Сахарный диабет 2 типа. Если вы сами с этим сталкиваетесь или знаете кого-то, кто болеет, представляемый материал поможет вам больше, чем всё, что вы видели ранее. Появилась новая парадигма лечения и организация, продвигающая этот подход. Сегодня у нас в гостях доктор Мариелла Глант, эндокринолог. Приветствую вас, доктор Глант.
Где вы сейчас находитесь?
Я нахожусь в Мадриде.
Расскажите кратко о себе и почему это сообщение так важно?
Я эндокринолог с более чем двадцатилетним опытом лечения диабета и ожирения. Обучалась в престижных учебных заведениях: резидентуру прошла в Гарварде, а специализацию — в Колумбийском университете. Первые пятнадцать лет я практиковала стандартное лечение, но около десяти лет назад осознала, что можно действовать гораздо эффективнее. Тогда, имея собственную клинику в Тель-Авиве и ощущая себя несколько изолированной от общепринятых методов, я приняла решение экспериментировать. Открыв для себя низкоуглеводный подход, направленный на устранение первопричины диабета, я стала применять его на практике. Сегодня наша клиника уже помогла вылечить около 4000 пациентов, а программа, ориентированная на малообеспеченные слои населения, успешно использует принципы низкоуглеводного питания для восстановления контроля за уровнем сахара.
Я, в свою очередь, являюсь семейным врачом с более чем 22-летней практикой. В начале моей карьеры, если диагноз «диабет 2 типа» сопровождался уровнем A1C около 7–9, я рекомендовал соблюдать диету, разработанную Американской диабетической ассоциацией, выдавал информационные материалы и назначал один–два препарата. Однако при уровнях A1C 11–12 я незамедлительно вводил инсулинотерапию. Впоследствии, следуя последним исследованиям, практику изменялась, и стали предупреждать агрессивное снижение A1C. Врачи стали опасаться, что снижение ниже 7 или 6,5 может быть опасным, и поэтому низкоуглеводные, кето- или карниворные диеты, способные опустить A1C ещё ниже, вызывают множество вопросов.
Почему, по вашему мнению, многие врачи считают снижение A1C ниже 7 или 6,5 опасным, и в чем заключается ошибка этого подхода?
В 2008 году опубликованы исследования (ACCORD, ADVANCE, VADT), показывающие, что агрессивное снижение A1C фармацевтическими средствами приводило к ухудшению исходов и повышенной смертности. В группе, где целевое значение A1C достигало 6,5, наблюдалось больше смертей по сравнению с группой, ориентированной на 7. Основная причина заключалась не в низком уровне сахара, а в методе его достижения: для резкого снижения уровня сахара использовались препараты, стимулирующие выработку инсулина или инсулин сами по себе, что вызывало состояние фармацевтической гиперинсулинемии, усиливая воспалительные процессы и инсулинорезистентность. При применении новых средств, таких как GLP-1 агонисты и SGLT2 ингибиторы, инсулиновая секреция не повышается, что позволяет безопасно снижать A1C до низких значений.
Почему раньше врачи опасались снижения A1C ниже 7 или 6,5, а с появлением GLP-1 агонистов эта тревога исчезла?
Первичные исследования проводились с препаратами, способными резко повышать уровень инсулина, что негативно сказывалось на организме. Новые препараты, напротив, снижают общий уровень инсулина, способствуют потере веса, нормализуют артериальное давление и улучшают липидный профиль. Благодаря этим эффектам опасения отпадают, и низкий A1C становится безопасной целью лечения.
Чем отличается снижение A1C с помощью диеты и образа жизни от снижения его с помощью инсулина или препаратов, стимулирующих его выработку, и почему это безопасно?
Здоровье определяется балансом между накоплением и расходованием энергии. При низкоуглеводном питании уровень инсулина снижается, и организм получает возможность использовать жировые запасы в качестве энергии, поддерживая метаболическую гибкость. В то же время применение инсулина или подобных средств поддерживает высокий уровень этого гормона, что провоцирует накопление жира, воспалительные процессы и ухудшение общего состояния.
Что, по вашему мнению, опаснее: высокий уровень сахара или гиперинсулинемия, или их опасность сопоставима?
Хотя конкретных данных по диабету 2 типа у меня нет, исследования диабета 1 типа показывают, что пациенты с лучшей инсулиновой чувствительностью и высоким уровнем HDL, даже при неидеальном A1C, чаще остаются свободными от осложнений в течение многих лет. Таким образом, ключевым является не только уровень сахара, но и баланс гормональной регуляции, а хроническая гиперинсулинемия является мощным предиктором развития сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.
Какова ваша нынешняя позиция по применению препаратов GLP-1, таких как Ozempic, Wigobi и Magero?
Эти препараты доказали свою эффективность и я применяю их у примерно 20 % пациентов из малообеспеченных слоев и у 30–40 % пациентов с более высоким социальным статусом. Они положительно влияют на снижение веса, контроль артериального давления и другие факторы риска. Однако я считаю их временным решением, поскольку они лишь облегчают контроль аппетита и позволяют пациенту перейти на полноценное низкоуглеводное питание. Высокие дозы могут снижать мышечную и, возможно, костную массу, поэтому применение должно быть кратковременным.
Считаете ли вы, что препараты GLP-1 следует применять только временно или они рассчитаны на пожизненное использование?
Лично я опасаюсь длительного применения, особенно в высоких дозах, ввиду отсутствия долгосрочных данных по безопасности. Для некоторых пациентов кратковременный курс является приемлемым, поскольку он помогает стабилизировать состояние и перейти на правильное питание, отказавшись от постоянного медикаментозного контроля.
Каковы потенциальные долгосрочные риски постоянной активации рецепторов GLP-1 в почках, поджелудочной железе, костях и сердце при высоких дозах препаратов?
Известны исследования, указывающие на влияние на костную ткань и мышцы, но данных по другим органам недостаточно. Новые комбинированные препараты, которые активируют сразу несколько рецепторов, находятся на ранних этапах клинических испытаний, поэтому вопрос долгосрочной безопасности остаётся открытым.
Что вы думаете о метформинах, аналоге Glucophage, и следует ли его избегать?
Мне метформин нравится, и я регулярно его применяю, особенно у пациентов, у которых возникает непереносимость продленной формы препарата или отсутствует к ней доступ. Он эффективен и может оказывать дополнительные полезные эффекты.
Каков будет ваш первичный консультативный подход к пациенту с A1C 14, высоким уровнем инсулина, частым мочеиспусканием и быстрой потерей веса для возвращения к нормальным показателям?
Сначала я детально выслушиваю пациента, чтобы понять, какие факторы привели к ухудшению состояния. Затем я объясняю, что наш организм получает три типа питательных веществ — белки, жиры и углеводы. В отличие от белков и жиров, углеводы требуют инсулина для поступления в клетки, а избыток инсулина приводит к превращению лишнего сахара в жир, накапливая его сначала в печени, а затем в жировой ткани. Постоянно высокий уровень инсулина затрудняет использование накопленной энергии. Для восстановления баланса необходимо снизить потребление углеводов, что естественным образом уменьшит уровень инсулина. При необходимости я могу назначить метформин для дополнительной поддержки, однако основной акцент делаю на изменении питания.
Если пациент с A1C 14 предпочтет лечение только с помощью низкоуглеводной или кетогенной диеты, без медикаментозного вмешательства, вы будете этим довольны?
Да, у меня уже имеется успешный опыт лечения таких пациентов. Конечно, продолжительность заболевания имеет значение — обратимость существенно выше при недолгой истории болезни. Иногда я временно назначаю метформин для стабилизации показателей, но при высокой мотивации пациента переход на низкоуглеводное, кето или даже карниворное питание позволяет добиться отличных результатов.
Как часто в вашем опыте пациенты, особенно с недавно диагностированным диабетом 2 типа, не заинтересованы в изменении питания?
При подробном обсуждении вопроса я встречаю крайне редкие случаи, когда пациент категорически отказывается менять рацион. Большинство, узнав о преимуществах правильного питания, охотно приступают к изменениям, поскольку никто не хочет болеть. Главное — правильно донести, что питание не означает отказ от вкусной еды, а наоборот, может быть здоровым и разнообразным.
Откуда у врачей складывается мнение, что пациенты не заинтересованы в диетическом консультировании?
Частично это связано с тем, что в медицинском образовании практически не уделяют внимания вопросам питания. Стандартные рекомендации типа «ешьте меньше, двигайтесь больше» не работают, что приводит к разочарованию как у пациентов, так и у врачей. Это порождает мнение, что обсуждение диеты бесполезно.
Почему эндокринологи зачастую негативно реагируют, когда пациенты предлагают перейти на низкоуглеводные, кето- или карниворные диеты?
Многие эндокринологи сразу ассоциируют слово «кето» с кетоацидозом — жизнеугрожающим состоянием, которое может требовать неотложной госпитализации. Недостаток образования в области лечебного кетоза приводит к тому, что врачи не различают терапевтическую кетозу и опасный кетоацидоз. Кроме того, существует опасение, что успешное самостоятельное ведение болезни пациентом может умалить роль специалиста.
С чего, по вашему мнению, должны начинать изучение низкоуглеводного и кето-подхода молодые специалисты?
Рекомендую начать с книги «Большой жирный обман» Нины Тичолц — она написана понятным языком и даже подросток сможет разобраться в материале, давая при этом исторический контекст. Затем можно перейти к трудам Стива Финни и Джеффа Бауле, изучающим искусство низкоуглеводного питания. Также полезно посетить специализированные курсы повышения квалификации, например, курс в память о Саре Холлберг, чтобы глубже разобраться в нюансах подхода.
Расскажите о ваших первых впечатлениях от Американского диабетического общества и почему вы решили присоединиться к совету?
Сначала у меня были сомнения, так как я не хотела критиковать коллег и воспринимала традиционные методы лечения как основу. Однако я пришла к выводу, что пришло время переходить к подходу, подтвержденному данными, и осознала, насколько важно иметь прозрачное сообщество. В учредительных документах общества четко прописано, что мы не принимаем средства от крупных фармацевтических или пищевых компаний, что обеспечивает объективность наших рекомендаций. Именно этот принцип прозрачности стал решающим, и я с радостью присоединилась к совету, чтобы способствовать трансформации лечения диабета.
Какие цели стоят перед Американским диабетическим обществом в краткосрочной и долгосрочной перспективе?
Наша главная задача – донести до врачей возможность лечения диабета за пределами узкого фармацевтического подхода. Мы планируем внедрять образовательные программы, разрабатывать рекомендации для лечения как диабета 1, так и диабета 2 типа, и стать надежным источником объективной информации для специалистов и пациентов. Кроме того, мы намерены соединить инвесторов и научных исследователей для проведения масштабных исследований, которые окончательно подтвердят эффективность низкоуглеводных методов.
Можете ли порекомендовать книги или исследования для врачей, желающих узнать больше о низкоуглеводном подходе при диабете 2 типа?
Одной из полезных публикаций является статья, подготовленная Полом Мейсоном, Беном Бигманом и Дэвидом Даймондом, которую я часто использую в работе. Также полезны исследования Эрика Вестмана. Важно помнить, что многие рандомизированные исследования имеют методологические ограничения, поэтому результаты нужно интерпретировать с учетом таких факторов, как состав потребляемых жиров и особенности диеты.
Где с вами можно связаться для получения дополнительной информации?
Контактную информацию можно найти на официальном сайте. Следите за обновлениями и новыми рекомендациями, которые будут опубликованы в рамках деятельности Американского диабетического общества.
