Видео с голосовым переводом на Телеграм-канале @carni_ru
«Оглядываясь назад, я спрашиваю себя: как можно было настолько слепо следовать общепринятым взглядам и ни разу не задуматься о первопричине? Человека трудно заставить понять то, непонимание чего приносит ему заработок. Сегодня доступно множество исследований, но многие врачи либо вовсе ими не интересуются, либо назначают максимальные дозы двух препаратов: инъекционное средство и статин. Другие по-прежнему опираются на анализы, появившиеся еще в 1970-х годах. История сердечно-сосудистых заболеваний гораздо шире уровня холестерина. Проблема в избытке вредных факторов и недостатке полезных. Жаль, что пациенты редко получают полную картину».
Вы называете себя сторонником естественного подхода в кардиологии и во многом расходитесь с общепринятыми взглядами на причины, профилактику и лечение сердечных заболеваний.
Как вы пришли в кардиологию?
Мой отец был кардиологом, и с детства я хотел пойти по его стопам. Я шучу, что слышал разговоры о кардиологии еще в утробе матери. Отец постоянно обсуждал свою работу. В 1970 году, когда я родился в Кливленде, он стал первым доктором остеопатической медицины, принятым в Кливлендскую клинику. Позже он первым с такой квалификацией начал работать в Университете Айовы. Всю жизнь я хотел быть похожим на него. Я прошел четырехлетнюю подготовку по остеопатической медицине, три года изучал внутренние болезни, затем еще три года обучался кардиологии. После этого переехал из Чикаго в Аризону и присоединился к крупнейшей кардиологической группе штата, работавшей при больнице. Моя карьера развивалась успешно, но здоровье отца быстро ухудшалось.
Примерно в 55–59 лет ему сначала поставили диагноз «депрессия», затем выявили паркинсонизм, а в клинике Мэйо окончательно диагностировали прогрессирующий надъядерный паралич. Врачи сказали, что не понимают, почему он заболел и умирает. В то время я познакомился с 29-летней женщиной-хиропрактиком. Она объяснила болезнь отца его питанием и образом жизни. Кардиолога из Чикаго, который постоянно работает, мало спит и почти не бывает на солнце, трудно назвать здоровым человеком. Этот разговор заставил меня иначе посмотреть на медицину. Она прямо сказала: если я не хочу закончить так же, придется меняться. Я начал с собственного образа жизни, а затем пересмотрел профессиональные взгляды. В 2012 году ушел из крупной кардиологической группы. Позже мы поженились, у нас родились четверо детей. Отец умер в 63 года. Его смерть была тяжелой и мучительной. После этого я решил помогать людям не допускать подобного исхода и по возможности предотвращать хронические болезни.
Пациенты часто хотят понять, почему у них появилась болезнь, но медицина обычно сосредоточена на диагнозе и лечении. В медицинских вузах учат распознавать заболевание и назначать препарат, почти не разбирая его причины.
Как выглядела ваша практика до 2012 года? Вы проводили вмешательства или в основном назначали лекарства?
В основном я занимался лекарственной терапией. Устанавливал кардиостимуляторы, проводил ангиографию и получал дополнительную подготовку по интервенционным процедурам, включая стентирование, но решил не развиваться в этом направлении. К 31 году я устал от бесконечного обучения и хотел начать самостоятельную практику. Установка стентов меня особенно не привлекала. Гораздо интереснее была диагностика. Отец виртуозно пользовался стетоскопом, и я тоже любил внимательно собирать анамнез, осматривать пациента и сопоставлять симптомы.
Я руководил программой кардиологической реабилитации, возглавлял отделение внутренних болезней, а в 2011 году коллеги включили меня в число лучших врачей Финикса. Люди, знавшие меня в тот период, теперь говорят: «Вольфсон был отличным традиционным кардиологом, а потом познакомился с женой-хиропрактиком и свернул куда-то не туда». Я воспринимаю это как комплимент. Сейчас мне неловко вспоминать, насколько сильно обучение приучило меня не задавать вопросов о первопричинах высокого давления, диабета, лишнего веса и ишемической болезни сердца. В хирургии часто приходится иметь дело с конечной стадией заболевания, когда человеку уже требуется конкретное вмешательство. Во внутренней медицине возможностей разобраться в причинах гораздо больше, но нас учили лишь контролировать показатели. Теперь я вспоминаю, как мы назначали ибупрофен и другие препараты. Был, например, рофекоксиб, известный под торговым названием Vioxx, который впоследствии связали с повышенным риском инфаркта миокарда.
После пересмотра старых подходов понимаешь, скольким людям можно было помочь иначе, если бы нужные знания появились раньше.
Какие открытия заставили вас окончательно пересмотреть прежние взгляды?
Дело было не в одной хиропрактике. Я довольно быстро понял, что кардиологи почти не говорят с пациентами о качестве питания, сне, солнечном свете и характере физической активности. Стандартная рекомендация звучала примерно так: сократите насыщенные жиры и продукты с холестерином, больше занимайтесь спортом. Но что значит «больше»? Обычно человеку советовали полчаса ходить по беговой дорожке или заниматься на степпере. На этом объяснения заканчивались. У моего отца были проблемы с питанием, сном и пребыванием на солнце. Сколько солнечного света получает кардиолог из Чикаго, работающий по вечерам и выходным? Совсем немного, особенно с учетом местной погоды. Есть и огромная тема загрязнителей окружающей среды, о которой большинство обычных врачей почти ничего не знает.
Причина не в недостатке ума. Просто этому не учат. В романе Эптона Синклера «Джунгли» есть известная мысль: человеку трудно объяснить то, непонимание чего необходимо ему для заработка. Я видел, что произошло с отцом, и постоянно наблюдал смерть пациентов. Мне не хотелось повторить его судьбу, а своим пациентам я хотел предложить больше, чем таблетки и процедуры. Хиропрактики не могут выписывать лекарства, поэтому вынуждены работать с питанием, образом жизни и возможными причинами болезни. Врачи традиционной медицины нередко считают их шарлатанами, хотя те порой лучше разбираются в повседневных факторах здоровья.
Согласны ли вы с этим?
Да. Можно спорить об эффективности отдельных хиропрактических манипуляций и приводить исследования с разными результатами. Но хиропрактический подход не ограничивается коррекцией позвоночника.
Хороший специалист обсуждает с пациентом питание, отдых, восстановление парасимпатической нервной системы, сон, движение и воздействие токсичных веществ. Получается цельная картина образа жизни. Сейчас похожие идеи высказывают и врачи с холистическим подходом, хотя хиропрактики говорят об этом уже много лет. Я считаю лекарства и операции последними вариантами, тогда как обычная система часто начинает именно с них. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологии, целевые показатели нередко требуют одного, а порой двух препаратов. Но прежде чем идти по такому пути, стоит шире посмотреть на состояние человека. Новые рекомендации предлагают раньше назначать больше препаратов большему числу пациентов. Предполагается, что длительное снижение LDL или ApoB почти до нуля устранит сердечные заболевания. Вы не согласны с тем, что холестерин служит их основной причиной.
Как вы пришли к этой позиции?
Это началось примерно в 2005 году. Одной из первых книг, которые я прочел, была работа врача Джонатана Райта «Почему желудочная кислота полезна». Само название вызвало у меня простую мысль: конечно, желудочная кислота нужна организму, иначе ее бы у нас не было. Тогда я задумался, нельзя ли так же рассуждать о холестерине. Когда именно он превратился в главного врага? Эта история связана с Энселом Кизом, производителями промышленной еды, продвижением гидрогенизированных масел и попытками представить кокосовое масло как причину всех проблем. Продукты с насыщенными жирами и холестерином часто содержат много питательных веществ. Сама молекула холестерина необходима для клеточных мембран и многих физиологических процессов. Под действием солнечного света из производных холестерина образуется витамин D. Холестерин также связан с синтезом стероидных гормонов и желчных кислот, участвующих в пищеварении.
После этого начинаешь спрашивать, какие еще медицинские идеи были сформированы маркетингом. Фармацевтические компании продвигают принцип «чем ниже и дольше, тем лучше». В исследовании FOURIER комбинация статина и эволокумаба позволяла снижать LDL примерно до 30 миллиграммов на децилитр и немного уменьшала число отдельных сердечно-сосудистых событий. Я считаю, что при оценке таких результатов нужно смотреть не на один показатель, а на общую смертность, побочные эффекты и абсолютное, а не относительное снижение риска. Я предлагаю рассматривать позицию холистической медицины как одну сторону в судебном споре. Мы приводим данные о питании и образе жизни, а сторонники лекарственного подхода излагают свои аргументы. Пациент выслушивает обе стороны и принимает решение о собственном теле и здоровье. Вокруг исследования KETO-CTA возникло немало споров.
У некоторых людей на низкоуглеводном питании LDL достигает очень высоких значений, но явного роста частоты сердечно-сосудистых заболеваний у них пока не обнаружено.
Какую роль холестерин играет в развитии атеросклероза? Безвреден ли он сам по себе или его действие зависит от других условий?
Я считаю сам холестерин безвредным. Попытка объяснить ишемическую болезнь сердца одним LDL чрезмерно упрощает очень сложный процесс. Начинать следует с кишечника и его микробиома. Неблагоприятный рацион и недостаток полезных факторов меняют состав микробиоты. Это может нарушать кишечный барьер, повышать его проницаемость и облегчать попадание в организм веществ, которые способны вызывать воспаление и окислительный стресс. В таких условиях появляются окисленные частицы LDL. Затем нарушается работа эндотелия, внутренней оболочки сосудов. Повышается его проницаемость, в стенке сосуда развивается воспалительная реакция.
В нее вовлекаются клетки, приходящие как со стороны просвета, так и из адвентиции, наружного слоя сосудистой стенки. Процесс затрагивает интиму и медию. Частицы LDL оказываются в этом месте в том числе как часть реакции на повреждение. Они постоянно проходят через сосудистые стенки и возвращаются обратно. LDL есть у всех позвоночных, следовательно, он выполняет физиологические задачи. Фармацевтический маркетинг закрепил за LDL ярлык «плохого холестерина». Но обнаружить его в атеросклеротической бляшке еще не значит доказать, что именно он начал весь процесс. Можно спорить о том, находится ли он «на месте преступления» как виновник или как участник восстановления тканей. Сводить заболевание к одной молекуле неправильно. Гораздо полезнее оценивать воспаление, окислительный стресс, состояние обмена веществ, сосудов и образ жизни человека. Спор обычно сводится к тому, какие факторы считать полезными, а какие вредными.
Одни обвиняют насыщенные жиры и переедание, другие считают главным состояние обмена веществ.
Как вы предотвращаете сердечно-сосудистые заболевания и работаете с уже возникшей болезнью? Возможно ли обратить ее развитие?
О питании можно спорить бесконечно. На конференции Американского колледжа кардиологии в 2000 году я наблюдал дискуссию Роберта Аткинса и Дина Орниша. Аткинс защищал рацион с большим количеством жира и ограничением углеводов, Орниш выступал за питание с низким содержанием жира и большим количеством углеводов. Они настолько расходились во взглядах, что разговор быстро стал враждебным. Но за пределами пищевого спора остается образ жизни. Часто упускают сон. Люди, которые хронически не высыпаются, чаще страдают сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. Имеет значение естественное освещение. Солнечный свет участвует в регуляции циркадных ритмов, синтезе витамина D и высвобождении оксида азота в коже. Свет также связан с выработкой мелатонина и серотонина.
Постоянное пребывание в помещении может нарушать эти процессы. Нельзя забывать о загрязнении воздуха, фталатах, парабенах и пестицидах, которые в исследованиях связывают с сердечно-сосудистым риском. Отдельного внимания заслуживают здания, поврежденные водой, поскольку там могут размножаться плесень и бактерии, выделяющие раздражающие и токсичные вещества. Первым широко известным статином стал ловастатин. Его создали на основе соединений, обнаруженных в грибках; похожее вещество, монаколин K, содержится в красном дрожжевом рисе и подавляет фермент HMG-CoA-редуктазу, участвующий в синтезе холестерина. Другой пример вещества грибкового происхождения — микофеноловая кислота, на основе которой создан иммунодепрессант микофенолат мофетил. Я говорю об этом потому, что пища представляет лишь часть картины. Есть сон, солнечный свет, движение, воздействие загрязнителей и психологическое состояние. Человеку полезно верить в выбранный путь, если тот дает измеримые результаты.
Когда вы годами придерживаетесь определенного питания, хорошо себя чувствуете, сохраняете силу и работоспособность, уверенность и ощущение смысла помогают продолжать. Положительные эмоции, цель и поддержка окружающих связаны с более низким риском сердечно-сосудистых событий. Даже эффект плацебо показывает, что положительный настрой может улучшать результаты. Люди, которых семья и врач поддерживают в изменении питания, обычно справляются лучше.
Какую роль в сердечных заболеваниях играет стресс?
Во время трехлетней подготовки по кардиологии я почти ничего не слышал о стрессе. Мы обсуждали таблетки и процедуры, но не питание, образ жизни или эмоциональные перегрузки. Кратковременный стресс может быть полезен. Он мобилизует организм перед опасностью. Нашим предкам приходилось защищаться, охотиться, искать убежище и реагировать на резкие изменения погоды. Такая нагрузка возникала эпизодически. Теперь многие живут в состоянии непрерывного напряжения.
Новостные каналы удерживают внимание с помощью страха, человек смотрит их глубокой ночью, не может уснуть, а затем принимает снотворное. Получается замкнутый круг. У женщин сильный стресс связывают со спонтанной диссекцией коронарной артерии. Еще одно известное состояние — кардиомиопатия такоцубо, которую называют синдромом разбитого сердца. Название происходит от японского сосуда для ловли осьминогов: форму такого сосуда напоминает левый желудочек при этой болезни. Женщина 40–60 лет может пережить тяжелую ссору с руководителем или супругом, после чего у нее возникают симптомы острого инфаркта. Во время коронарографии значимых закупорок иногда не находят. Причиной бывает спазм сосудов и временное нарушение функции сердечной мышцы. Синдром разбитого сердца существует вполне реально. Варианты гена MTHFR могут менять обмен фолатов и гомоцистеина, хотя их значение нельзя оценивать отдельно от анализов, питания и общего состояния человека.
Иногда утверждают, что носители определенных вариантов сильнее реагируют на стресс, но здесь требуется осторожная оценка, а не вывод по одному генетическому тесту. В прошлом повышенная настороженность могла помогать выживанию. Человек быстрее замечал опасность и раньше реагировал на нее. В нынешних условиях та же особенность порой превращается в хроническую тревожность. Полноценные источники витаминов группы B нужны для реакций метилирования и обмена гомоцистеина. Эти вещества содержатся в мясе, морепродуктах и субпродуктах. Но снижение гомоцистеина зависит от нескольких витаминов, работы почек, генетики и других факторов, поэтому рацион следует оценивать целиком. Люди приходят с результатом кальциевого индекса коронарных артерий, например 72 или 416, и спрашивают, что им делать.
Можно ли обратить развитие атеросклероза? Как вы относитесь к лекарствам, которые, по заявлениям производителей, уменьшают объем мягких бляшек?
Я не люблю исследования, основанные на ионизирующем излучении, включая сканирование коронарного кальция. Результат такого исследования обычно не меняет мои основные рекомендации. Независимо от балла я предлагаю пересмотреть питание, сон, движение, психологическое состояние и воздействие загрязнителей. При необходимости можно исследовать кровь, мочу и стул, а также проверить жилье на плесень и бактериальное загрязнение. В отдельных случаях я использую добавки, преимущественно пищевого происхождения. Например, препараты из субпродуктов, икры дикого лосося и масло эму, содержащее витамин K2 в форме MK-4. Сторонники такого подхода связывают витамин K2 со здоровьем сосудов и распределением кальция, хотя клинические данные о способности подобных средств обращать атеросклероз пока ограничены.
Я не назначаю статины или инъекционные препараты автоматически. Получение еще одного снимка само по себе не меняет этот принцип. Моя цель состоит не обязательно в исчезновении всей бляшки. Важнее предотвратить разрыв или эрозию нестабильной бляшки, способные вызвать острый инфаркт миокарда. Опаснее всего мягкая, воспаленная бляшка с тонкой покрышкой. Для ее стабилизации нужно искать слабое звено: нарушения обмена веществ, воспаление, окислительный стресс, курение, высокое давление, недостаток сна, плохую физическую форму или другие факторы. После этого корректируются питание и образ жизни, а решения по лечению принимаются с учетом общего риска. Некоторые используют терапевтический плазмаферез, световую и холодовую терапию, сауну или пептиды. Но доказательность этих методов различается, и их нельзя ставить в один ряд с хорошо изученными способами профилактики. Кардиологов радует возможность снизить LDL до уровня ниже 30 миллиграммов на децилитр и изменить структуру бляшек.
Но пациенту важны не лабораторные цифры сами по себе, а продолжительность жизни, вероятность инфаркта, физическая форма и способность делать то, что ему нравится. Человек хочет путешествовать, заниматься спортом и оставаться самостоятельным в 60, 70 и 80 лет. Поэтому нужно обсуждать абсолютное снижение риска. Падение годовой вероятности события с 2 до 1,8 процента выглядит иначе, чем впечатляющая относительная величина в рекламном сообщении. Как физические нагрузки меняют риск появления и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний? У многолетних марафонцев иногда находят много кальция в коронарных артериях, но другие исследования показывают, что движение снижает вероятность тяжелых сердечных событий.
Моя книга 2015 года называлась «Палеокардиолог». В ней я писал об образе жизни охотников и собирателей. Наши предки много двигались, поскольку добывали пищу и перемещались пешком. Но они не бегали марафоны на дорожке под искусственным освещением.
Силовые упражнения и нагрузки, сохраняющие мышечную массу, особенно полезны. Это подтверждается исследованиями: сила и количество мышечной ткани связаны с меньшей общей смертностью и лучшим состоянием обмена веществ. У марафонцев и других спортсменов на выносливость длительная нагрузка может вызывать значительный окислительный стресс. Во время соревнований многие употребляют сладкие гели и спортивные напитки, но при этом не всегда получают достаточно питательных веществ для восстановления. Возможно, человеческое тело способно пробежать марафон, но не рассчитано на частое преодоление сверхдлинных дистанций. Ультрамарафоны в сотни километров уже выходят далеко за рамки обычной физической активности. Если человек любит такие соревнования, стоит внимательно относиться к восстановлению, сну, питанию, состоянию сердца и объему тренировок. Сам факт хорошей выносливости еще не гарантирует отсутствия сердечного риска.
Некоторые считают, что человек эволюционировал как выносливый охотник, способный долго преследовать добычу. Но современные ультрамарафоны достигают 160–300 километров.
Если вы не любите КТ-ангиографию из-за излучения, какими методами оцениваете состояние сосудов и результат лечения?
Я возражаю именно против необоснованного применения лучевых методов. Когда-то наша группа хорошо зарабатывала на ядерных нагрузочных тестах. Пациенту вводили радиоактивный таллий или технеций, после чего оценивали кровоснабжение сердца под нагрузкой. Некоторые кардиологи утверждают, будто КТ или исследование с радиоактивным препаратом дает примерно такую же дозу, как обычный естественный фон или перелет из Нью-Йорка в Лос-Анджелес. Такое сравнение часто неточно: доза зависит от конкретной процедуры, аппарата и протокола. Во многих случаях можно провести стресс-эхокардиографию или обычный тредмил-тест. Но и они нужны лишь при определенных показаниях.
Исследования нередко назначают потому, что они хорошо оплачиваются, хотя их результат не всегда меняет лечение. Полезным методом может быть измерение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии, CIMT. Раньше качество сильно зависело от опытности специалиста, который выполнял и расшифровывал исследование. Сейчас техника стала лучше, хотя проблема квалификации сохраняется. Также можно отслеживать вариабельность сердечного ритма и артериальное давление. Высокое давление стоит воспринимать как показатель неблагополучия, требующий поиска причин, а не как изолированное заболевание. Я исследую внутриклеточный уровень витаминов и минералов, белков, омега-3 жирных кислот, коэнзима Q10 и глутатиона. Смотрю на маркеры окислительного стресса, включая окисленный LDL, миелопероксидазу и продукты перекисного окисления липидов в моче. Оцениваю воспалительные показатели. Липидный профиль тоже входит в обследование, но составляет лишь часть картины.
Иногда он помогает мотивировать пациента: конкретное число воспринимается проще, чем абстрактное понятие окислительного стресса. Можно проверять мочу на бисфенол А, метаболиты пестицидов и микотоксины плесени. Пластик способен быть существенным фактором риска. В одном исследовании образцов атеросклеротических бляшек, удаленных при эндартерэктомии сонных артерий, присутствие микро- и нанопластика было связано с повышенной вероятностью инфаркта, инсульта и смерти в течение примерно трех лет. Это наблюдательная связь, но она заслуживает дальнейшего изучения. При этом многие врачи либо почти не используют расширенную диагностику, либо назначают максимальную двойную терапию: статин вместе с инъекционным препаратом. Другие ограничиваются общим холестерином, LDL и HDL, словно с 1970-х годов ничего не изменилось. Сводить всю оценку пациента к требованию опустить LDL ниже 30 слишком просто.
Нужно смотреть, повреждаются ли ткани, присутствуют ли воспаление и окислительный стресс, насколько хорошо человек спит и двигается, какое у него давление и состояние обмена веществ.
Какие значения липидных показателей вы считаете благоприятными, а какие вызывают тревогу?
У каждого человека свой физиологический уровень LDL и общего холестерина. Одного идеального числа для всех нет. В исследовании MRFIT, начавшемся в 1970-х годах, связь общего холестерина со смертностью выглядела нелинейно. В некоторых анализах наиболее благоприятные результаты наблюдались примерно в диапазоне от 160 до 260 миллиграммов на децилитр, а за его пределами смертность повышалась. Но подобные наблюдения нельзя превращать в универсальную норму: на результаты влияют возраст, болезни, курение, давление и другие условия. Меня гораздо больше интересуют воспаление и окислительный стресс. Важно понять, повреждается ли организм.
Если в крови циркулируют преимущественно крупные, менее плотные частицы LDL, ситуация может отличаться от преобладания мелких плотных частиц, которые легче окисляются. Но и размер частиц нельзя использовать в отрыве от всего остального. Мы можем получить сотни показателей. Каждый из них дает отдельный фрагмент информации. Это похоже на приборную панель автомобиля: уровень топлива, температура двигателя и индикатор давления масла говорят о разных вещах. Один хороший показатель не отменяет проблему в другом месте. В крупном корейском наблюдательном исследовании, охватившем около 12 миллионов человек, наиболее низкую смертность обнаружили при общем холестерине примерно 210–249 миллиграммов на децилитр. Исследование критиковали за возможные искажения, однако оно еще раз показало, что связь холестерина с продолжительностью жизни сложнее формулы «чем ниже, тем лучше». LDL участвует в иммунной защите и переносе жирорастворимых веществ.
Поэтому его роль нельзя оценивать исключительно как вредную.
Что могут сделать люди на практике? Какие важные факторы большинство обычно упускает, помимо сна и питания?
Сначала стоит еще раз разобраться с LDL. Он присутствует у всех позвоночных. Липопротеины очень низкой плотности, VLDL, образуются в печени. По мере отдачи триглицеридов они становятся меньше и превращаются сначала в частицы промежуточной плотности, а затем в LDL. Эти частицы переносят холестерин и триглицериды, участвуют в доставке жирорастворимых витаминов и коэнзима Q10. При окислительном стрессе LDL способен окисляться. В норме измененные частицы удаляются печенью и иммунной системой. При нарушениях обмена они дольше циркулируют в крови и могут поглощаться макрофагами в сосудистой стенке, что способствует образованию пенистых клеток. Эта история гораздо интереснее и глубже лозунга «LDL плохой». Поэтому я начинаю не с войны против одной частицы, а с уменьшения условий, при которых она повреждается.
Большое значение имеет естественный свет. Люди, регулярно бывающие на солнце, в наблюдательных исследованиях нередко живут дольше, хотя избыточное ультрафиолетовое воздействие повышает риск рака кожи. Нужен разумный баланс с учетом типа кожи, климата и времени суток. Часто упоминают так называемые голубые зоны, расположенные преимущественно в теплых и солнечных местах. Но продолжительность жизни там связана также с питанием, движением, социальными связями и особенностями учета населения. Интересный пример — Исландия с ее холодным климатом. Вулканические почвы и вода богаты серосодержащими соединениями. Сера участвует в синтезе глутатиона, строении соединительной ткани и многих обменных процессах. Сульфатированные молекулы входят в состав эндотелиального гликокаликса, покрывающего внутреннюю поверхность сосудов. Жители Исландии традиционно едят много рыбы и морепродуктов. Я считаю морепродукты ценным источником белка, омега-3 жирных кислот, йода, селена и других питательных веществ.
Практический подход включает регулярное пребывание на дневном свету, достаточный сон, силовые и аэробные нагрузки, разнообразную пищу с высокой питательной ценностью и сокращение контакта с загрязнителями. Стоит проверить жилье на протечки, сырость и плесень, особенно если появился затхлый запах или у жильцов постоянно раздражены дыхательные пути. Плесень существовала задолго до человека и хорошо приспосабливается к среде. Электромагнитные поля в этом контексте часто обсуждаются, но убедительных данных о том, что обычный бытовой уровень излучения заставляет плесень выделять больше токсинов, пока недостаточно. Куда яснее роль влаги, температуры, вентиляции и строительных материалов. Нужно уменьшать использование одноразового пластика, не нагревать пищу в пластиковых контейнерах, следить за качеством воды и воздуха. Имеет смысл выбирать безопасные бытовые средства и по возможности сокращать контакт с пестицидами.
Цель состоит не в улучшении одного липидного показателя, а в сохранении работоспособного сердца на десятилетия. Человек должен иметь возможность заниматься любимыми делами в 60, 70 и 80 лет. С 1980 года ожидаемая продолжительность жизни в США увеличилась лишь на несколько лет, несмотря на огромное число стентирований, шунтирований, лекарственных схем, курсов химиотерапии и лучевого лечения. Это не означает, что все эти методы бесполезны: многие спасают жизнь при правильных показаниях. Но сама по себе технологичность медицины не заменяет профилактику хронических заболеваний.
Насколько оправдано стентирование? В каких ситуациях оно действительно полезно, а когда его проводят без достаточных оснований?
Стенты и коронарное шунтирование нередко применяют шире, чем позволяют данные. При остром инфаркте миокарда стентирование оправдано. Если артерия внезапно закупорилась, быстрое восстановление кровотока сохраняет сердечную мышцу и снижает риск тяжелых осложнений.
При стабильной стенокардии ситуация другая. Человек может замечать сдавливание в груди каждый раз, когда поднимается по лестнице. В таком случае возможны стентирование, лекарственная терапия или изменение образа жизни и факторов риска. Из лекарств используют нитраты длительного действия, бета-блокаторы и другие антиангинальные средства. Сторонники естественного подхода применяют продукты, богатые нитратами, а также аминокислоты аргинин, цитруллин и таурин, предпочтительно в составе пищи. Но если симптомы выражены, такие методы нельзя считать заменой полноценному обследованию и срочной помощи при признаках инфаркта. Стент часто быстрее уменьшает стенокардию. Однако исследования COURAGE 2007 года и ISCHEMIA 2020 года показали, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью первоначальная инвазивная стратегия обычно не снижает общую вероятность инфаркта или смерти по сравнению с современной медикаментозной терапией.
Основное преимущество вмешательства состояло в более быстром облегчении симптомов у части пациентов. То же относится к шунтированию не во всех, а в определенных ситуациях. При поражении ствола левой коронарной артерии, сложном многососудистом процессе, диабете или сниженной функции левого желудочка результаты могут отличаться. Поэтому нельзя делать общий вывод, будто шунтирование никогда не продлевает жизнь. Многим трудно поверить, что открытие 90-процентного стеноза не обязательно предотвращает будущий инфаркт. Но острые события часто возникают из-за разрыва другой, ранее менее выраженной бляшки. Именно поэтому лечение одного заметного сужения не устраняет заболевание всей сосудистой системы.
Какую роль играет развитие коллатеральных сосудов? Если вокруг частично или полностью перекрытой артерии сформировался обходной кровоток, требуется ли вмешательство?
Во время ангиографии иногда обнаруживается стопроцентная хроническая окклюзия передней межжелудочковой, огибающей или правой коронарной артерии. При этом пациент мог никогда не переносить явного инфаркта и даже не испытывать выраженных симптомов. Вероятно, сужение развивалось постепенно. Нестабильная бляшка могла частично повредиться, затем зажить и со временем кальцифицироваться. По мере уменьшения кровотока формировались новые сосудистые пути. Если правая коронарная артерия закрывается медленно, кровь может начать поступать в эту зону по коллатералям из системы огибающей артерии или передней межжелудочковой ветви. Так организм приспосабливается к постепенному изменению кровоснабжения.
При хорошем коллатеральном кровотоке, сохранной функции сердца и отсутствии тяжелых симптомов открытие хронической окклюзии не всегда приносит пользу. Решение зависит от клинической картины, жизнеспособности миокарда, выраженности ишемии и ответа на лечение. Стенты не гарантируют продления жизни при стабильной болезни, потому что смертельный инфаркт часто вызывает не давно существующий 80-процентный кальцинированный стеноз, а мягкая бляшка, которая сужала сосуд лишь на 30–50 процентов. В определенный день такая бляшка может разрушиться. Этому могут сопутствовать недосып, сильный стресс, алкоголь, воспаление или резкий подъем давления. На поврежденной поверхности образуется тромб, внезапно перекрывающий артерию. Возникает острый инфаркт, иногда осложненный фибрилляцией желудочков и остановкой сердца. Уже несколько десятилетий известно, что инфаркт не всегда развивается как медленное нарастание стеноза по схеме 30, 40, 50, 60, а затем 100 процентов.
Нередко сосуд перекрывается внезапно после разрыва сравнительно небольшой, но нестабильной бляшки.
«Оглядываясь назад, я спрашиваю себя: как можно было настолько слепо следовать общепринятым взглядам и ни разу не задуматься о первопричине? Человека трудно заставить понять то, непонимание чего приносит ему заработок. Сегодня доступно множество исследований, но многие врачи либо вовсе ими не интересуются, либо назначают максимальные дозы двух препаратов: инъекционное средство и статин. Другие по-прежнему опираются на анализы, появившиеся еще в 1970-х годах. История сердечно-сосудистых заболеваний гораздо шире уровня холестерина. Проблема в избытке вредных факторов и недостатке полезных. Жаль, что пациенты редко получают полную картину».
Вы называете себя сторонником естественного подхода в кардиологии и во многом расходитесь с общепринятыми взглядами на причины, профилактику и лечение сердечных заболеваний.
Как вы пришли в кардиологию?
Мой отец был кардиологом, и с детства я хотел пойти по его стопам. Я шучу, что слышал разговоры о кардиологии еще в утробе матери. Отец постоянно обсуждал свою работу. В 1970 году, когда я родился в Кливленде, он стал первым доктором остеопатической медицины, принятым в Кливлендскую клинику. Позже он первым с такой квалификацией начал работать в Университете Айовы. Всю жизнь я хотел быть похожим на него. Я прошел четырехлетнюю подготовку по остеопатической медицине, три года изучал внутренние болезни, затем еще три года обучался кардиологии. После этого переехал из Чикаго в Аризону и присоединился к крупнейшей кардиологической группе штата, работавшей при больнице. Моя карьера развивалась успешно, но здоровье отца быстро ухудшалось.
Примерно в 55–59 лет ему сначала поставили диагноз «депрессия», затем выявили паркинсонизм, а в клинике Мэйо окончательно диагностировали прогрессирующий надъядерный паралич. Врачи сказали, что не понимают, почему он заболел и умирает. В то время я познакомился с 29-летней женщиной-хиропрактиком. Она объяснила болезнь отца его питанием и образом жизни. Кардиолога из Чикаго, который постоянно работает, мало спит и почти не бывает на солнце, трудно назвать здоровым человеком. Этот разговор заставил меня иначе посмотреть на медицину. Она прямо сказала: если я не хочу закончить так же, придется меняться. Я начал с собственного образа жизни, а затем пересмотрел профессиональные взгляды. В 2012 году ушел из крупной кардиологической группы. Позже мы поженились, у нас родились четверо детей. Отец умер в 63 года. Его смерть была тяжелой и мучительной. После этого я решил помогать людям не допускать подобного исхода и по возможности предотвращать хронические болезни.
Пациенты часто хотят понять, почему у них появилась болезнь, но медицина обычно сосредоточена на диагнозе и лечении. В медицинских вузах учат распознавать заболевание и назначать препарат, почти не разбирая его причины.
Как выглядела ваша практика до 2012 года? Вы проводили вмешательства или в основном назначали лекарства?
В основном я занимался лекарственной терапией. Устанавливал кардиостимуляторы, проводил ангиографию и получал дополнительную подготовку по интервенционным процедурам, включая стентирование, но решил не развиваться в этом направлении. К 31 году я устал от бесконечного обучения и хотел начать самостоятельную практику. Установка стентов меня особенно не привлекала. Гораздо интереснее была диагностика. Отец виртуозно пользовался стетоскопом, и я тоже любил внимательно собирать анамнез, осматривать пациента и сопоставлять симптомы.
Я руководил программой кардиологической реабилитации, возглавлял отделение внутренних болезней, а в 2011 году коллеги включили меня в число лучших врачей Финикса. Люди, знавшие меня в тот период, теперь говорят: «Вольфсон был отличным традиционным кардиологом, а потом познакомился с женой-хиропрактиком и свернул куда-то не туда». Я воспринимаю это как комплимент. Сейчас мне неловко вспоминать, насколько сильно обучение приучило меня не задавать вопросов о первопричинах высокого давления, диабета, лишнего веса и ишемической болезни сердца. В хирургии часто приходится иметь дело с конечной стадией заболевания, когда человеку уже требуется конкретное вмешательство. Во внутренней медицине возможностей разобраться в причинах гораздо больше, но нас учили лишь контролировать показатели. Теперь я вспоминаю, как мы назначали ибупрофен и другие препараты. Был, например, рофекоксиб, известный под торговым названием Vioxx, который впоследствии связали с повышенным риском инфаркта миокарда.
После пересмотра старых подходов понимаешь, скольким людям можно было помочь иначе, если бы нужные знания появились раньше.
Какие открытия заставили вас окончательно пересмотреть прежние взгляды?
Дело было не в одной хиропрактике. Я довольно быстро понял, что кардиологи почти не говорят с пациентами о качестве питания, сне, солнечном свете и характере физической активности. Стандартная рекомендация звучала примерно так: сократите насыщенные жиры и продукты с холестерином, больше занимайтесь спортом. Но что значит «больше»? Обычно человеку советовали полчаса ходить по беговой дорожке или заниматься на степпере. На этом объяснения заканчивались. У моего отца были проблемы с питанием, сном и пребыванием на солнце. Сколько солнечного света получает кардиолог из Чикаго, работающий по вечерам и выходным? Совсем немного, особенно с учетом местной погоды. Есть и огромная тема загрязнителей окружающей среды, о которой большинство обычных врачей почти ничего не знает.
Причина не в недостатке ума. Просто этому не учат. В романе Эптона Синклера «Джунгли» есть известная мысль: человеку трудно объяснить то, непонимание чего необходимо ему для заработка. Я видел, что произошло с отцом, и постоянно наблюдал смерть пациентов. Мне не хотелось повторить его судьбу, а своим пациентам я хотел предложить больше, чем таблетки и процедуры. Хиропрактики не могут выписывать лекарства, поэтому вынуждены работать с питанием, образом жизни и возможными причинами болезни. Врачи традиционной медицины нередко считают их шарлатанами, хотя те порой лучше разбираются в повседневных факторах здоровья.
Согласны ли вы с этим?
Да. Можно спорить об эффективности отдельных хиропрактических манипуляций и приводить исследования с разными результатами. Но хиропрактический подход не ограничивается коррекцией позвоночника.
Хороший специалист обсуждает с пациентом питание, отдых, восстановление парасимпатической нервной системы, сон, движение и воздействие токсичных веществ. Получается цельная картина образа жизни. Сейчас похожие идеи высказывают и врачи с холистическим подходом, хотя хиропрактики говорят об этом уже много лет. Я считаю лекарства и операции последними вариантами, тогда как обычная система часто начинает именно с них. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологии, целевые показатели нередко требуют одного, а порой двух препаратов. Но прежде чем идти по такому пути, стоит шире посмотреть на состояние человека. Новые рекомендации предлагают раньше назначать больше препаратов большему числу пациентов. Предполагается, что длительное снижение LDL или ApoB почти до нуля устранит сердечные заболевания. Вы не согласны с тем, что холестерин служит их основной причиной.
Как вы пришли к этой позиции?
Это началось примерно в 2005 году. Одной из первых книг, которые я прочел, была работа врача Джонатана Райта «Почему желудочная кислота полезна». Само название вызвало у меня простую мысль: конечно, желудочная кислота нужна организму, иначе ее бы у нас не было. Тогда я задумался, нельзя ли так же рассуждать о холестерине. Когда именно он превратился в главного врага? Эта история связана с Энселом Кизом, производителями промышленной еды, продвижением гидрогенизированных масел и попытками представить кокосовое масло как причину всех проблем. Продукты с насыщенными жирами и холестерином часто содержат много питательных веществ. Сама молекула холестерина необходима для клеточных мембран и многих физиологических процессов. Под действием солнечного света из производных холестерина образуется витамин D. Холестерин также связан с синтезом стероидных гормонов и желчных кислот, участвующих в пищеварении.
После этого начинаешь спрашивать, какие еще медицинские идеи были сформированы маркетингом. Фармацевтические компании продвигают принцип «чем ниже и дольше, тем лучше». В исследовании FOURIER комбинация статина и эволокумаба позволяла снижать LDL примерно до 30 миллиграммов на децилитр и немного уменьшала число отдельных сердечно-сосудистых событий. Я считаю, что при оценке таких результатов нужно смотреть не на один показатель, а на общую смертность, побочные эффекты и абсолютное, а не относительное снижение риска. Я предлагаю рассматривать позицию холистической медицины как одну сторону в судебном споре. Мы приводим данные о питании и образе жизни, а сторонники лекарственного подхода излагают свои аргументы. Пациент выслушивает обе стороны и принимает решение о собственном теле и здоровье. Вокруг исследования KETO-CTA возникло немало споров.
У некоторых людей на низкоуглеводном питании LDL достигает очень высоких значений, но явного роста частоты сердечно-сосудистых заболеваний у них пока не обнаружено.
Какую роль холестерин играет в развитии атеросклероза? Безвреден ли он сам по себе или его действие зависит от других условий?
Я считаю сам холестерин безвредным. Попытка объяснить ишемическую болезнь сердца одним LDL чрезмерно упрощает очень сложный процесс. Начинать следует с кишечника и его микробиома. Неблагоприятный рацион и недостаток полезных факторов меняют состав микробиоты. Это может нарушать кишечный барьер, повышать его проницаемость и облегчать попадание в организм веществ, которые способны вызывать воспаление и окислительный стресс. В таких условиях появляются окисленные частицы LDL. Затем нарушается работа эндотелия, внутренней оболочки сосудов. Повышается его проницаемость, в стенке сосуда развивается воспалительная реакция.
В нее вовлекаются клетки, приходящие как со стороны просвета, так и из адвентиции, наружного слоя сосудистой стенки. Процесс затрагивает интиму и медию. Частицы LDL оказываются в этом месте в том числе как часть реакции на повреждение. Они постоянно проходят через сосудистые стенки и возвращаются обратно. LDL есть у всех позвоночных, следовательно, он выполняет физиологические задачи. Фармацевтический маркетинг закрепил за LDL ярлык «плохого холестерина». Но обнаружить его в атеросклеротической бляшке еще не значит доказать, что именно он начал весь процесс. Можно спорить о том, находится ли он «на месте преступления» как виновник или как участник восстановления тканей. Сводить заболевание к одной молекуле неправильно. Гораздо полезнее оценивать воспаление, окислительный стресс, состояние обмена веществ, сосудов и образ жизни человека. Спор обычно сводится к тому, какие факторы считать полезными, а какие вредными.
Одни обвиняют насыщенные жиры и переедание, другие считают главным состояние обмена веществ.
Как вы предотвращаете сердечно-сосудистые заболевания и работаете с уже возникшей болезнью? Возможно ли обратить ее развитие?
О питании можно спорить бесконечно. На конференции Американского колледжа кардиологии в 2000 году я наблюдал дискуссию Роберта Аткинса и Дина Орниша. Аткинс защищал рацион с большим количеством жира и ограничением углеводов, Орниш выступал за питание с низким содержанием жира и большим количеством углеводов. Они настолько расходились во взглядах, что разговор быстро стал враждебным. Но за пределами пищевого спора остается образ жизни. Часто упускают сон. Люди, которые хронически не высыпаются, чаще страдают сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями. Имеет значение естественное освещение. Солнечный свет участвует в регуляции циркадных ритмов, синтезе витамина D и высвобождении оксида азота в коже. Свет также связан с выработкой мелатонина и серотонина.
Постоянное пребывание в помещении может нарушать эти процессы. Нельзя забывать о загрязнении воздуха, фталатах, парабенах и пестицидах, которые в исследованиях связывают с сердечно-сосудистым риском. Отдельного внимания заслуживают здания, поврежденные водой, поскольку там могут размножаться плесень и бактерии, выделяющие раздражающие и токсичные вещества. Первым широко известным статином стал ловастатин. Его создали на основе соединений, обнаруженных в грибках; похожее вещество, монаколин K, содержится в красном дрожжевом рисе и подавляет фермент HMG-CoA-редуктазу, участвующий в синтезе холестерина. Другой пример вещества грибкового происхождения — микофеноловая кислота, на основе которой создан иммунодепрессант микофенолат мофетил. Я говорю об этом потому, что пища представляет лишь часть картины. Есть сон, солнечный свет, движение, воздействие загрязнителей и психологическое состояние. Человеку полезно верить в выбранный путь, если тот дает измеримые результаты.
Когда вы годами придерживаетесь определенного питания, хорошо себя чувствуете, сохраняете силу и работоспособность, уверенность и ощущение смысла помогают продолжать. Положительные эмоции, цель и поддержка окружающих связаны с более низким риском сердечно-сосудистых событий. Даже эффект плацебо показывает, что положительный настрой может улучшать результаты. Люди, которых семья и врач поддерживают в изменении питания, обычно справляются лучше.
Какую роль в сердечных заболеваниях играет стресс?
Во время трехлетней подготовки по кардиологии я почти ничего не слышал о стрессе. Мы обсуждали таблетки и процедуры, но не питание, образ жизни или эмоциональные перегрузки. Кратковременный стресс может быть полезен. Он мобилизует организм перед опасностью. Нашим предкам приходилось защищаться, охотиться, искать убежище и реагировать на резкие изменения погоды. Такая нагрузка возникала эпизодически. Теперь многие живут в состоянии непрерывного напряжения.
Новостные каналы удерживают внимание с помощью страха, человек смотрит их глубокой ночью, не может уснуть, а затем принимает снотворное. Получается замкнутый круг. У женщин сильный стресс связывают со спонтанной диссекцией коронарной артерии. Еще одно известное состояние — кардиомиопатия такоцубо, которую называют синдромом разбитого сердца. Название происходит от японского сосуда для ловли осьминогов: форму такого сосуда напоминает левый желудочек при этой болезни. Женщина 40–60 лет может пережить тяжелую ссору с руководителем или супругом, после чего у нее возникают симптомы острого инфаркта. Во время коронарографии значимых закупорок иногда не находят. Причиной бывает спазм сосудов и временное нарушение функции сердечной мышцы. Синдром разбитого сердца существует вполне реально. Варианты гена MTHFR могут менять обмен фолатов и гомоцистеина, хотя их значение нельзя оценивать отдельно от анализов, питания и общего состояния человека.
Иногда утверждают, что носители определенных вариантов сильнее реагируют на стресс, но здесь требуется осторожная оценка, а не вывод по одному генетическому тесту. В прошлом повышенная настороженность могла помогать выживанию. Человек быстрее замечал опасность и раньше реагировал на нее. В нынешних условиях та же особенность порой превращается в хроническую тревожность. Полноценные источники витаминов группы B нужны для реакций метилирования и обмена гомоцистеина. Эти вещества содержатся в мясе, морепродуктах и субпродуктах. Но снижение гомоцистеина зависит от нескольких витаминов, работы почек, генетики и других факторов, поэтому рацион следует оценивать целиком. Люди приходят с результатом кальциевого индекса коронарных артерий, например 72 или 416, и спрашивают, что им делать.
Можно ли обратить развитие атеросклероза? Как вы относитесь к лекарствам, которые, по заявлениям производителей, уменьшают объем мягких бляшек?
Я не люблю исследования, основанные на ионизирующем излучении, включая сканирование коронарного кальция. Результат такого исследования обычно не меняет мои основные рекомендации. Независимо от балла я предлагаю пересмотреть питание, сон, движение, психологическое состояние и воздействие загрязнителей. При необходимости можно исследовать кровь, мочу и стул, а также проверить жилье на плесень и бактериальное загрязнение. В отдельных случаях я использую добавки, преимущественно пищевого происхождения. Например, препараты из субпродуктов, икры дикого лосося и масло эму, содержащее витамин K2 в форме MK-4. Сторонники такого подхода связывают витамин K2 со здоровьем сосудов и распределением кальция, хотя клинические данные о способности подобных средств обращать атеросклероз пока ограничены.
Я не назначаю статины или инъекционные препараты автоматически. Получение еще одного снимка само по себе не меняет этот принцип. Моя цель состоит не обязательно в исчезновении всей бляшки. Важнее предотвратить разрыв или эрозию нестабильной бляшки, способные вызвать острый инфаркт миокарда. Опаснее всего мягкая, воспаленная бляшка с тонкой покрышкой. Для ее стабилизации нужно искать слабое звено: нарушения обмена веществ, воспаление, окислительный стресс, курение, высокое давление, недостаток сна, плохую физическую форму или другие факторы. После этого корректируются питание и образ жизни, а решения по лечению принимаются с учетом общего риска. Некоторые используют терапевтический плазмаферез, световую и холодовую терапию, сауну или пептиды. Но доказательность этих методов различается, и их нельзя ставить в один ряд с хорошо изученными способами профилактики. Кардиологов радует возможность снизить LDL до уровня ниже 30 миллиграммов на децилитр и изменить структуру бляшек.
Но пациенту важны не лабораторные цифры сами по себе, а продолжительность жизни, вероятность инфаркта, физическая форма и способность делать то, что ему нравится. Человек хочет путешествовать, заниматься спортом и оставаться самостоятельным в 60, 70 и 80 лет. Поэтому нужно обсуждать абсолютное снижение риска. Падение годовой вероятности события с 2 до 1,8 процента выглядит иначе, чем впечатляющая относительная величина в рекламном сообщении. Как физические нагрузки меняют риск появления и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний? У многолетних марафонцев иногда находят много кальция в коронарных артериях, но другие исследования показывают, что движение снижает вероятность тяжелых сердечных событий.
Моя книга 2015 года называлась «Палеокардиолог». В ней я писал об образе жизни охотников и собирателей. Наши предки много двигались, поскольку добывали пищу и перемещались пешком. Но они не бегали марафоны на дорожке под искусственным освещением.
Силовые упражнения и нагрузки, сохраняющие мышечную массу, особенно полезны. Это подтверждается исследованиями: сила и количество мышечной ткани связаны с меньшей общей смертностью и лучшим состоянием обмена веществ. У марафонцев и других спортсменов на выносливость длительная нагрузка может вызывать значительный окислительный стресс. Во время соревнований многие употребляют сладкие гели и спортивные напитки, но при этом не всегда получают достаточно питательных веществ для восстановления. Возможно, человеческое тело способно пробежать марафон, но не рассчитано на частое преодоление сверхдлинных дистанций. Ультрамарафоны в сотни километров уже выходят далеко за рамки обычной физической активности. Если человек любит такие соревнования, стоит внимательно относиться к восстановлению, сну, питанию, состоянию сердца и объему тренировок. Сам факт хорошей выносливости еще не гарантирует отсутствия сердечного риска.
Некоторые считают, что человек эволюционировал как выносливый охотник, способный долго преследовать добычу. Но современные ультрамарафоны достигают 160–300 километров.
Если вы не любите КТ-ангиографию из-за излучения, какими методами оцениваете состояние сосудов и результат лечения?
Я возражаю именно против необоснованного применения лучевых методов. Когда-то наша группа хорошо зарабатывала на ядерных нагрузочных тестах. Пациенту вводили радиоактивный таллий или технеций, после чего оценивали кровоснабжение сердца под нагрузкой. Некоторые кардиологи утверждают, будто КТ или исследование с радиоактивным препаратом дает примерно такую же дозу, как обычный естественный фон или перелет из Нью-Йорка в Лос-Анджелес. Такое сравнение часто неточно: доза зависит от конкретной процедуры, аппарата и протокола. Во многих случаях можно провести стресс-эхокардиографию или обычный тредмил-тест. Но и они нужны лишь при определенных показаниях.
Исследования нередко назначают потому, что они хорошо оплачиваются, хотя их результат не всегда меняет лечение. Полезным методом может быть измерение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии, CIMT. Раньше качество сильно зависело от опытности специалиста, который выполнял и расшифровывал исследование. Сейчас техника стала лучше, хотя проблема квалификации сохраняется. Также можно отслеживать вариабельность сердечного ритма и артериальное давление. Высокое давление стоит воспринимать как показатель неблагополучия, требующий поиска причин, а не как изолированное заболевание. Я исследую внутриклеточный уровень витаминов и минералов, белков, омега-3 жирных кислот, коэнзима Q10 и глутатиона. Смотрю на маркеры окислительного стресса, включая окисленный LDL, миелопероксидазу и продукты перекисного окисления липидов в моче. Оцениваю воспалительные показатели. Липидный профиль тоже входит в обследование, но составляет лишь часть картины.
Иногда он помогает мотивировать пациента: конкретное число воспринимается проще, чем абстрактное понятие окислительного стресса. Можно проверять мочу на бисфенол А, метаболиты пестицидов и микотоксины плесени. Пластик способен быть существенным фактором риска. В одном исследовании образцов атеросклеротических бляшек, удаленных при эндартерэктомии сонных артерий, присутствие микро- и нанопластика было связано с повышенной вероятностью инфаркта, инсульта и смерти в течение примерно трех лет. Это наблюдательная связь, но она заслуживает дальнейшего изучения. При этом многие врачи либо почти не используют расширенную диагностику, либо назначают максимальную двойную терапию: статин вместе с инъекционным препаратом. Другие ограничиваются общим холестерином, LDL и HDL, словно с 1970-х годов ничего не изменилось. Сводить всю оценку пациента к требованию опустить LDL ниже 30 слишком просто.
Нужно смотреть, повреждаются ли ткани, присутствуют ли воспаление и окислительный стресс, насколько хорошо человек спит и двигается, какое у него давление и состояние обмена веществ.
Какие значения липидных показателей вы считаете благоприятными, а какие вызывают тревогу?
У каждого человека свой физиологический уровень LDL и общего холестерина. Одного идеального числа для всех нет. В исследовании MRFIT, начавшемся в 1970-х годах, связь общего холестерина со смертностью выглядела нелинейно. В некоторых анализах наиболее благоприятные результаты наблюдались примерно в диапазоне от 160 до 260 миллиграммов на децилитр, а за его пределами смертность повышалась. Но подобные наблюдения нельзя превращать в универсальную норму: на результаты влияют возраст, болезни, курение, давление и другие условия. Меня гораздо больше интересуют воспаление и окислительный стресс. Важно понять, повреждается ли организм.
Если в крови циркулируют преимущественно крупные, менее плотные частицы LDL, ситуация может отличаться от преобладания мелких плотных частиц, которые легче окисляются. Но и размер частиц нельзя использовать в отрыве от всего остального. Мы можем получить сотни показателей. Каждый из них дает отдельный фрагмент информации. Это похоже на приборную панель автомобиля: уровень топлива, температура двигателя и индикатор давления масла говорят о разных вещах. Один хороший показатель не отменяет проблему в другом месте. В крупном корейском наблюдательном исследовании, охватившем около 12 миллионов человек, наиболее низкую смертность обнаружили при общем холестерине примерно 210–249 миллиграммов на децилитр. Исследование критиковали за возможные искажения, однако оно еще раз показало, что связь холестерина с продолжительностью жизни сложнее формулы «чем ниже, тем лучше». LDL участвует в иммунной защите и переносе жирорастворимых веществ.
Поэтому его роль нельзя оценивать исключительно как вредную.
Что могут сделать люди на практике? Какие важные факторы большинство обычно упускает, помимо сна и питания?
Сначала стоит еще раз разобраться с LDL. Он присутствует у всех позвоночных. Липопротеины очень низкой плотности, VLDL, образуются в печени. По мере отдачи триглицеридов они становятся меньше и превращаются сначала в частицы промежуточной плотности, а затем в LDL. Эти частицы переносят холестерин и триглицериды, участвуют в доставке жирорастворимых витаминов и коэнзима Q10. При окислительном стрессе LDL способен окисляться. В норме измененные частицы удаляются печенью и иммунной системой. При нарушениях обмена они дольше циркулируют в крови и могут поглощаться макрофагами в сосудистой стенке, что способствует образованию пенистых клеток. Эта история гораздо интереснее и глубже лозунга «LDL плохой». Поэтому я начинаю не с войны против одной частицы, а с уменьшения условий, при которых она повреждается.
Большое значение имеет естественный свет. Люди, регулярно бывающие на солнце, в наблюдательных исследованиях нередко живут дольше, хотя избыточное ультрафиолетовое воздействие повышает риск рака кожи. Нужен разумный баланс с учетом типа кожи, климата и времени суток. Часто упоминают так называемые голубые зоны, расположенные преимущественно в теплых и солнечных местах. Но продолжительность жизни там связана также с питанием, движением, социальными связями и особенностями учета населения. Интересный пример — Исландия с ее холодным климатом. Вулканические почвы и вода богаты серосодержащими соединениями. Сера участвует в синтезе глутатиона, строении соединительной ткани и многих обменных процессах. Сульфатированные молекулы входят в состав эндотелиального гликокаликса, покрывающего внутреннюю поверхность сосудов. Жители Исландии традиционно едят много рыбы и морепродуктов. Я считаю морепродукты ценным источником белка, омега-3 жирных кислот, йода, селена и других питательных веществ.
Практический подход включает регулярное пребывание на дневном свету, достаточный сон, силовые и аэробные нагрузки, разнообразную пищу с высокой питательной ценностью и сокращение контакта с загрязнителями. Стоит проверить жилье на протечки, сырость и плесень, особенно если появился затхлый запах или у жильцов постоянно раздражены дыхательные пути. Плесень существовала задолго до человека и хорошо приспосабливается к среде. Электромагнитные поля в этом контексте часто обсуждаются, но убедительных данных о том, что обычный бытовой уровень излучения заставляет плесень выделять больше токсинов, пока недостаточно. Куда яснее роль влаги, температуры, вентиляции и строительных материалов. Нужно уменьшать использование одноразового пластика, не нагревать пищу в пластиковых контейнерах, следить за качеством воды и воздуха. Имеет смысл выбирать безопасные бытовые средства и по возможности сокращать контакт с пестицидами.
Цель состоит не в улучшении одного липидного показателя, а в сохранении работоспособного сердца на десятилетия. Человек должен иметь возможность заниматься любимыми делами в 60, 70 и 80 лет. С 1980 года ожидаемая продолжительность жизни в США увеличилась лишь на несколько лет, несмотря на огромное число стентирований, шунтирований, лекарственных схем, курсов химиотерапии и лучевого лечения. Это не означает, что все эти методы бесполезны: многие спасают жизнь при правильных показаниях. Но сама по себе технологичность медицины не заменяет профилактику хронических заболеваний.
Насколько оправдано стентирование? В каких ситуациях оно действительно полезно, а когда его проводят без достаточных оснований?
Стенты и коронарное шунтирование нередко применяют шире, чем позволяют данные. При остром инфаркте миокарда стентирование оправдано. Если артерия внезапно закупорилась, быстрое восстановление кровотока сохраняет сердечную мышцу и снижает риск тяжелых осложнений.
При стабильной стенокардии ситуация другая. Человек может замечать сдавливание в груди каждый раз, когда поднимается по лестнице. В таком случае возможны стентирование, лекарственная терапия или изменение образа жизни и факторов риска. Из лекарств используют нитраты длительного действия, бета-блокаторы и другие антиангинальные средства. Сторонники естественного подхода применяют продукты, богатые нитратами, а также аминокислоты аргинин, цитруллин и таурин, предпочтительно в составе пищи. Но если симптомы выражены, такие методы нельзя считать заменой полноценному обследованию и срочной помощи при признаках инфаркта. Стент часто быстрее уменьшает стенокардию. Однако исследования COURAGE 2007 года и ISCHEMIA 2020 года показали, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью первоначальная инвазивная стратегия обычно не снижает общую вероятность инфаркта или смерти по сравнению с современной медикаментозной терапией.
Основное преимущество вмешательства состояло в более быстром облегчении симптомов у части пациентов. То же относится к шунтированию не во всех, а в определенных ситуациях. При поражении ствола левой коронарной артерии, сложном многососудистом процессе, диабете или сниженной функции левого желудочка результаты могут отличаться. Поэтому нельзя делать общий вывод, будто шунтирование никогда не продлевает жизнь. Многим трудно поверить, что открытие 90-процентного стеноза не обязательно предотвращает будущий инфаркт. Но острые события часто возникают из-за разрыва другой, ранее менее выраженной бляшки. Именно поэтому лечение одного заметного сужения не устраняет заболевание всей сосудистой системы.
Какую роль играет развитие коллатеральных сосудов? Если вокруг частично или полностью перекрытой артерии сформировался обходной кровоток, требуется ли вмешательство?
Во время ангиографии иногда обнаруживается стопроцентная хроническая окклюзия передней межжелудочковой, огибающей или правой коронарной артерии. При этом пациент мог никогда не переносить явного инфаркта и даже не испытывать выраженных симптомов. Вероятно, сужение развивалось постепенно. Нестабильная бляшка могла частично повредиться, затем зажить и со временем кальцифицироваться. По мере уменьшения кровотока формировались новые сосудистые пути. Если правая коронарная артерия закрывается медленно, кровь может начать поступать в эту зону по коллатералям из системы огибающей артерии или передней межжелудочковой ветви. Так организм приспосабливается к постепенному изменению кровоснабжения.
При хорошем коллатеральном кровотоке, сохранной функции сердца и отсутствии тяжелых симптомов открытие хронической окклюзии не всегда приносит пользу. Решение зависит от клинической картины, жизнеспособности миокарда, выраженности ишемии и ответа на лечение. Стенты не гарантируют продления жизни при стабильной болезни, потому что смертельный инфаркт часто вызывает не давно существующий 80-процентный кальцинированный стеноз, а мягкая бляшка, которая сужала сосуд лишь на 30–50 процентов. В определенный день такая бляшка может разрушиться. Этому могут сопутствовать недосып, сильный стресс, алкоголь, воспаление или резкий подъем давления. На поврежденной поверхности образуется тромб, внезапно перекрывающий артерию. Возникает острый инфаркт, иногда осложненный фибрилляцией желудочков и остановкой сердца. Уже несколько десятилетий известно, что инфаркт не всегда развивается как медленное нарастание стеноза по схеме 30, 40, 50, 60, а затем 100 процентов.
Нередко сосуд перекрывается внезапно после разрыва сравнительно небольшой, но нестабильной бляшки.
