Доброе утро всем, и спасибо, Род, за возможность выступить перед такой сознательной и заботящейся о здоровье аудиторией. Это привилегия и честь. Я нефролог, работающий в региональном Квинсленде, и лечу пациентов с различными стадиями хронической болезни почек — от тяжелой до легкой и умеренной. У меня нет финансовых обязательств, связанных с этой презентацией, но я сам столкнулся с метаболическим синдромом. Я начал свой путь с низкоуглеводной диеты около трех с половиной лет назад.
Первым пациентом, которого я лечил с помощью низкоуглеводной диеты, был я сам. Я перешел от преддиабета к диабету с уровнем A1c от 6 до 7 в течение примерно 10 лет. Согласно текущим рекомендациям, уровень A1c около 6% считается нормальным для преддиабета, и это не вызывает проблем. Однако на момент диагностики мой уровень A1c составлял 6.7, мне было 40 лет. Он поднялся до 7, но я смог снизить его до 6% с помощью дополнительных медикаментов. У меня была гипертензия, для которой требовалось в среднем 2-3 препарата для контроля давления.
Когда я начал свой путь с низкоуглеводной диетой, я узнал термин TOFI — «тонкий снаружи и толстый внутри». Я провел анализ состава тела и был шокирован тем, как выглядит центральное ожирение на сканировании. У меня есть универсальная положительная история: все в моей семье страдают от диабета — от родителей до братьев и сестер, кузенов, тетей и дядей. Стать диабетиком и иметь высокое давление — это своего рода естественная прогрессия с возрастом, и я воспринимал это как должное.
Однако я наткнулся на статью группы доктора Людвига, опубликованную в начале 2020 года, в которой говорилось, что при высоком содержании жиров, умеренном количестве белков и низком содержании углеводов можно изменить базальный метаболизм и вызвать потерю веса. Я всегда занимался регулярными физическими упражнениями, следил за сном и питанием, но единственное, что я не менял в течение последних 40-50 лет, — это диета. Я был убежден в выводах этой статьи и попытался снизить потребление углеводов, вводя данные в приложение MyFitnessPal и отслеживая макроэлементы в конце дня. Я также использовал непрерывный мониторинг глюкозы (CGM).
Когда я ел овсянку, приготовленную из пшеницы, уровень сахара поднимался до 14. С тех пор я полностью отказался от овсянки и даже перестал завтракать, практикуя голодание до обеда. Это дало отличные результаты: сейчас мой уровень A1c составляет 5.5-5.6 при минимальном количестве диабетических медикаментов.
Теперь я представлю случай, который был очень сложным. Я уже полгода придерживался низкоуглеводного образа жизни и видел его преимущества. Это была молодая женщина, которая переехала из Южной Индии в Австралию в 2015 году вместе с мужем. Когда она обратилась к нам в 2019 году, ей было около 28 лет.
В настоящее время ей 33 года. Первая беременность произошла в 2014 году и была осложнена гипертензией, что, к сожалению, привело к мертворождению. Гипертензия повторилась во время последующих беременностей в 2016 и 2018 годах. Во время второй и третьей беременности у нее была обнаружена альбуминурия, хотя ранее ее не было. У нее никогда не было эклампсии или преэклампсии. Она переехала из Дарвина в Тувумбу в начале 2019 года и, к сожалению, не наблюдалась у врача. В конце года она обратилась в экстренную помощь с очень высоким артериальным давлением 220 и креатинином близким к 1000. Таким образом, за год она перешла от нормальной функции почек к терминальной стадии почечной недостаточности. На тот момент ее индекс массы тела составлял 44 при весе 120 килограммов. Мой коллега провел биопсию почки, которая показала двойную патологию. У нее была гломерулонефрит — воспаление клубочков, что является довольно распространенной формой гломерулонефрита. Однако у нее также были изменения, связанные с очень высоким давлением в почках. На верхнем изображении показан клубочек, который полностью склерозирован. Внизу изображен небольшой кровеносный сосуд в почке с темно-розовым материалом, который является отложением фибрина — признаком высокого артериального давления. Эта патология называется тромботической микроангиопатией. На рисунке показаны сгоревшие клубочки темно-синего цвета, и было много участков с избыточным рубцеванием. Эти почки были в очень плохом состоянии, и ей, вероятно, потребовалась бы диализ. Она страдала от тяжелой гипертензии и принимала пять-шесть различных препаратов для снижения давления, но ее показатели оставались в пределах 180-200. Во время подготовки к диализу я получал звонки каждый день, и она неоднократно обращалась в экстренную помощь. В одной из поездок она попала в реанимацию с гипертензивной энцефалопатией и имела судороги из-за очень высокого давления. Ее случай был передан мне от коллеги, который изначально занимался ее лечением. Я изучил определенные параметры: уровень триглицеридов был высоким, уровень инсулина натощак также был высоким, хотя ее не считали диабетиком. У большинства наших пациентов с ХПН наблюдается анемия, и уровень гемоглобина снижается. Тест A1C не является надежным для наших пациентов, так как может быть ложноположительным. Мы рассчитали индекс HOMA-IR, который оказался крайне высоким, что подтверждает наличие инсулинорезистентности и метаболического синдрома, хотя формально она не была признана диабетиком. Она выбрала метод диализа под названием перитонеальный диализ, который можно проводить дома. У нее двое маленьких детей, за которыми нужно ухаживать. Мы используем перитонеум в качестве диализной мембраны, и пакеты, которые мы используем для удаления токсинов из живота, содержат много сахара.
Каждый пакет для ручного перитонеального диализа содержит не менее двух-трех килограммов сахара. Этот раствор удерживается в организме в течение четырех часов, после чего заменяется на другой пакет. Таким образом, пациентка получает значительное количество глюкозы в перитонеум, что усугубляет метаболический синдром. Известно, что при перитонеальном диализе метаболический синдром либо ухудшается, либо развивается заново, что приводит к увеличению веса, повышению уровня триглицеридов, а также изменению артериального давления и объема жидкости.
У пациентки уже есть метаболический синдром, трудности с контролем артериального давления и высокий вес, и она начинает проходить перитонеальный диализ. В первые месяцы я не знал, что с ней делать. Согласно одному исследованию, до 70-75% пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) имеют какие-либо проявления метаболического синдрома. При развитии хронической болезни почек увеличивается инсулинорезистентность из-за пострецепторного дефекта. Инсулинорезистентность и метаболический синдром взаимно усугубляют друг друга, что приводит к серьезным последствиям.
Гипергликемия и инсулинорезистентность очень распространены среди наших пациентов. Типичная дислипидемия при ХБП характеризуется высоким уровнем триглицеридов и низким уровнем HDL. Ранее я игнорировал уровень триглицеридов, считая, что ничего с этим не поделаешь. Я просто не обращал на них внимания. Низкий уровень HDL также не вызывал у меня желания что-то менять — просто назначал статины и забывал об этом. Кардиологи акцентируют внимание на низком уровне LDL, но у наших пациентов очень высокое артериальное давление. В среднем, мои пациенты принимают от трех до пяти препаратов, чтобы контролировать давление. Большинство пациентов с ХБП умирают от сердечно-сосудистых заболеваний до начала диализа, что делает их крайне уязвимыми.
На одном из изображений из уважаемого журнала «American Journal of Kidney Disease» показано, как ожирение влияет на здоровье. На картинке изображены сосудистые повреждения и повреждения почек. В диаграмме указано, что избыточное потребление калорий, а не углеводов, приводит к ожирению и метаболическому синдрому, что, в свою очередь, активирует симпатическую нервную систему и ренин-ангиотензиновую систему, что является основной причиной смертности. Избыточный жир может привести к сжатию почек, что уменьшает потерю соли и воды с мочой.
Вы можете удерживать больше соли и воды, если у вас слишком много жира вокруг почек или внутри них. Это приводит к увеличению всасывания или снижению выведения соли с мочой, что, в свою очередь, вызывает изменения в почках. Высокое кровяное давление, которое является признаком заболевания почек, является следствием этого. Если у вас очень высокое кровяное давление, отдельные единицы почек, которых у нас около миллиона в каждой почке, работают больше и фильтруют всё больше. Это приводит к гиперфильтрации. Переутомление и гиперфильтрация быстро истощают их, и они погибают. Если некоторые нефроны погибают, оставшиеся берут на себя их работу, что увеличивает нагрузку на них и приводит к их преждевременной смерти. Так прогрессирует хроническая болезнь почек. Если вы можете уменьшить гломерулярную гиперфильтрацию с помощью таких препаратов, как ингибиторы АПФ или АРБ, вы можете сократить количество нефронов. Также, как упомянула Карен, использование ингибиторов SGLT2 может замедлить прогрессирование заболевания почек. Управление кровяным давлением имеет ключевое значение. Поэтому ингибиторы РААС, такие как ингибиторы АПФ или АРБ, являются препаратами выбора для контроля давления.
Избыточный вес также играет роль. Адипоциты активно выделяют гормоны, что приводит к инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, ухудшает кровяное давление и наносит вред почкам и кровеносным сосудам. В итоге возникает сосудистое повреждение и почечная травма, что приводит к хронической болезни почек и повреждению сосудов, затрагивающему всю сосудистую систему, а не только почки. Хроническая болезнь почек усугубляет высокое кровяное давление, создавая порочный круг, в результате которого ухудшается сердечно-сосудистое здоровье и снижается функция почек.
Мы знаем, что низкоуглеводная диета способствует снижению веса и уменьшает риск развития диабета или помогает достичь ремиссии. Эти два эффекта полезны, так как оба они связаны с риском развития диабетической или другой хронической болезни почек. Избыточный вес также связан с отсутствием потери веса, голоданием или неправильным питанием, что приводит к состоянию, называемому ожирением, связанным с гломерулопатией. Массовое ожирение без диабета может непосредственно повлиять на почки в рамках патологии, называемой ожирением, связанным с гломерулосклерозом.
У меня возник вопрос: стоит ли мне рекомендовать своим пациентам низкоуглеводный подход? Все говорят о необходимости ограничения белка при коронарной болезни сердца. Белок стал «грязным» словом в нашем мире.
Но никто не говорит о главной проблеме — диабете и ожирении, которые составляют две трети всех случаев хронической болезни почек. Мой вопрос: может ли низкоуглеводная диета помочь при хронической болезни почек, контролируя её основные причины — диабет и ожирение?
Как я уже сказал, большинство наших рекомендаций основаны на белке. Нам не нужно проводить много исследований по белку. Мы не должны этого делать для любых клеток. В данный момент мы изучаем лечение клеточной кисты, которая также имеет ADD Pikachu, что является очень базовым лечением цирроза. Однако изменения в плане питания, связанные с этой диетой, незначительны. Это связано с тем, что необходимо верить в эффективность этих подходов.
Я всегда задумываюсь, действительно ли это помогает, или это просто иллюзия, как будто кот, который должен иметь здоровое тело, даже если это не так. Я думаю, что это связано с молодым возрастом, и если они не страдают от такого заболевания, это может помочь снизить риск образования камней в почках или повысить уровень фосфатов, а также метаболический ацидоз, поскольку животный белок увеличивает кислотную нагрузку на организм при изменении диеты.
Какова безопасность низкоуглеводных диет для почек? Я бы сосредоточился больше на белковом аспекте. Это знаковая работа доктора Унвина, который показал в своей практике, что если у вас нормальная функция почек и вы переходите на низкоуглеводную диету с умеренным потреблением белка, то у пациентов с диабетом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличивается, а не уменьшается. Это очень безопасный подход для людей с нормальной функцией почек.
Это было подтверждено в обзоре и мета-анализе Cochrane. Карен прислала мне эту статью в начале года, в которой четко показано, что у пациентов с хронической болезнью почек 1, 2 и 3 стадии (легкая и умеренная) ограничение белка не помогает. Таким образом, белки достаточно безопасны для этой группы. Я не должен беспокоиться о своей легкой или умеренной хронической болезни почек.
Но когда речь идет о 4 и 5 стадиях (умеренная и тяжелая) у преддиализных пациентов, это уже другой вопрос. Это одна из наших ведущих организаций, SKDOKI и Национальный фонд почек США, которые опубликовали свои рекомендации по питанию для пациентов с почечными заболеваниями в 2020 году. Они показали, что согласно их литературному обзору, если у вас хроническая болезнь почек 3-5 стадии и вы диабетик, то потребление белка должно составлять 0,6-0,8 грамма на килограмм. Если вы не диабетик, то 0,55-0.
6 граммов на килограмм в день — это довольно низкое значение по сравнению с общей популяцией. Однако есть одно замечание. Говорят, что пациенты, которые метаболически здоровы, должны иметь низкое потребление белка. Но, что более важно, большинство наших пациентов метаболически нездоровы. Согласно их описанию в руководстве, пациенты, которые больны, недоедают, быстро теряют вес, находятся в реанимации, имеют катаболизм или плохо контролируемый диабет, не являются метаболически стабильными. Поэтому эти рекомендации не применимы к большинству наших пациентов с метаболическими нарушениями, плохо контролируемым диабетом, ожирением и воспалением. Я думаю, что могу обойти эти рекомендации для своих пациентов. Я хотел сохранить свою работу и лицензию.
Пациенты, которые не находятся на диализе, могут позволить себе более высокое потребление белка — от 1 до 1,2 грамма на килограмм. При перитонеальном диализе пациенты теряют дополнительный белок во время обменов диализа из перитонеума. Теперь, когда этот пациент находился в больнице, он не проходил диализ. Он общался с разными врачами, медсестрами и практикующими специалистами. Все говорили, что нужно похудеть. Все согласны, что ей нужно сбросить вес. Она весит 120 килограммов. Но никто не говорит, как это сделать. Просто не ешьте. Что мне делать, чтобы похудеть? Или ешьте меньше, двигайтесь больше. Это должно сработать. Она пациентка на диализе с очень низким уровнем энергии. Ей нужно заботиться о своем здоровье, о домашних делах и двух маленьких детях. У нее нет энергии, и она не может заниматься высокоинтенсивными упражнениями.
Осемпик или агонисты GLP-1 могут помочь таким пациентам похудеть, чтобы они могли стать кандидатами на трансплантацию в будущем. Однако этот препарат не входит в список PBS, и у него есть побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея. Пациенты на диализе уже страдают от этого, и если в животе накапливается жидкость для диализа, симптомы ухудшаются. Это не очень хороший вариант, и он дорогой. Bariatric surgery — это еще один крайний вариант. Некоторые пациенты на диализе действительно идут на эту операцию, чтобы похудеть и стать кандидатами на трансплантацию.
Я решил взять дело в свои руки. Хотя все диетологи — мои друзья и коллеги, я не собираюсь делать это для них. Я собираюсь делать это для своих пациентов. У меня были друзья и коллеги, но у нас было такое различие во мнениях. Они советовали пациентам есть каждые несколько часов, употреблять четыре кусочка хлеба и цельнозерновые продукты. Я сказал, что это не сработает для нее. Она из южной Индии, и ее обычная тарелка состоит на три четверти из риса. Остальная часть — это немного карри, чечевицы, бобов и немного мяса, что составляет одну четверть ее тарелки. Это была ее основная диета.
Итак, рис, рис и еще раз рис. Я сказал, не перекусывайте. Просто ешьте два больших приема пищи в день. Ешьте до насыщения. Это позволит вашим уровням инсулина снизиться и поможет вам исцелиться. Я старался избегать обработанных продуктов, особенно с высоким содержанием сахара. Это был мой ключ — домашняя еда. Употребляйте достаточное количество животных и растительных белков, выбирая из рыбы, курицы, морепродуктов, мяса, сои и других предпочтений. Включайте яйца в свой рацион. Употребляйте молочные продукты с полным содержанием жира. Ешьте орехи, бобы и семена. Избегайте корнеплодов. Употребляйте низкосахарные фрукты, такие как авокадо, ягоды и кокос. Мы пришли к компромиссу, что она может немного есть риса, так как большинство семьи на обед или ужин едят рис. Я сказал, что можно немного риса, но ешьте его в конце приема пищи, а не в начале. Таким образом, к тому времени, когда она съест все остальное, у нее не останется аппетита или места для риса. За три года, несмотря на высокое содержание глюкозы, она потеряла 36 килограммов. Это пациентка на диализе. Ее индекс массы тела снизился с 44 до 30,8. У нее низкий уровень триглицеридов — 0,5, а уровень LDL поднялся до 1,1. Это явно показывает, что она придерживалась низкоуглеводного подхода. Ее уровень глюкозы натощак, инсулина и рассчитанный индекс HOMA-IR снизились. Теперь ей осталась только одна таблетка от давления — бета-блокатор лабеталол. Если я пытаюсь назначить ей АСЕ ингибиторы или АРБ, у нее падает давление, и она чувствует головокружение. Только на прошлой неделе мне пришлось снова назначить ей телмисартан, так как ее давление начало повышаться. Но она принимает только одно лекарство после такой значительной потери веса. Я недавно провел сканирование состава тела. После потери веса ее процент жира в организме теперь составляет 50%. Неизвестно, каков был бы этот процент ранее, но, думаю, она потеряла немного жидкости вместе с весом.
Что я делаю в своей практике? За последние три года, исходя из собственного опыта и опыта этой женщины, я стараюсь делать много вещей. Я пытаюсь внедрить низкоуглеводный подход в своей клинике для пациентов с различными стадиями заболеваний почек. Я применяю более либеральный низкоуглеводный режим — 50-100 граммов углеводов без клетчатки. Я придерживаюсь подхода с цельными продуктами, избегая обработанных продуктов, сахара, крахмалистых овощей и сладких фруктов. Я не ограничиваю их потребление белка, но прошу не переусердствовать. Не становитесь карнаворами, но имейте хороший баланс здоровых жиров и белков для насыщения и снижения тяги к еде. Я взял этот список с сайта Low-Carb Down Under и немного модифицировал его. Я даю им этот список, называя его десятью заповедями, и предлагаю выбрать из него. Я внимательно слежу за их электролитами и уровнем клубочковой фильтрации, особенно при умеренной и тяжелой хронической болезни почек.
Я заранее уменьшаю их диуретики, особенно потому, что как только они снижают потребление углеводов, теряют жидкость и вес. Как показало исследование Пенни, представленное в прошлом году. Я активно уменьшаю их диуретики. Если у них диабет, они на инсулине. Я стараюсь, чтобы их дозы инсулина снижались. У них есть план по снижению инсулина, как только они уменьшают потребление углеводов, чтобы избежать гипогликемии. Я активно добавляю бикарбонат. Исследование Пенни показало, что уровень бикарбоната в сыворотке крови снижается, потому что при увеличении потребления животных белков увеличивается кислотная нагрузка. Я наблюдал снижение бикарбоната, поэтому активно добавляю бикарбонат. Я также сторонник мониторинга с помощью непрерывного глюкометра. Это явно помогает пациентам видеть влияние пищи на уровень сахара в крови. Пациенты приходят ко мне и говорят, что после двух кусочков хлеба на завтрак уровень сахара в крови повысился. Это дает им понимание, что эта пища не полезна, так как ухудшает уровень сахара в крови. Мой врач или специалист рекомендует мне увеличить дозу инсулина, чтобы компенсировать это. Я считаю, что это правильный подход, а не сокращение потребления хлеба.
Это некоторые из ссылок, которые я изучал, готовя этот доклад. На картинке изображен массивный жир вокруг почки, сжимающий её. На мой взгляд, низкоуглеводная диета, улучшая метаболическое здоровье, полезна даже при хронической болезни почек (ХБП). Но нужно быть осторожным, внимательно следить за состоянием пациентов и открыто обсуждать, как управлять их здоровьем почек, особенно при переходе к более высоким стадиям хронической болезни почек, четвертой и пятой, а также преддиализу. Однако низкоуглеводный подход очень безопасен, если у них нормальная функция почек или легкая до умеренной хроническая болезнь почек. Спасибо.
