Доктор Лорин Лоулор-Смит: терапевтическое снижение потребления углеводов для ремиссии диабета 2 типа

Источник

Я окончила медицинский факультет 40 лет назад, в 1983 году. Идеалистка, я оптимистично верила, что обладаю всеми ресурсами, навыками и знаниями, чтобы помогать пациентам жить счастливее, здоровее и дольше. С первых дней я была предана следованию рекомендациям — они давали мне опору в науке, охватывающей множество состояний, которые я лечила в общей практике. Первые из этих рекомендаций — Австралийские диетические рекомендации, и на экране вы можете увидеть пирамиду питания, основанную на рекомендациях 1982 года. Эти рекомендации советовали диету, основанную на углеводах, включая злаки, фрукты, овощи, хлеб, пасту и рис. В середине пирамиды находятся белки, и нам советуют обеспечивать достаточное количество белка, а на вершине — жиры. Рекомендуется минимизировать потребление жиров, особенно насыщенных, и заменять их на мононенасыщенные или полиненасыщенные жиры, которые содержатся в растительных маслах.

Таким образом, мы следовали Австралийским диетическим рекомендациям в течение 40 лет. Каковы результаты? Как врач общей практики, я наблюдала за развивающейся катастрофой, которой стал австралийский здравоохранительный сектор. Мы столкнулись с волной хронических сложных заболеваний, связанных с плохим метаболическим здоровьем, включая инсулинорезистентность и диабет 2 типа, что переполнило возможности нашей системы. С тех пор, как я стала врачом, заболеваемость ожирением увеличилась в четыре раза, и теперь 32% австралийских взрослых и 8% детей страдают от ожирения. На самом деле, три из четырех австралийских мужчин, три из пяти женщин и один из четырех детей сейчас имеют избыточный вес или ожирение. Заболеваемость диабетом 2 типа удвоилась за это время, и мы стали свидетелями появления этого диагноза у детей, чего я не могла представить, когда только окончила учебу. Мы также наблюдали, как диабет 2 типа стал причиной ожирения.

Что такое диабет 2 типа? Это заболевание, вызванное плохим метаболическим здоровьем и инсулинорезистентностью. Жировая болезнь печени или метаболически ассоциированная жировая болезнь печени не преподавалась, когда я училась в медицинском институте, так как была впервые описана в литературе только в 1980 году. Это заболевание вызывает воспаление, фиброз и цирроз печени, увеличивая риск развития рака печени. В настоящее время оно является третьим по распространенности в стране и затрагивает одного из четырех австралийских взрослых и все большее количество детей.




Как обстояли дела у меня? Это фотография меня десять лет назад, когда я сидела за своим столом в общей практике, и видно, что у меня не все было хорошо. Я страдала от ожирения, преддиабета, жировой болезни печени и апноэ во сне. Я придерживалась низкожировой диеты в течение 40 лет и всю жизнь боролась с лишним весом.

Я периодически сидела на диетах, которые в основном заключались в том, чтобы есть меньше и больше заниматься физической активностью, теряя вес, а затем снова его набирая. Я почти потеряла надежду и решила, что буду страдать от ожирения всю жизнь, разовью диабет 2 типа и ничего с этим не смогу сделать. В это время я наткнулась на низкоуглеводные диеты и мне повезло поехать в Сидней на конференцию по низкоуглеводному питанию. Там я встретила диетолога Николь Моран, которая научила меня, как вести низкоуглеводный, а затем и кетогенный образ жизни, и я добилась больших успехов. Впервые в жизни я потеряла вес и смогла его удержать. Я смогла обратить вспять преддиабет, жировую печень и апноэ во сне. За это время у меня произошло несколько озарений. Первое из них: инсулинорезистентность и диабет 2 типа вызваны углеводной непереносимостью. Употребление углеводов вызывает инсулинорезистентность и повышает уровень инсулина, что приводит к гиперинсулинемии, связанной с началом диабета 2 типа. Если бы у меня была аллергия на арахис, мне бы посоветовали не есть арахис. Если бы у меня была целиакия, мне бы посоветовали избегать глютена. Так почему же мы советуем людям с диабетом 2 типа есть столько углеводов, сколько они хотят? Второе озарение: существуют незаменимые белки и незаменимые жиры, но незаменимых углеводов не существует, потому что человеческий организм способен производить столько глюкозы и углеводов, сколько необходимо. В это время я начала предлагать низкоуглеводное питание как инструмент для некоторых своих пациентов с диабетом 2 типа. Вот история Хелен, которая согласилась поделиться ею. Хелен пришла к нам в феврале этого года с полным набором диагнозов, связанных с инсулинорезистентностью, включая диабет 2 типа, высокое кровяное давление, жировую печень и апноэ во сне. Она принимала ряд медикаментов, включая препараты для лечения высокого давления и диабета, а также лекарства для снижения холестерина. Мы начали с очень низкоуглеводной кетогенной диеты, состоящей менее чем из 20 граммов углеводов в день, с адекватным или оптимальным количеством белков и жиров, регулируемым в зависимости от ее голода и насыщения. В течение трех месяцев мы наблюдали за ней и затем повторили анализы крови, которые сделали в начале.

В начале у Хелен был уровень гемоглобина A1c, связанный с высоким кровяным давлением, и она принимала ряд медикаментов для его лечения. У нее был уровень гемоглобина A1c 10.1, что соответствует крайне плохо контролируемому диабету 2 типа. Через три месяца уровень гемоглобина A1c составил 5.2, что соответствует норме для людей без диабета. В начале у нее была сильно нарушенная функция печени, что соответствовало жировой болезни печени. Через три месяца функция печени нормализовалась. В начале уровень глюкозы в крови натощак составлял 19.2, что крайне высоко. Через три месяца уровень глюкозы натощак снизился до 4.4, что находится в пределах нормы. В начале у нее были результаты анализов, указывающие на нарушение функции почек. Через три месяца функция почек восстановилась. В начале уровень триглицеридов составлял 3.9, что соответствует инсулинорезистентности и диабету 2 типа. Через три месяца этот уровень снизился до 1.4. Каждый раз, когда это происходит, это кажется нереальным. Это похоже на какое-то чудо, на то, что я никогда не видела раньше. За более чем 40 лет лечения пациентов с диабетом 2 типа я наблюдала постоянное прогрессирование болезни с увеличением потребности в медикаментах и, в конечном итоге, в инсулинотерапии. Со временем я видела, как мои пациенты развивают последствия диабета 2 типа, включая болезнь Альцгеймера, инсульт, инфаркт, нарушения зрения, проблемы с почками и последствия воздействия диабета на нервы и сосуды, иногда требующие ампутации. Например, недавно у меня был пациент, которого я лечила 35 лет, у него был диабет 2 типа, но он хорошо контролировал свое состояние. К сожалению, ему пришлось сделать ампутацию выше колена. Способность изменить чью-то диету и полностью изменить его жизнь за три месяца просто невероятна. И как только ты это увидел, уже не сможешь это забыть. 18 месяцев назад я решила, что не хочу больше заниматься общей практикой, и ушла, чтобы посвятить оставшуюся часть своей карьеры помощи людям с помощью низкоуглеводного и кетогенного питания для лечения различных заболеваний, включая диабет 2 типа. Вместе с диетологом Николь Мур и тренером по здоровью Джоди Банд мы образуем партнерство с пациентами, которые приходят к нам, и помогаем им достигать их целей, часто связанных с улучшением метаболического здоровья и обратимостью диабета 2 типа. В более широком контексте самое длительное исследование терапевтического ограничения углеводов в первичной медицинской помощи для лечения диабета 2 типа проводилось доктором Дэвидом Унвином и его командой в клинике Норвуд в Великобритании. За последние 10 лет команда предлагала каждому пациенту с диабетом 2 типа возможность попробовать низкоуглеводную диету.




Он опубликовал свои данные за восемь лет, которые указаны в ссылке внизу слайда. Однако он любезно согласился поделиться со мной данными за десять лет. За десять лет этот подход был предложен 569 пациентам. Из них 47% или 258 человек выбрали низкоуглеводную диету. Половина из них, то есть 130 пациентов, достигли ремиссии диабета 2 типа, а оставшиеся 47% добились улучшения контроля своего диабета. В целом, 23% всех пациентов с диабетом 2 типа в этой практике достигли ремиссии. Это удивительный результат, который позволил сэкономить 130 000 долларов на лекарствах от диабета каждый год для этой общей практики.

Если бы передо мной сидел пациент с терминальной стадией рака, и я консультировал его по вариантам лечения, имея в запасе метод, требующий лишь изменения в диете, который обеспечивал бы 10-летнюю ремиссию в 50% случаев и 47% вероятность улучшения контроля над раком, но я не предложил бы его, потому что считал бы это слишком сложным или сомнительным, как бы этот пациент воспринял меня, узнав об этом? Как бы его семья, общество и мои коллеги восприняли меня?

Следует отметить, что этот подход был предложен доктором Гейл Шател, специалистом в области диабета и Национальной ассоциацией диабета. Мы обязаны предлагать каждому человеку, страдающему диабетом 2 типа, возможность улучшить контроль над своим заболеванием и шанс на ремиссию, предлагая терапевтическое снижение углеводов или низкоуглеводную диету. Спасибо.

Проф. Питер Брукнер: связаны ли низкоуглеводные диеты с сахарным диабетом 2 типа?

Источник

На чем основаны эти пресс‑релизы, выпущенные авторитетными академическими учреждениями?

Основой стал научный труд, автором которого является Робел Кабатемер – аспирант Университета Монаш.




Совместно с ним работали диетолог Кэтрин Итциопулос, ранее трудившаяся в Ла Тробе (где я сейчас учусь), а затем, насколько я понимаю, в RMIT, и ведущей автор – Барбара де Кортен, не просто профессор, а заслуженный профессор как в Монаше, так и в RMIT. Естественно, первой моей реакцией стало углубленное изучение статьи, чтобы разобраться, о чем она на самом деле. Суть заключалась в следующем: исследователи взяли когорту участников давнего исследования 20‑летней давности, все они вели пищевые дневники в начале эксперимента, и рассчитали так называемый показатель низкоуглеводной диеты. Суть показателя проста – чем больше углеводов потреблял человек, тем ниже его балл, а чем больше белков и жиров – тем выше. Идея заключалась в том, что чем выше балл, тем «низкоуглеводнее» был рацион. Всего 30 000 участников были разделены на пять равных групп (квинтилей) на основе этого показателя, после чего сравнивали число случаев развития диабета.

Я не стану вдаваться в все детали, поскольку в статье так много ошибок, что трудно понять, с чего начать. Однако основные моменты таковы. Измерения проводились в два периода: сначала — исходные данные, затем повтор через примерно 7 лет и еще раз через 13 лет. За всё время зарегистрировали почти 2000 новых случаев самообъявленного диабета – 740 случаев за первые 5–7 лет и 1249 – через 13–14 лет. Заболеваемость возрастала с возрастом, что неудивительно, а также была выше среди женщин, социально незащищенных, курильщиков, лиц, воздерживающихся от алкоголя, людей с высоким ИМТ, большим соотношением талии к бедрам, низкой физической активностью, с семейной историей диабета, сопутствующими заболеваниями и у тех, чей показатель низкоуглеводной диеты был максимальным (пятый квинтиль), а также среди жителей Южной Европы.

Если взглянуть на второй абзац статьи, говорится, что все переменные показали значимую связь с возникновением диабета 2 типа в обеих волнах измерений, за исключением энергетического потребления и самого показателя низкоуглеводной диеты. Другими словами, большинство факторов давали положительный эффект, а отрицательным оказался только балл низкоуглеводной диеты во второй волне. В таблице первая колонка соответствует квинтилям – пятый квинтиль (низкоуглеводная группа) и первый квинтиль (высокоуглеводная группа), далее указаны числа диагнозов диабета по окончании первой и второй волн. Каким-то образом удалось получить статистическую значимость для первой волны, хотя по цифрам это вызывает сомнения, а во второй волне значимости не обнаружено. Важно отметить, что на самом деле исследователи не изучали низкоуглеводные диеты.

Они лишь распределяли участников по показателю, который рассчитывался исходя из процентного соотношения макронутриентов. В группе с пятым квинтелем процент энергии, получаемой из углеводов, составлял 37,5%, тогда как большинство специалистов считают низкоуглеводным рацион при показателе менее 26%. Таким образом, на деле сравнивались рационы с высоким содержанием углеводов, очень высоким и чрезвычайно высоким. По моим предположениям, из 30 000 участников ни один не соблюдал низкоуглеводную диету. Во-первых, эксперимент начался в начале 1990-х, когда термин «низкоуглеводная диета» еще не был широко известен, и никто сознательно не придерживался такого режима. Как бы то ни было, в первой волне исследования якобы наблюдалась значимость, но во второй – нет.

Более того, после корректировки данных по соотношению талии к росту и ИМТ статистическая значимость пропала, что указывает на то, что единственным релевантным фактором оказалось ожирение.

Разве не ожирение является ключевым фактором?

При этом, несмотря на отсутствие эффекта низкоуглеводного режима, авторы статьи утверждали, что показатель низкоуглеводной диеты является важным в развитии диабета 2 типа. Следует отдать должное, что в работе речь шла именно о показателе низкоуглеводной диеты, а не об истинном соблюдении низкоуглеводного рациона – однако пресс‑релиз превратил это в утверждение о низкоуглеводных, высокожирных диетах, способствующих развитию диабета.

Что же насчет этой статьи?

Статья основывалась на распределении участников по показателю, рассчитанному на основе процентного содержания углеводов, белков и жиров, что позволило разделить 30 000 человек на пять групп и сравнить уровень заболеваемости диабетом между ними.

Эта ситуация вызвала негодование у многих специалистов. Представьте, пациенты, друзья, коллеги начинают утверждать: «Вы все ошибались, вот статья, которая это доказывает». Печально, что еще когда я учился медицине, — скажем, пару столетий назад, — публикация в медицинском журнале воспринималась как истина, прошедшая строгую процедуру рецензирования несколькими экспертами и тщательно отобранную редакторами. А сегодня, если заплатить, тебе гарантируют публикацию, даже если рецензирование проходит поверхностно. И, по всей видимости, именно с этим столкнулась и данная статья. Некоторые из нас возмущенных опубликовали свои опровержения. Я сам написал замечательный комментарий, который разместили на сайте Defeat Diabetes, а многие коллеги сделали свои публикации.

Например, Нина Тейхольц, о которой вы услышите в субботу, написала превосходную статью под заголовком «Имеется ли пропагандистская кампания против низкоуглеводных диет?», часто цитируя данное исследование. Также Зои Харкам, за которой следят многие, регулярно выпускает еженедельную рассылку, в которой досконально анализирует все новые исследования в области питания и резко критикует низкое качество эпидемиологических данных. Я даже решил поделиться её кратким содержанием, полученным в понедельник, после того как отправил ей материалы исследования, и мы несколько раз обменялись мнениями. В одном австралийском исследовании сделали вывод, что показатель низкоуглеводной диеты (LCD) связан с повышенным риском диабета 2 типа, при этом группа с наименьшим содержанием углеводов имела в среднем 38% углеводов в рационе.




Но на самом деле низкоуглеводная диета не исследовалась, различия в энергетическом потреблении были абсурдными, а после корректировки на ожирение все статистически значимые связи исчезали.

Почему вы не указали данные о потреблении полиненасыщенных жиров, если они могли их оценить?

Её ответ был примерно таким: «Возможно, увеличение потребления трансжиров, которые пользуются популярностью, сыграло роль в наших результатах, однако мы не упоминали данные о потреблении полиненасыщенных жиров, так как ими не располагаем». Что касается насыщенных жиров – хотя разница казалась незначительной, статистически она была значимой, как показывает таблица, и могла иметь клиническое значение в течение 17 лет. Кроме того, потребление переработанной пищи также могло оказывать влияние на результаты.

По сути, выводы работы не направлены на критику низкоуглеводных диет, а подчеркивают, чем заменяются углеводы на уровне популяции – будь то трансжиры, насыщенные жиры или ультрапереработанные продукты, вместо полезных жиров и белков. Ситуация запутана, ведь понятие «полезного жира» остается неясным, и она явно не до конца понимает проблему семенных масел. Как я уже отмечал, группа с самым низким показателем LCD обладала и другими негативными характеристиками: большей социальной незащищенностью, курением и т. д. Все эти факторы сами по себе являются риском для развития диабета 2 типа. При этом, по словам авторов, проводилась корректировка на эти параметры, но после учета соотношения талии к бедрам и ожирения эффект полностью пропадал.

Корректировали ли вы данные или нет?

В работе указано, что во второй и третьей моделях проводилась корректировка по ИМТ и соотношению талии к бедрам, однако интерпретировалась первая модель, поскольку ожирение является частью причинно‑следственной цепочки, о чем свидетельствует анализ посреднических эффектов.

Разве не ожирение и центральное ожирение являются ключевыми факторами, а не показатель низкоуглеводной диеты?

Действительно, после учета ожирения вся связь между показателем LCD и развитием диабета исчезает, что указывает на его опосредованный характер, а не на прямое влияние низкоуглеводной диеты.

Как же вы тогда утверждаете, что показатель LCD связан с повышенным риском диабета 2 типа?

Результаты, приведенные во второй таблице, основаны на простой bivariate связи с использованием статистики хи-квадрат, без учета корректировки. Итоговая модель, скорректированная по большинству факторов, включала случаи диабета из обеих волн, но при этом значимая связь отсутствовала.

Как можно утверждать прямо обратное?

Тем не менее, в пресс‑релизе заголовок сформулирован так, будто результаты исследования говорят об обратном, что противоречит фактическим данным.

Если вся связь исчезает после корректировки на ожирение, можно ли говорить о влиянии низкоуглеводной диеты?

Поскольку после учета ожирения и центрального ожирения связь между показателем LCD и диабетом пропадает, нельзя утверждать, что низкоуглеводный режим оказывает прямое влияние на развитие заболевания.

Не могли бы вы организовать отзыв пресс‑релиза и опубликовать объяснение?

Я потребовал от профессор де Кортен отозвать пресс‑релиз и опубликовать разъяснение по поводу неточностей в заголовке, однако ответа по этому вопросу не последовало.

Как она собиралась это объяснить?

Её ответ был крайне кратким – она проигнорировала часть письма, касающуюся пресс‑релиза, и дальнейших пояснений не последовало.

Помимо моего письма к заслуженной профессору Барбаре де Кортен, группа единомышленников во главе с Полом Мейсоном и Джеймсом Мюкке, а также множество других специалистов подписали совместное письмо проректорам Университета Монаш и RMIT, указывая, что информация в их пресс‑релизе является ложной. И буквально за последний час я получил ответы от медиа‑отделов обоих университетов. Представители RMIT лишь отметили, что они скопировали пресс‑релиз Монаша, поскольку в исследовании участвовал их сотрудник. А вот от Монаша пришёл развернутый ответ: «Благодарим за ваше письмо. Наше обязательство по соблюдению свободы слова и академической свободы закреплено в Законе Университета Монаш, который налагает на нас ответственность за ведение критического исследования и общественных дискуссий.

Пресс‑релизы в Монаше проходят независимую редакторскую проверку, включая одобрение академических авторов. Учитывая высказанные замечания, мы изменим заголовок на: 'Низкоуглеводные диеты для снижения веса связаны с риском диабета.' При этом и содержание, и заголовок были утверждены профессор Барбарой де Кортен». Таким образом, попытки отвлечь ответственность сводятся к минимуму, и остается вопрос, признает ли профессор де Кортен, что пресс‑релиз был некорректным – я обязательно напишу ей повторное письмо с этим предложением. В конечном итоге эта история вызывает глубокое уныние. Влияние опубликованной статьи оказалось огромным, а наши опровержения видит лишь ограниченный круг людей. Мы даже обращались в одну из национальных газет для публикации более заметного опровержения, но интерес к этому вопросу отсутствовал.

Пол и я сегодня смогли опубликовать статью в Canberra Times – издании с 100 000 онлайн‑подписчиками, которое также читают политики, и редактор которого давно поддерживает нашу работу. Редактор предложил нам написать опровержение, и мы, не раздумывая, согласились. Как обычно, я написал элегантный текст, который затем подвергся полной переработке – характерное дело, ведь доктор Мейсон гораздо опытнее меня. В общем, история исследования Монаша крайне раздражает и разочаровывает. Она демонстрирует, до каких глубин опустилась академическая среда – не только в нашей стране, но и за её пределами, особенно в области исследований питания, где качество работ зачастую оставляет желать лучшего. Что же можно с этим сделать? Я собираюсь написать повторное письмо профессор де Кортен и даже предложить встретиться за чашкой кофе – она, наверное, предпочтет добавить в свой кофе три ложки сахара, и это не страшно. Сейчас я зол, расстроен и жду ваших предложений и комментариев.