Спасибо Low Carb Down Under за возможность представить эту тему — здоровье до зачатия и в период беременности, а также о том, как низкоуглеводные диеты должны быть предложены всем женщинам, рассматривающим беременность.
Сегодня я кратко расскажу о текущих диетических рекомендациях для беременных, о возможных проблемах с ними и о том, как низкоуглеводное питание может быть безопасным вариантом для женщин на этапе планирования беременности, особенно с учетом эпигенетики. Также я затрону тему гестационного диабета, который становится серьезной проблемой в Австралии. Обратите внимание, что эта информация не является индивидуальным медицинским советом.
Почему я говорю о перинатальном здоровье? Я не акушер, но я врач общей практики, который заботится о женщинах на всех этапах жизни. Мне особенно интересно работать с женщинами в этот сложный и уязвимый период, когда они рассматривают возможность беременности и проходят через нее. Я буду говорить о здоровье женщин и осознаю широкий спектр мнений, существующих среди медицинских специалистов, особенно в области акушерства. Я стремлюсь узнать больше, выходя за рамки стандартных медицинских рекомендаций, чтобы информировать женщин о их возможностях.
У меня также есть личный интерес в этой области, так как, как и одна из шести австралийских пар, мой муж и я столкнулись с трудностями зачатия, и нам потребовался более года, чтобы забеременеть. Я расскажу о своем первом опыте беременности и основных факторах, которые на это повлияли.
Моя первая беременность была очень специфичной и трансформирующей для нас с детьми. Обе мои беременности отличались по диетическим привычкам. Вторая беременность завершилась вагинальными родами после кесарева сечения. Я почувствовала, что моя кетогенная диета сделала беременность гораздо более комфортной. У меня не было тошноты, восстановление прошло быстрее, и мое психическое здоровье было более стабильным по сравнению с первой беременностью, что интересно, учитывая, что многие женщины страдают от послеродовой депрессии. Я также заметила, что у меня было больше молока, и я могла удовлетворить энергетические потребности, которые накладывает беременность. Однако в процессе беременности я столкнулась со многими заблуждениями о низкоуглеводных диетах и беременности.
На самом деле, существует множество популярных сайтов, на которых женщины читают, что кетогенную диету следует избегать, и это модный тренд, который не рекомендуется. Приводится множество причин, по которым многие люди боятся использовать низкоуглеводную диету во время беременности. Однако, по результатам дальнейших исследований, нет высококачественных научных доказательств, подтверждающих минимальное потребление углеводов в 175 граммов, рекомендованное нашими диетическими нормами. Эта рекомендация основана на предположении, что потребление менее 175 граммов углеводов у беременной женщины приведет к образованию кетонов, которые могут негативно повлиять на развитие мозга плода.
Эти рекомендации фактически требуют от женщин потреблять девять порций хлеба, риса, злаков и пасты каждый день. Примером может служить поднос с едой, который мне принесли в больницу во время родов. Такое количество углеводов не позволяет женщинам удовлетворить свои потребности в питательных веществах и часто превышает их энергетические потребности. Это означает, что около 45-65% их суточного калорийного рациона должно составлять углеводы.
Давайте рассмотрим, почему эти рекомендации не так обоснованы, как кажется. Большая часть информации основана на работах замечательного диетолога Лили Николс из США, которая широко изучала литературу по этой теме. Я постараюсь кратко изложить некоторые проблемы с имеющимися у нас данными.
Исследования, на которых основаны потребности в микроэлементах во время беременности, показывают, что только 17% участников этих исследований были беременными или кормящими. На самом деле большинство участников были мужчинами. Мы использовали произвольные цифры и калорийные нормы для мужчин, добавляя то, что, по нашему мнению, необходимо для успешной беременности.
У нас также очень мало научных данных о необходимости ограничения потребления жиров во время беременности. Большинство доказательств, на которые ссылаются рекомендации, утверждают, что жиры не полезны. А данные, которые говорят о вреде жиров, в основном получены из исследований на крысах, где корм с высоким содержанием жира, обычно в виде рафинированного соевого масла, использовался для оценки исходов беременности. Соевое масло является семенным маслом и содержит много линолевой кислоты, которая относится к омега-6 жирам. Повторные исследования показывают, что потребление этого масла в ненормальных пропорциях приводит к избыточному набору веса, высоким уровням сахара в крови и повышенным маркерам воспаления. Таким образом, связь между высоким содержанием жиров, происходящих из семенных масел, и негативными последствиями не вызывает удивления.
Но я думаю, что когда мы говорим о более здоровых жирах, которые мы обсудим позже, они на самом деле гораздо более полезны и необходимы для здоровой беременности.
Третье, потребление белка у беременных женщин оказалось значительно ниже необходимого уровня. На самом деле, большинство причин этого следующие. Недавние исследования, которые использовали не только опросы о питании, но и анализы аминокислот, показали, что во втором триместре только 40% женщин достигают необходимого уровня потребления белка, что довольно мало. А к третьему триместру этот показатель увеличивается до 67%.
Наконец, миф о опасности кетонов, который возник из исследований, проведенных в 1960-х годах. Эти исследования проводились на женщинах. Обычно в это время женщины не едят и не пьют, поэтому в моче может быть обнаружено некоторое количество кетонов. Исследователи каким-то образом связали уровень кетонов с IQ детей в раннем возрасте. Это было плохо организовано, так как измерение проводилось только один раз во время родов. Я считаю, что на этом основании нельзя делать серьезные выводы, и последующие исследования полностью опровергли этот миф.
Но дело не только в пище. Я хочу упомянуть о противозачаточных таблетках, которые многие женщины принимают до момента, когда решают забеременеть. Мы должны понимать, что КОК может вызывать истощение питательных веществ, так как она снижает усвоение и абсорбцию питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. В результате многие женщины, которые долго принимали КОК, могут испытывать дефицит витаминов группы B, включая фолат (B9), витамин C и E, селен, цинк и магний, которые являются ключевыми микроэлементами во время беременности.
Какие продукты действительно необходимы для зачатия? Это наши предковые продукты: жирная рыба, листовые зеленые овощи, молочные продукты с высоким содержанием жира и мясо, включая субпродукты, сезонные фрукты, орехи и семена. Если вы скажете кому-то, что находитесь на средиземноморской диете во время беременности, никто не удивится. Но если вы скажете, что придерживаетесь низкоуглеводной или кето-диеты, это изменит восприятие, хотя они почти из одной параллельной вселенной.
Ключевые питательные вещества, необходимые во время беременности, это фолат, йод, железо, холин, омега-3 и аминокислоты. Чтобы обеспечить их достаточное количество, исследования 2011 года показали, что более 200 современных охотников-собирателей потребляли в среднем 16-22% своих ежедневных калорий из углеводов.
И если вы помните, я ранее упоминала, что стандартные диетические рекомендации предполагают, что 45-65% калорийности рациона должны составлять углеводы. Можно заметить, что существует значительная разница, и тем не менее в этих популяциях рождаются здоровые дети. Теперь я хочу поговорить о том, как то, что мы едим, оказывает глубокое влияние на развивающегося ребенка, так как это влияет на экспрессию его генов. Питание играет важную роль как до беременности, так и во время нее, поскольку это ключевые факторы успеха беременности и здоровья следующего поколения. Нет ничего более основополагающего, чем здоровье эмбриона.
Этот слайд иллюстрирует три предполагаемых механизма, которые мы должны учитывать в нашей программе по улучшению здоровья беременных женщин. Первый касается биологической точки зрения на момент зачатия и здоровья эмбриона на самых ранних стадиях. Второй — это период, когда женщина принимает решение о зачатии. Третий — это весь жизненный цикл, начиная с момента, когда у женщины начинается менструальный цикл. Мы должны думать о здоровье наших подростков и женщин в возрасте 20 лет, которые могут не быть готовы к беременности, но должны осознавать последствия для здоровья в этом возрасте, поскольку это может повлиять на их будущие попытки забеременеть. Иными словами, гены заряжают оружие, а окружающая среда нажимает на спусковой крючок. Это особенно очевидно, когда мы рассматриваем ожирение перед беременностью.
На этой схеме показаны четыре широкие категории периконцепционных экологических факторов, которые могут вызывать негативные последствия как у людей, так и у животных. В Австралии в настоящее время до 50% женщин имеют избыточный вес или ожирение во время беременности, и мы знаем, что это может нарушить метаболическое программирование эмбриона. Проблема заключается не только в материнском ожирении, но и в отцовском, которое может быть связано с ухудшением фертильности из-за влияния на качество и количество спермы, что также связано с повышенным риском хронических заболеваний у потомства.
Что касается потери веса до зачатия, то было проведено замечательное когортное исследование, в котором рассматривались женщины, потерявшие 10% веса. Установлено, что это связано с клинически значимым снижением риска многих осложнений, которые могут возникнуть во время беременности и у новорожденного. Кроме того, это исследование показало текущий уровень избыточного веса и ожирения среди женщин в странах со средним и высоким доходом, что отражает ситуацию в Австралии на данный момент.
И что они обнаружили, так это то, что потеря веса — это процесс, который не происходит за одну ночь. На самом деле, для значительной потери веса требуется как минимум шесть месяцев или больше, и еще больше времени нужно для того, чтобы установить устойчивый режим питания. Мы знаем из нашей клинической практики, что на это может уйти довольно много времени. Поэтому важно начинать подготовку за три года до зачатия. Это гораздо больше, чем наша текущая рекомендация, когда мы просто говорим женщинам: «Начните принимать пренатальные добавки за три месяца до того, как решите забеременеть». Я считаю, что нам нужно быть гораздо более проактивными в этом вопросе. Важно устранить такие проблемы, как инсулинорезистентность, задолго до зачатия.
Один из распространенных вопросов, которые я получаю в клинической практике, — это как обратить вспять инсулинорезистентность. И я считаю, что это один из самых важных вопросов. Краткий ответ — это зависит. Более длинный ответ заключается в том, что необходимо понимать нюансы различных форм кетоза. В общем, чем меньше углеводов, тем выше производство кетонов. В период беременности, как я наблюдаю в клинической практике, оптимальный уровень углеводов для большинства беременных женщин обычно составляет более 50 граммов, чаще около 80 или 90 граммов в день. В рамках доступной диеты это может быть от 80 до 150 граммов углеводов, в зависимости от того, были ли они метаболически здоровыми до беременности или нет.
Что касается трех форм кетоза, о которых мы должны знать, безопасной является нутритивная кетоз. Это состояние хорошо установлено как безопасное во время беременности, и именно к этому мы стремимся в течение беременности. Мы не рекомендуем женщинам голодать, когда они пытаются забеременеть или уже беременны. Кетоз, вызванный голоданием, может возникнуть у беременных женщин. Мы рекомендуем, чтобы женщины получали как можно больше питательных веществ, поэтому мы не советуем уменьшать количество приемов пищи.
Наконец, с точки зрения калорийности, важно учитывать, сколько калорий потребляют женщины. Кетоз, вызванный голоданием, не следует путать с нутритивным кетозом, хотя многие медицинские работники все еще путают эти два термина. Кетоз, вызванный голоданием, — это состояние с очень высоким уровнем сахара в крови и высоким уровнем кетонов, а также с очень кислым pH крови. Это опасно как для плода, так и для матери. К счастью, для большинства женщин это не та ситуация, с которой они столкнутся. Это действительно касается лишь меньшинства женщин, которым необходимо дать соответствующие рекомендации.
Обычно это женщины с диабетом 1 типа во время беременности. Безопасны ли кетоны для ребенка? Это хорошо установлено в литературе, и многое из этого связано с работой Джорджа Кахила, который показал, что новорожденные и младенцы часто находятся в состоянии кетоза в раннем детстве. На самом деле, они почти каждые два-четыре часа выходят из кетоза и снова в него входят. Дети до шести-восьми лет, даже если они не придерживаются низкоуглеводной диеты, также часто находятся в состоянии кетоза в течение 24 часов. Мы знаем, что беременные женщины тоже часто выходят из кетоза и входят в него, и многие из них имеют уровень кетонов в три раза выше базового, когда они беременны.
Человеческое тело имеет два источника энергии: глюкозу и кетоны. Кетоны образуются при кетозе. Часто ошибочно предполагается, что глюкоза является предпочтительным источником энергии, просто потому, что организм так эффективно контролирует ее уровень. Известно, что как слишком высокий, так и слишком низкий уровень глюкозы может быть очень вредным как для беременной женщины, так и для плода. Наконец, дети могут использовать кетоны для роста и развития. До 30% функций мозга может обеспечиваться за счет кетонов, а грудное молоко, например, является кетогенным веществом, что поддерживает состояние кетоза у новорожденных, если они исключительно на грудном вскармливании.
Рассмотрим медицинское состояние, при котором у матери уровень сахара в крови выше нормы. Это гестационный диабет, наиболее распространенное осложнение диабета во время беременности, которое затрагивает одну из семи беременных женщин в Австралии. Это число значительно возросло за последние 10 лет. Часто эти женщины являются недообследованными преддиабетиками, входящими в беременность. Традиционное лечение этого состояния включает контроль диеты с использованием стандартных диетических рекомендаций для беременных, которые предполагают девять порций злаков в день. Когда это не помогает, добавляют метформин, а затем, возможно, инсулин, когда ситуация становится гораздо сложнее для женщин, которые мало понимают, что происходит с этими высокоуглеводными продуктами.
Существует серьезные последствия, если это состояние не контролировать, одно из которых — это необходимость госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии, поскольку у них может развиться гипогликемия при родах. Безопасна ли низкоуглеводная диета при гестационном диабете согласно позиции Diabetes Australia? Это остается спорной темой.
Теперь, что они написали в своем последнем заявлении о позиции в 2018 году, так это то, что они не боятся кетонов. Причина, по которой они утверждают, что низкоуглеводное питание не следует рекомендовать беременным женщинам, заключается в потенциальной нехватке фолата, что увеличивает риск врожденных дефектов.
Я решила взглянуть на это исследование, ссылка 16. Это исследование, «Низкоуглеводные диеты могут увеличить риск дефектов нервной трубки», анализировало данные Национального исследования предотвращения врожденных дефектов в США. В исследовании участвовали около 1800 женщин, родивших детей с дефектами нервной трубки, и их сравнили с примерно 9000 матерей, которые родили без врожденных дефектов.
Женщины, участвовавшие в исследовании, отвечали на вопросы о том, что они ели до беременности и в начале беременности, вплоть до 24 месяцев после родов. Лично я не могу с уверенностью вспомнить, что я ела два или три дня назад, не говоря уже о том, что было 24 месяца назад.
Что такое дефект нервной трубки? Это когда позвоночник развивается неправильно, и его происхождение хорошо известно — оно связано с самым ранним этапом беременности, на третьей-четвертой неделе, когда женщина часто даже не знает, что она беременна.
В этом исследовании были и другие проблемы, помимо известных анкет о частоте потребления пищи, которые мы часто видим в эпидемиологии питания. Они определили общий потребление фолата, объединив синтетическую фолиевую кислоту, принимаемую в виде добавок, с естественным фолатом из продуктов. При этом синтетическая фолиевая кислота была оценена в два раза выше, чем естественный фолат, что было произвольно выбрано для учета ее улучшенной биодоступности.
Однако они не упомянули о проблеме с вариантами гена MTHFR, которые затрагивают до 50% населения. Люди с этими вариантами генов могут метаболизировать фолиевую кислоту гораздо менее эффективно. Поэтому они плохо реагируют на синтетическую фолиевую кислоту в виде добавок, особенно во время беременности.
Единственным правильным выводом, который они могли бы сделать, является то, что у них не будет возможности метаболизировать фолиевую кислоту как добавку. Они могли бы также отметить, что диета с дефицитом фолата может привести к дефектам нервной трубки, что уже хорошо установлено в литературе. Мы это уже знали.
Тем не менее, название исследования вводит в заблуждение, утверждая, что низкоуглеводные диеты недостаточны в фолате. Я решила выяснить, какие источники фолата не обогащены искусственно. У нас есть множество вариантов для низкоуглеводной диеты. Даже если исключить обогащенные продукты, существует много источников фолата, о которых мы должны информировать женщин, чтобы они могли получать достаточное количество фолата во время беременности.
Теперь я хочу быстро обсудить, что происходит, если у матери есть неконтролируемый гестационный диабет. В этом случае уровень сахара в крови матери переходит через плаценту и увеличивает количество глюкозы, получаемой плодом. Однако инсулин, вырабатываемый матерью, не может перейти через плаценту к плоду. Таким образом, плод остается довольно беззащитным в первом триместре, так как начинает вырабатывать собственный инсулин только с 10-12 недель беременности, достигая максимального уровня выработки в третьем триместре. У плода есть некоторые важные факторы, но не все необходимые.
Существуют механизмы, защищающие плод от потенциального вреда сахаров, но они не являются надежными. Известно, что неконтролируемый гестационный диабет может независимо увеличивать риск дефектов нервной трубки через такие механизмы, как окислительный стресс, мутации генов и апоптоз. Возвращаясь к заявлению о диабете, можно отметить, что на одной стороне нам говорят, что женщины должны потреблять злаки, обогащенные синтетическим фолатом, чтобы избежать дефектов нервной трубки. С другой стороны, те же самые углеводы и рафинированные злаки могут способствовать развитию гестационного диабета и усугублять его течение. Неудивительно, что женщины запутаны в вопросах питания во время беременности.
Женщины проходят скрининг на гестационный диабет довольно поздно, что добавляет абсурдности всей ситуации. Это происходит между 24 и 28 неделями беременности, когда формируются дефекты нервной трубки, и на этом этапе они уже на двух третях пути к родам. Причина такого подхода в том, что большинство женщин в этот период испытывают инсулиновую резистентность на максимальном уровне, и тест на переносимость глюкозы у большинства женщин не является приятным испытанием.
На самом деле, это заключается в том, что нужно выпить 75 граммов сахара и сдать анализ крови до напитка, через час и через два часа после. Большинство женщин находят это довольно тошнотворным опытом. Критерии для диагностики гестационного диабета основаны на исследовании гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности, которое было одним из крупнейших исследований в США. Это очень интересное исследование, проведенное группой женщин, работающих с Австралийским национальным институтом здоровья женщин. Оно показало, что даже незначительное повышение уровня сахара в крови может повлиять на ребенка. Если хотя бы одно из значений в вашем тесте повышено, вам ставят диагноз гестационного диабета. В результате этого исследования параметры диагностики были ужесточены. Ранее было допустимо иметь уровень глюкозы натощак 5.5 и выше, теперь рекомендуется, чтобы он был ниже 5.1. К счастью, что-то стало более строго контролироваться.
Однако женщины, придерживающиеся низкоуглеводной диеты, должны быть осведомлены о риске ложноположительных результатов этого теста, если они не увеличат потребление углеводов за три дня до тестирования. Это хорошо задокументировано в научных исследованиях с 1960-х годов. Когда вы не употребляете много углеводов, поджелудочная железа не вырабатывает много инсулина, потому что в этом нет необходимости. Это физиологическая инсулиновая резистентность. Нам действительно нужны лучшие варианты скрининга для женщин, которые выбирают низкоуглеводное питание. HbA1c — один из таких вариантов скрининга, который теперь регулярно используется некоторыми врачами. Исследования показали, что если уровень HbA1c превышает 5.9 в первом триместре, это на 98.4% предсказывает положительный тест на пероральную глюкозную толерантность позже.
Кроме того, у нас теперь есть непрерывные мониторы глюкозы, которые открывают новые возможности для мониторинга и помощи женщинам в достижении лучших целевых значений глюкозы во время беременности. Исследование CONCEPT было одним из основополагающих в этой области, в котором рассматривался уровень HbA1c. HbA1c — один из самых распространенных вариантов скрининга для женщин. Мы изучали женщин с диабетом 1 типа во время беременности, которые использовали либо непрерывный мониторинг глюкозы, либо тестирование уровня глюкозы с помощью прокола пальца. Основным результатом исследования был уровень HbA1c. В результате было обнаружено, что у женщин, использующих непрерывный мониторинг глюкозы, уровень HbA1c снизился на 0.2% по сравнению с женщинами, использующими только тестирование с проколом пальца. Это снижение наблюдалось на протяжении почти всей беременности, но особенно увеличивалось с 24-й недели до момента родов.
2% не кажется большой цифрой. Но на практике это означало, что женщины, использующие непрерывный мониторинг глюкозы (CGM), проводили дополнительно 100 минут в день в так называемом «времени в диапазоне», то есть в зеленых зонах. Это оказало значительное влияние на новорожденных, родившихся у этих женщин. Они проводили меньше времени в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU), выписывались из больницы раньше и имели меньшую вероятность рождения крупных для гестационного возраста детей. В результате в Великобритании это теперь включено в рекомендации по использованию непрерывного мониторинга глюкозы во время беременности из-за экономии средств, связанной с этим для новорожденных.
Можно ли использовать непрерывный мониторинг глюкозы в качестве скринингового механизма для гестационного диабета? Недавно было опубликовано пилотное исследование в этой области с замечательными результатами. В исследовании участвовали 87 женщин, и оказалось, что CGM был значительно более приемлем для женщин, чем тест на переносимость глюкозы: 81% предпочли CGM. Результаты исследования показали, что CGM действительно был точным в определении времени вне диапазона глюкозы, что сделало его более приемлемой альтернативой для диагностики гестационного диабета по сравнению с тестом на переносимость глюкозы.
Исследователи провели анализы, учитывающие баллы риска, тест на переносимость глюкозы и данные с непрерывного монитора глюкозы, который использовался у всех женщин. Они обнаружили некоторые ложноположительные результаты, что имеет большое значение для женщин, соблюдающих низкоуглеводную диету. Это означает, что тест на переносимость глюкозы показал положительный результат, что указывало на наличие гестационного диабета. Однако при анализе данных CGM у этих женщин наблюдался ровный график с большинством времени в диапазоне, что позволило избежать диагноза гестационного диабета.
С другой стороны, есть женщины, которые выглядят метаболически нездоровыми и имеют множество проблем с метаболическим здоровьем, но успешно проходят тест на переносимость глюкозы. Это называется ложным отрицательным результатом, поскольку у этих женщин на CGM было много времени вне диапазона уровня сахара в крови.
Таким образом, необходимо больше исследований в этой области. Это было небольшое исследование, но с увеличением числа участников я бы следил за развитием ситуации, так как непрерывный мониторинг глюкозы может стать доступным для большего числа женщин, чем только для тех, кто страдает диабетом во время беременности.
Моя предложенная модель скрининга гестационного диабета выглядит следующим образом. Я помогаю женщинам в своей практике придерживаться низкоуглеводного питания во время беременности, если они выбирают этот путь.
В первом триместре, если у них нет талассемии или значительной нехватки железа, мы можем провести анализ HbA1c с возможным добавлением анализа на инсулин натощак и C-пептид, который является маркером функции поджелудочной железы. Это позволяет определить, были ли женщины уже предиабетиками в начале беременности, и принять более проактивные меры.
На 24-28 неделе обычно проводится тест на пероральную глюкозную толерантность. Я часто устанавливаю пациентам мониторинг глюкозы. Это не совсем непрерывный монитор, а так называемые «флеш» мониторы, которые гораздо дешевле, но могут дать аналогичный эффект. Разница в том, что с ними нужно постоянно использовать сканер, а не иметь прибор, который постоянно измеряет уровень глюкозы.
Мы совместно с самоконтролем уровня глюкозы в крови можем отслеживать изменения в течение двух недель. Некоторые женщины все же выбирают тест на пероральную глюкозную толерантность, и это вполне приемлемо. У них наблюдаются значительные повышения уровня глюкозы при приеме 75-граммного раствора. Однако мы советуем им проводить самоконтроль, чтобы достичь целевых значений, согласованных Международной федерацией по гестационному диабету. Не все женщины могут пройти этот тест, так как он может вызвать у них сильное недомогание.
Хорошо сформулированная низкоуглеводная диета должна рассматриваться как стратегия профилактики и лечения гестационного диабета. Я бы хотела, чтобы это предлагали как вариант в начале беременности или даже на этапе планирования, а не оставляли на второй и третий триместр, когда мы упускаем важные моменты, такие как дефекты нервной трубки.
К сожалению, женщины уже придерживаются такой диеты без надлежащего контроля, так как в этой области недостаточно поддерживающих медицинских специалистов. Мы не можем оставлять женщин одних. Мы все еще ждем изменения диетических рекомендаций в течение следующих 20 лет.
Мы не увидим рандомизированных контролируемых испытаний во время беременности, поскольку это в значительной степени неэтично. Это потеря времени для тех, кто планирует беременность или уже беременен. Наша ответственность как медицинских специалистов заключается в том, чтобы предоставить пациентам лучшие доступные на данный момент доказательства и помочь им принимать соответствующие решения.
