-летний риск сердечного события, который составил 2,5%. Это означает, что из 100 человек за 10 лет у Кейт есть 2,5% вероятность сердечного события.
Что если мы назначим ей статин? Согласно наиболее убедительным исследованиям статинов для первичной профилактики, назначение статина для предотвращения первого сердечного приступа снижает риск примерно на треть. Если быть щедрым, можно уменьшить риск до 1,5%. Однако проблема статинов заключается в том, что они увеличивают риск диабета, что не так широко известно и не афишируется, но хорошо подтверждено в литературе. В одном крупном исследовании из Кореи, охватывающем миллион человек, 500 000 принимали статин, а 500 000 — нет. Исследовалась кумулятивная заболеваемость диабетом 2 типа. Как видно, у пациентов на статинах риск диабета значительно выше. Минимальный риск, связанный с приемом статинов, составляет примерно 40% увеличения вероятности диабета, то есть 1,4 раза. Для пациентов, принимающих статины в течение длительного времени (более 10 лет), особенно в высоких дозах, этот риск возрастает до 2.
Статины увеличивают инсулинорезистентность и уровень инсулина, что усложняет контроль диабета. Как это относится к Кейт? У нее риск развития диабета составляет 1 из 100, если она начнет принимать статины, и такой же риск предотвращения нефатального инфаркта миокарда. Таким образом, из 100 человек в группе риска Кейт один предотвратит нефатальный сердечный приступ, а один получит диабет 2 типа в результате приема статинов.
Мы предоставили всю эту информацию Кейт, и она решила не принимать статины. Кейт смогла принять решение самостоятельно и вернуться к своему врачу с результатами коронарного кальциевого скрининга.
Я понимаю, что это много информации за короткий промежуток времени. Мы загрузим эту лекцию на нашу страницу в Ф⃰ завтра. Если вы хотите следить за нами в Ф⃰, вы получите ссылку на эту лекцию. Я работаю с Low Carb Keto Health и с диетологом Николь Мур, которая поговорит с вами позже, а также с Джоди Банн, нашим тренером по здоровью и менеджером. Мы будем здесь весь день, и если вы хотите подойти и поговорить с нами, мы будем рады. Спасибо и будьте осторожны.
