Этот разговор о том, что мы делаем на Норуд-Авеню, обычной клинике недалеко от Ливерпуля. То, что я собираюсь сказать, основано на статье, старшим автором которой был Рой, но также участвовали Симон Тобин, Джен, Кристин и, конечно, я сам. Эта статья была опубликована в BMJ Nutrition в январе. Чтобы вы знали, насколько далеко мы продвинулись, эта статья стала четвертой по популярности в истории этого журнала. Она была освещена в 17 различных новостных изданиях, включая The Times и The Guardian. Это луч надежды, потому что это очень обычная работа, просто реальная практика. Это не очень академично. Но, как объяснил мне Рой, это интересно, потому что нам нужно задать вопрос: как мы достигаем тех результатов, которые у нас есть? Что находится в «волшебной коробке» на Норуд-Авеню? Я собираюсь поделиться всеми секретами, которыми смогу, чтобы вы могли вернуться в свои практики и воспроизвести это. Это сделает меня очень счастливым.
Итак, давайте продолжим. Это Иэн. Я хотел бы познакомиться с Иэном. У него есть несколько проблем. Он весит 21 стоун (133 кг), а его уровень гликированного гемоглобина составляет 76, что высоко. Это плохо контролируемый диабет. И это важно, потому что каждый год, когда кто-то вроде Иэна имеет плохо контролируемый диабет, он теряет треть своей ожидаемой продолжительности жизни. Каждый год вы теряете 100 дней жизни. Это очень важно и срочно. Мы не можем быть бездействующими по отношению к людям с плохим контролем диабета. Мы должны что-то делать. В Англии есть миллион таких людей, как Иэн. Миллион. Это удивительно, не правда ли? Мы должны что-то предпринять.
Что мы сделали на Норуд-Авеню? Во-первых, это определение, которое теперь является международно согласованной классификацией ремиссии диабета без лекарств. Это определение, которое использует и Рой, и я. Если посмотреть на данные, можно увидеть, что уровень ремиссии для людей, выбирающих низкоуглеводную диету, несколько лет назад составлял 31%, а сейчас мы достигаем 50%. То есть 50% людей на Норуд-Авеню, выбравших низкоуглеводную диету, достигают ремиссии. Это удивительно и интересно.
Как мы добиваемся лучших результатов? Давайте будем любопытными и попробуем разобраться, что мы делаем. Посмотрите на уровень ремиссии для всей практики. Это NHS-практика с 9600 пациентами и тремя медсестрами. Уровень ремиссии для всей практики сейчас составляет 23% от всего регистра диабетиков, которые находятся в ремиссии без лекарств. Благодаря этому мы экономим 68 000 фунтов стерлингов в год на бюджете на диабетические препараты. Это подход, который может финансировать сам себя, потому что мы тратим так много на лекарства. Надеюсь, вам интересно, что мы делаем. Что находится в «волшебной коробке»? Прежде чем мы это обсудим, давайте посмотрим на наши опубликованные результаты за восемь лет.
Мы провели 10 лет исследований, но на момент восьми лет 51% людей, перешедших на низкоуглеводную диету, достигли ремиссии. Меня часто спрашивают, что случилось с остальными? Они мертвы? Что произошло с теми, кто не достиг ремиссии? На самом деле, у них улучшился контроль уровня сахара в крови, что тоже важно. В конце 33 месяцев только у пяти человек наблюдалось ухудшение контроля диабета по сравнению с началом. Это удивительно. В начале результаты были настолько хорошими, что я думал, вы подумаете, что я лгу. Но это правда, и я помогу вам понять, как мы этого добились.
В Norwood Avenue мы достигли 97% улучшения контроля диабета через 33 месяца. Это не через шесть месяцев или год. Это что-то особенное. Это принесло огромную радость в нашу профессиональную жизнь и в практику. Мы становимся медицинскими работниками, чтобы изменить жизнь людей. Я хотел этого, и теперь в каждой клинике я встречаю героев — пациентов, которые сбросили вес и добились отличных результатов. Вы тоже можете.
Почему результаты низкоуглеводной диеты такие хорошие? Есть две области, на которые стоит обратить внимание. Первая — это начальный подход, который действительно работает. Вторая — это поддержание результатов, что более сложно. Я считаю, что поддержание ремиссии диабета без лекарств — это глобальный святой грааль. Существуют различные методы: бариатрическая хирургия, низкоуглеводные и низкокалорийные диеты. Но поддержание результатов — это ключевой момент, который нам нужно изучить.
Я верю, что в общей практике, благодаря непрерывности ухода, мы можем лучше управлять поддержанием результатов, чем в любой другой специальности. Я уже говорил о важности целей пациентов и их мотивации с самого начала. Вы можете сказать, что сегодня я мог бы начать назначать лекарства. Или вы хотите попробовать что-то другое, потому что мы можем обойтись без них. Лекарства имеют побочные эффекты, как мы слышали от Бена. Ни один пациент не отказался от этого предложения за 10 лет. Никто не сказал: «Дайте мне лекарства».
Ясность сообщений — это очень важно. Люди с диабетом так запутаны, потому что мы все говорим разные вещи. Поэтому мы поговорим о ясности сообщений. Обратная связь — это ключ к изменению поведения. Вы должны знать, что работает. Предоставление обратной связи нашим клиентам и пациентам в приемлемой для них форме — это абсолютно необходимо для их обучения. Также важно понимать, что не работает, чтобы они могли изменить свое поведение. Как я уже говорил, учиться на ошибках. Можем ли мы переосмыслить неудачу? Рождество. Почти всегда это катастрофа, не так ли?
Я говорю пациентам: «Пожалуйста, это не сработало. Но что бы вы сделали по-другому в следующем году? Как можно сделать Рождество успешным? Давайте подумаем об этом и спланируем». Это переосмысление неудачи. Это помогает в жизни. Моя практика — это итеративный процесс, что означает, что я учусь и готов меняться, потому что хочу делать лучше. Это касается и нас, как медицинских работников. Это касается наших клиентов и пациентов. Они умные, чувствующие люди, стремящиеся учиться. Я считаю, что непрерывность ухода, общее практическое здравоохранение, первичная помощь — это очень ценно. Мы завидуем всему миру своей непрерывностью ухода. Те пациенты, которых я веду с 1986 года, доверяют мне, и я доверяю им. Это действительно эффективно и замечательно. Первичная помощь заключается в заботе о людях на протяжении времени.
Теперь перейдем к низкоуглеводной диете. Легче ли терять вес на низкоуглеводной диете? Я согласен, что потеря веса важна. В моей практике я заметил, что люди не испытывают голода на низкоуглеводной диете. Они спрашивают: «Должен ли я завтракать?» Это интересно. Давайте будем любопытными.
Ясность сообщений. Гемоглобин A1C — это показатель того, насколько сладкой была ваша кровь за последние три месяца. Я говорю о сахаре с самого начала. Сладкая кровь повреждает стенки артерий. Исследования показывают, что в течение шести часов после высокоуглеводной диеты, при высоком уровне сахара в крови, защитный слой повреждается. Средний уровень сахара в крови важен, но также важно время в пределах нормы.
Работа инсулина. Инсулин выводит сахар из крови, направляя его в клетки. Как мы слышали от Роя, в многих клетках он превращается в жир, а этот жир — триглицериды. Позже мы об этом поговорим.
Вот снова Иэн. 2 сентября. Вот его базовый уровень гемоглобина A1C. Он достиг ремиссии без лекарств — гемоглобин A1C 36, на самом деле 35. Я видел его на прошлой неделе, и показатели улучшились. Но это не единственное, что с ним произошло. Его уровень триглицеридов был 5.3 — это ужасно. Но посмотрите, его уровень триглицеридов значительно улучшился. Уровень триглицеридов снизился, а уровень HDL повысился. Он показал 400% улучшение в этом важном маркере сердечно-сосудистых заболеваний. Это действительно важный маркер. Его артериальное давление также улучшилось.
Рой и я изучали сердечно-сосудистые риски. Мы сделали это, потому что, если вы на низкоуглеводной диете, вы, возможно, едите больше жиров. Все маркеры сердечно-сосудистого риска, которые мы изучали, значительно улучшились. У нас есть данные по весу, гемоглобину A1C, триглицеридам, артериальному давлению, холестерину и соотношению холестерина к HDL. В целом, показатели людей улучшились. Теперь мы подходим к настоящей магии.
Это человек, который достиг ремиссии. Я постоянно взвешиваю своих пациентов. Я не измеряю давление, я только взвешиваю. Потому что, если есть увеличение веса, это может привести к рецидиву. Возможно, они начали есть иначе. Я спрашиваю, почему и что они едят. Я отслеживаю эти изменения, потому что, если не обращать на них внимания, они вернутся к прежнему состоянию.
Вот еще один пациент. У него уровень гемоглобина A1C 62. Они сократили углеводы и достигли ремиссии. Но теперь их уровень гемоглобина A1C 106. Что происходит? Некоторое время не было контроля. Диета провалилась? Нет, они больше не придерживаются диеты. Сейчас не время начинать лечение препаратами, нужно поговорить о сахаре. Что вы едите? Что вы пьете? Важно понимать, что они едят. Это может быть печенье и завтраки с хлопьями. Мы возвращаемся к прежнему состоянию. Поддержание важно.
Еще один момент. Два разных приема пищи. Один — 250 калорий фруктов и клетчатки, другой — 500 калорий куриного карри с маслом. Давайте посмотрим, что происходит с уровнем сахара в крови. О, нет. Уровень сахара от фруктов и клетчатки удвоился, достигнув 11.2. Это плохая новость. У того же пациента, который съел 500 калорий куриного карри, ничего не произошло. Это очень интересно. FreeStyle Libre дает отличную обратную связь, и я пришел к выводу, что калория — это не просто калория. Это зависит от многих факторов.
У этого же пациента наблюдается реактивная гипогликемия, что вызывает сильное чувство голода. Что если крахмалистые продукты и инсулин вызывают увеличение веса из-за повышенного голода или снижения метаболической активности? Исследование показало, что голод может быть больше на низкожировой, высокоуглеводной диете. Что насчет метаболической активности? В другом исследовании, в шести более длительных испытаниях, общая энергетическая затрата увеличивалась на низкоуглеводной диете. Это возможно, но я не эксперт. Возможно, все эти пациенты говорят, что не голодны, потому что их голод уменьшился, но также может изменяться и метаболическая активность.
Последний момент — окно возможностей. На Норвуд-авеню мы обращаем преддиабет в 93% случаев. Преддиабет мы решаем очень быстро. В первый год диабета, согласно нашим данным, 73% пациентов достигли ремиссии. Если ждать, этот процент снижается до 51%. Таким образом, главное сообщение заключается в том, что дело не в хронологическом возрасте, а в метаболическом возрасте.
И нам нужно плыть против течения, потому что предотвратить это проще на раннем этапе. О, вот и Иэн снова. Посмотрите, разве он не удивителен? Удивительно. Он 129-й пациент, который достиг ремиссии без лекарств на Норвуд-авеню. Я так горжусь этим. Я посмотрел наши пятилетние данные. У нас есть 19 пациентов, у которых ремиссия продолжается дольше. Мы работаем над этим.
