Видео с голосовым переводом на Телеграм-канале @carni_ru
Фармацевтические компании и крупные медицинские системы всё чаще рассматривают здоровых людей как потенциальных клиентов.
Можно ли сказать, что здоровые люди стали для них крупнейшим неосвоенным рынком?
Да. Больных людей для постоянного роста рынка недостаточно. Если компания выпускает лекарство, ей выгодно, чтобы его принимали как можно больше людей: те, кому препарат действительно нужен и может помочь, а также гораздо более широкая группа тех, кто, скорее всего, в нём не нуждается и не получит заметной пользы. Когда мы работали над книгой «Продажа болезней», то обнаружили любопытную цитату.
В 1976 году генеральный директор Merck, одной из крупнейших фармацевтических компаний, сказал журналу Fortune, что хотел бы сделать свою компанию похожей на Wrigley, производителя жевательной резинки. Он мечтал продавать продукцию всем. Эта мечта во многом сбылась. Теперь лекарства продают больным, здоровым и тем, кого называют «ещё не заболевшими». Именно там находится самый большой рынок. Если обследовать достаточно много здоровых людей, почти у каждого найдётся показатель за пределами референсного диапазона или какое-нибудь отклонение на снимке. После этого здорового человека уже можно превратить в пациента.
Для работы такой системы нужны нечестные врачи и фармацевты или в ней могут участвовать добросовестные специалисты, искренне считающие, что поступают правильно?
Есть немало порядочных врачей и фармацевтов, которые думают прежде всего о пациенте.
Хороший фармацевт иногда становится одним из главных союзников человека: он может предупредить о рисках нового лекарства, заметить опасное сочетание препаратов и подсказать, как снизить вероятность побочных эффектов. Проблема в том, что все они работают внутри большой системы. На решения врачей действуют страховые правила, клинические рекомендации, программы последипломного образования и медицинские журналы. Многие журналы слишком тесно связаны с фармацевтическими компаниями. Врачей ежедневно заваливают рекламными сообщениями, замаскированными под научную информацию. Разобраться в них трудно. Если человек может внимательно читать клинические исследования, он увидит реальные преимущества препарата и пределы его пользы. У практикующего врача на это часто нет времени. Он весь день принимает пациентов, иногда посещает образовательные мероприятия или ужины, организованные производителями лекарств, и получает уже подготовленную интерпретацию данных.
В такой ситуации легко упустить важные детали. Есть врачи, которые не встречаются с медицинскими представителями, сами изучают исследования и рассматривают немедикаментозные способы лечения. Некоторые из этих способов безопасны и дают хороший результат. Чем меньше врач зависит от рекламной подачи информации, тем выше шансы, что пациент получит взвешенную рекомендацию. Я сам, будучи семейным врачом, перестал пускать медицинских представителей в кабинеты примерно в 2005–2006 годах. Они могли принести обед сотрудникам, но на выступление получали только пять минут. Представители старались подружиться со мной и руководителем офиса, запоминали кличку моей собаки, интересовались, играю ли я в гольф и какой рукой пишу. Это не случайная любезность, а отработанная психологическая тактика.
Даже честный врач может не знать, как производитель представил данные, какие неудобные результаты остались за рамками презентации и сколько раз крупные компании привлекались к ответственности за незаконное продвижение препаратов. Такие истории редко получают столько внимания, сколько заслуживают.
Что такое торговля болезнями?
Фармацевтическая индустрия предпочитает говорить о просвещении пациентов и повышении осведомлённости о заболеваниях. Но если такая кампания заканчивается предложением определённого препарата, она нередко расширяет рынок за счёт здоровых людей. По сути, продаётся уже не лекарство, а сама болезнь. Хороший пример появился около двадцати лет назад, когда одна компания решила продвигать препарат для лечения социального тревожного расстройства. Некоторая доля людей испытывает сильную тревогу при публичных выступлениях или общении. Но застенчивость разной степени знакома очень многим и сама по себе относится к обычным человеческим чертам.
Обычную застенчивость описали как заболевание, добились одобрения пароксетина, известного под торговым названием Paxil, а затем начали одновременно рекламировать диагноз и препарат. За короткое время возник огромный рынок. Мы беседовали с руководителем этой кампании. Получая награду профессиональной ассоциации фармацевтического маркетинга, он сказал: «Нам удалось осуществить мечту любого маркетолога — создать рынок, которого раньше не существовало». Это и есть торговля болезнями: создание или расширение рынка с помощью нового диагноза либо более широкого определения уже известного состояния. У небольшой части людей с тяжёлой социальной тревогой антидепрессант, возможно, даст пользу. Но большинство получивших рецепт могут быть просто застенчивыми. Застенчивость не становится болезнью лишь потому, что для неё удалось зарегистрировать лекарство.
Бывают ли случаи, когда фармацевтическая компания просвещает пациентов, не продвигая одновременно лекарство, анализ или новый вид обследования?
Такие случаи редки. В конце 1990-х годов компания Merck предоставила тысячи доз лекарства африканским странам для лечения паразитарного заболевания, вызывающего тяжёлые поражения, в том числе слепоту. Болезнь уже существовала, была хорошо известна и причиняла реальный вред. Создавать спрос с помощью рекламной кампании не требовалось. Компания помогла доставить препарат бедным людям, которые действительно в нём нуждались. Это достойный пример. В Северной Америке я почти не встречал кампаний по «повышению осведомлённости», которые не сопровождались бы расширением рынка лекарств или диагностических тестов. Просвещение пациентов в таких случаях часто оказывается одной из форм маркетинга. На фармацевтической конференции в Филадельфии я разговаривал с людьми, занимавшимися рекламой диагнозов и препаратов.
Многие из них искренне верили, что помогают пациентам. Они считали расширение рынка общественно полезной работой и не замечали, что лечение всё чаще предлагалось людям, которым оно не подходило.
Как холестерин превратился из одного из многих факторов сердечно-сосудистого риска почти в самостоятельную болезнь?
Возможно, это одна из самых успешных медицинских рекламных кампаний. Холестерин входит в нормальную физиологию человека и нужен организму. При этом его уровень легко измерить анализом крови, изменить лекарством, а затем измерить повторно. Для создания постоянного рынка это почти идеальная схема. Сначала человеку сообщают, что показатель «высокий». Само определение высокого уровня неоднократно менялось и до сих пор вызывает споры. В начале 2000-х годов границы пересмотрели так, что число людей, которым рекомендовалось принимать препараты для снижения холестерина, почти мгновенно увеличилось примерно на 50 миллионов. Научное открытие за одну ночь не произошло.
Изменилось определение нормы. То же самое делали с артериальным давлением и уровнем сахара в крови. Чем ниже граница, после которой начинается лечение, тем больше потенциальных пациентов. Для маркетолога это очевидный способ увеличить рынок. Почти каждый вопрос, связанный с холестерином, остаётся спорным. Один мой знакомый, бывший профессор, рассказал о слабости в мышцах и постоянной усталости. Это распространённые нежелательные эффекты препаратов, снижающих холестерин. Я спросил, не связывает ли он своё состояние с лекарством. Он допускал такую возможность, но боялся отказаться от терапии, потому что считал холестерин главной угрозой. Я никогда не измерял свой холестерин. Я прочитал исследования препаратов, снижающих его уровень, знаю, что у меня нет семейной гиперхолестеринемии, и не вижу убедительных оснований считать, что статин или препарат вроде Repatha заметно увеличит продолжительность или улучшит качество моей жизни. Многие люди пугаются одной цифры.
Врач говорит, что холестерин высокий, и человек представляет почти неизбежный инфаркт. Но правильный вопрос звучит иначе: насколько высок мой абсолютный риск и насколько лекарство уменьшит именно его? Повышенный LDL может быть одним из факторов риска инфаркта и инсульта, но есть и другие обстоятельства: диабет второго типа, метаболические нарушения, ожирение, высокое давление и малоподвижность. Человек может сидеть весь рабочий день, а вечером пересаживаться на диван. Продолжительная физическая пассивность способна оказаться более серьёзной проблемой, чем отдельно взятое значение холестерина.
Насколько на клинические рекомендации влияют организации, получающие крупные пожертвования от производителей лекарств?
Такие организации, как Американская кардиологическая ассоциация или Американская диабетическая ассоциация, выпускают полезные материалы о питании, физической активности и других способах поддерживать здоровье без лекарств.
Но разделы, посвящённые препаратам, вызывают гораздо больше вопросов. Производители способны действовать через экспертов, исследования и авторов рекомендаций. В результате границы лечения снижаются, а число людей, которым предлагают таблетки, растёт. Двадцать лет назад при давлении 140 на 90 врач мог сказать, что показатель немного повышен, и предложить изменить питание, сократить количество соли, больше двигаться и понаблюдать за давлением. Теперь при тех же цифрах от врача нередко ожидают немедленного назначения тиазидного диуретика, бета-блокатора, блокатора кальциевых каналов или другого препарата. Чем ниже уровень давления, при котором рекомендации требуют начинать лечение, тем больше людей подвергается риску нежелательных последствий. Особенно это касается пожилых. Человеку 75 или 80 лет могут назначить три гипотензивных препарата, после чего его давление опускается до 110 на 60. Утром он встаёт, чувствует головокружение, падает и ломает шейку бедра.
Для пожилых людей чрезмерно низкое давление иногда опаснее умеренно повышенного. Но система сосредоточена на снижении цифры. Препарат действительно способен уменьшить давление. Совсем другой вопрос — продлит ли это жизнь и сделает ли её лучше.
Чем абсолютное снижение риска отличается от относительного и как эти показатели используют в рекламе лекарств?
Это удобно показать на примере остеопороза и переломов шейки бедра. Когда в середине 1990-х годов на рынок вышел алендронат, известный как Fosamax, его рекламировали как средство, уменьшающее риск перелома на 50 процентов. Такая цифра впечатляет. Почти каждый знает пожилого человека, который после перелома оказался в больнице, потерял подвижность и так и не восстановился. Иногда подобная травма приводит к смерти. Если лекарство действительно наполовину снижает риск, отказаться от него кажется неразумным. Но нужно посмотреть на само исследование.
Около четырёх тысяч женщин с низкой плотностью костной ткани наблюдали три с половиной или четыре года. Половина получала препарат, половина — плацебо. В группе плацебо перелом шейки бедра произошёл у двух женщин из ста, то есть у двух процентов. В группе препарата — у одной из ста. Разница между двумя и одним процентом составляет один процентный пункт. Это абсолютное снижение риска. При этом один случай вместо двух означает относительное снижение на 50 процентов. Именно эта цифра попала в заголовки и рекламные материалы. В действительности пользу получил примерно один человек из ста. Остальные девяносто девять принимали препарат, но он не предотвратил у них перелом. При оценке лечения нужно учитывать, сколько людей должны принимать лекарство в течение нескольких лет, чтобы оно помогло одному, и сколько из них столкнётся с нежелательными эффектами. Я сам когда-то попался на такую подачу данных. В 2002 году, открывая клинику, я хотел уделять особое внимание профилактике.
Вступил в организацию по борьбе с остеопорозом, установил аппарат для денситометрии и отправлял на обследование почти каждую пожилую пациентку, которая подходила под критерии страховой оплаты. Я даже за собственные деньги размещал объявления в газете и призывал женщин проверять плотность костей. Мне казалось, что так я предотвращаю переломы. В то время я не читал исходные исследования и не задавался вопросом, скольким женщинам лечение действительно поможет, какие побочные эффекты вызовет и сколько лет придётся принимать лекарство ради предотвращения одного перелома. Позже выяснилось, что продолжительный приём алендроната, особенно дольше пяти лет, способен сделать кости более хрупкими и увеличить риск некоторых переломов. Получается противоположный результат по отношению к тому, ради чего препарат назначался. Fosamax, Boniva, Actonel и другие препараты этой группы повышают минеральную плотность костной ткани. Но плотность и прочность кости — не одно и то же.
Пациенту нужна кость, которая меньше ломается, а не просто более высокая цифра в заключении денситометрии.
Почему нежелательные эффекты статинов в исследованиях могут выглядеть менее распространёнными, чем в обычной практике?
Существуют способы представить препарат более безопасным, чем он есть. В крупных исследованиях статинов участвовали тысячи пациентов, но симптомы мышечной слабости могли разделять на несколько категорий. Отдельно учитывали общую усталость, боли в суставах, мышечные боли, слабость и другие похожие жалобы. В каждой категории получались небольшие значения: один процент здесь, два процента там, пять процентов ещё где-нибудь. На слайде для врачей эти цифры не выглядели тревожно. Если же объединить связанные с мышечной слабостью симптомы, их частота могла доходить до 20–25 процентов. Есть и редкое, но тяжёлое осложнение — рабдомиолиз, то есть разрушение мышечной ткани. В отдельных случаях он может привести к смерти.
Другие пациенты описывают менее опасное, но мучительное состояние: им настолько тяжело и слабо, что утром трудно подняться с постели. Если человек всё же принимает статин, разумно обсудить с врачом минимальную дозу, при которой ожидаемая польза может перевесить риск. Чем выше доза, тем больше вероятность нежелательных эффектов. Холестерин нужен для работы нервной системы. Есть исследования когнитивных функций пожилых людей, в которых более высокий уровень холестерина был связан с лучшим сохранением способности мыслить. Это особенно важно в старшем возрасте. Человек принимает лекарство ради возможной защиты сердца, но при этом может потерять часть того, что хотел бы сохранить, — ясность мышления и физическую самостоятельность. Нельзя утверждать, что препараты для снижения холестерина никому не нужны. У некоторых пациентов они могут быть оправданны.
Но решение следует принимать с пониманием того, что нежелательные эффекты часто преуменьшают или описывают так, что связь с лекарством становится менее заметной. Иногда применяют отмену и повторное назначение препарата. Если после начала лечения появляется мышечная слабость, врач может отменить лекарство и посмотреть, исчезнут ли симптомы. Затем в отдельных случаях препарат осторожно назначают снова. Если жалобы возвращаются, связь становится гораздо вероятнее. Самостоятельно проводить такой опыт, особенно при высоком сердечно-сосудистом риске, не стоит: изменение терапии нужно обсуждать с врачом.
Что такое гипердиагностика и чем она отличается от ложноположительного результата?
Ложноположительный результат означает, что тест показывает возможную болезнь, которой на самом деле нет. Гипердиагностика возникает, когда обследование обнаруживает реальное изменение, но оно никогда не причинило бы человеку вреда и не потребовало бы лечения.
Один из самых известных примеров связан со скринингом рака молочной железы у здоровых женщин. Речь не о пациентках с уплотнением, симптомами или выраженной семейной предрасположенностью, а о женщинах без жалоб, которых регулярно приглашают на маммографию. По замыслу скрининг должен обнаружить рак раньше и снизить смертность. Крупные контролируемые исследования позволяют сравнить здоровье женщин, проходивших маммографию, с теми, кто её не проходил. Согласно приводимой оценке, чтобы предотвратить одну смерть от рака молочной железы, нужно в течение десяти лет регулярно обследовать около двух тысяч женщин. За это время сотни участниц могут получить ложноположительные результаты или столкнуться с гипердиагностикой. На маммограмме обнаруживают тень, рубцовое изменение, плотную ткань или протоковую карциному in situ. Последняя часто не развивается в опасный рак, но на снимке выглядит подозрительно. После этого начинаются повторные обследования, биопсии и иногда лечение.
Рентгенолог тоже находится под давлением. Если изображение неоднозначное, ему безопаснее назначить дополнительные снимки или биопсию, чем пропустить опухоль и позднее оказаться ответчиком в суде. Адвокат пациентки приведёт эксперта, который укажет на тень и заявит, что врач обязан был продолжить обследование. Поэтому специалист может направить женщину на дополнительные процедуры даже тогда, когда сам не считает находку раком. Пациентка также боится ошибиться. Возможно, её родственница или знакомая умерла от рака молочной железы. Страх понятен, поэтому женщины соглашаются на повторные исследования и процедуры. Скрининг может немного снизить вероятность умереть именно от рака молочной железы, но в крупных исследованиях это не всегда сопровождалось снижением общей смертности. Число умерших в обследованной и необследованной группах могло оставаться одинаковым. Поэтому утверждение, что маммография обязательно «спасает жизнь», слишком прямолинейно.
Женщины из группы скрининга проходят через дополнительные процедуры, операции и сильную тревогу. После слов «у вас рак» жизнь меняется, даже если обнаруженное образование никогда не стало бы опасным.
Почему человек может быть уверен, что скрининг спас ему жизнь, хотя это невозможно доказать?
Опухоли развиваются с разной скоростью. Условно их можно сравнить с зайцем и черепахой. «Заяц» растёт быстро, рано даёт симптомы и требует срочного лечения. «Черепаха» развивается медленно и может никогда не причинить вреда. Человек раньше умрёт по другой причине. Так часто происходит при обследовании простаты с помощью PSA. У многих мужчин обнаруживаются медленно растущие опухоли. Большая часть пожилых мужчин умирает с раком простаты, но не от него. Скрининг раньше переносит момент постановки диагноза. Допустим, без обследования рак выявили бы в 70 лет, а человек умер бы в 75. После скрининга тот же рак нашли в 60 лет, но человек всё равно умер в 75.
Формально он прожил с диагнозом пятнадцать лет вместо пяти, хотя продолжительность жизни не изменилась. Это и есть эффект опережения времени диагноза. Пациент может искренне считать, что обследование спасло его, потому что после постановки диагноза он прожил много лет. Но если опухоль росла медленно, она могла вообще не угрожать его жизни. Проблема в том, что заранее не всегда удаётся точно определить поведение опухоли. Поэтому многие найденные изменения лечат как опасные. Это ведёт к лишним анализам, операциям и осложнениям, не увеличивая продолжительность жизни и не улучшая её качество.
Почему медицинская система легко назначает новые лекарства, но редко уменьшает дозы и отменяет ненужные препараты?
Назначить лекарство проще и быстрее. Во многих медицинских системах значительная часть приёмов заканчивается новым рецептом, продлением старого, выдачей образца или повышением дозы.
В Канаде доля таких визитов оценивалась примерно в 60 процентов, в США она может быть ещё выше. Особенно остро проблема полипрагмазии проявляется у пожилых людей. У них несколько диагнозов, каждый из которых лечит отдельный специалист. В итоге человек сначала принимает десять препаратов, потом четырнадцать. Но чувствует ли он себя лучше? Стала ли его повседневная жизнь легче? Для пациента старше восьмидесяти лет эти вопросы часто важнее незначительного изменения лабораторного показателя. Иногда состояние пожилого человека улучшается именно после отмены части лекарств. Врач может убрать статин, прекратить лечение остеопороза или пересмотреть другие назначения. Молодые специалисты порой с удивлением узнают, что здоровье пациента можно улучшить, отняв таблетки, а не добавив новые. Нельзя установить универсальную границу, после которой любое число препаратов становится неправильным. Но если человек принимает больше пяти лекарств, каждое следующее назначение требует особого внимания.
Нужно проверить взаимодействия и понять, даст ли новый препарат ощутимую пользу. Иначе он только увеличит расходы и риск вреда. Моя мать в возрасте около девяноста лет принимала восемь лекарств. На каждом приёме ей предлагали попробовать что-нибудь ещё. Я отвечал, что сначала изучу данные. Ей уже было трудно управляться с восемью препаратами: помнить время, дозы и условия приёма. Для пожилого человека одна организация лекарственной схемы может стать тяжёлой ежедневной работой. Пересмотр восьми назначений занимает не меньше пятнадцати минут. Продлить их можно за полминуты. Врач, работающий под контролем страховой компании, крупной медицинской сети или инвестиционной фирмы, часто ограничен по времени. Если он будет подробно пересматривать лекарства каждого пациента, то нарушит рабочие нормативы. Поэтому проще нажать кнопку «продлить всё», хотя пациент уже страдает от чрезмерного лечения.
Кому препараты класса GLP-1 приносят наиболее убедительную пользу и насколько широко их стали назначать за пределами этой группы?
Изначально препараты GLP-1 создавались для лечения диабета. Во время применения выяснилось, что они также вызывают снижение веса. Сам по себе препарат нельзя назвать плохим или хорошим вне контекста. Бывают оправданные и неоправданные назначения. Эти лекарства могут помочь некоторым людям с тяжёлым ожирением, особенно если другие способы не дали результата и пациент готов менять питание и образ жизни. В исследованиях препараты применяли вместе с консультациями по питанию и физической активности, а не вместо них. Но рынок быстро расширился. Ozempic, Wegovy, Zepbound и другие препараты стали предлагать людям, которые не страдают тяжёлым ожирением и не относятся к исходной группе пациентов. Одновременно им начали приписывать всё больше преимуществ: снижение сердечно-сосудистого риска, защиту разных органов и другие эффекты.
Пользу обычно показывают крупно, а вред описывают мелким шрифтом. Среди возможных тяжёлых последствий обсуждаются нарушения зрения, сексуальная дисфункция и проблемы с пищеварительной системой. Примерно 60–70 процентов начавших лечение, по некоторым данным, впоследствии отказываются от него. Для многих нежелательные эффекты оказываются слишком тяжёлыми. Если человеку говорят, что лекарство придётся принимать всю жизнь, стоит спросить, сколько лет его изучали. Если исследования длились два или три года, нельзя уверенно утверждать, что через десять лет результат останется благоприятным. Можно предполагать, но предположение не заменяет данные. Один из механизмов действия этих препаратов связан со снижением удовольствия от еды. Некоторые люди рассказывают, что вместе с интересом к пище ослабевает удовольствие от общения, секса и привычных занятий. Они перестают радоваться тому, что прежде было дорого.
Также сообщалось о тяжёлых нарушениях моторики желудка, вплоть до длительного или постоянного гастропареза. Нормальные сокращения перестают продвигать пищу по пищеварительному тракту. Такие осложнения уже стали предметом судебных исков. Это не означает, что препараты GLP-1 нельзя применять. При наличии серьёзных показаний следует обсуждать минимальную эффективную дозу и срок лечения, а также внимательно следить за нежелательными эффектами. Но превращать человека в пожизненного клиента на основании двухлетних исследований нельзя.
Что МРТ может показать при хронической боли в суставах или спине и чего по снимку установить нельзя?
МРТ хорошо показывает строение тканей, но снимок не всегда объясняет боль. Исследователи из Финляндии обследовали около 1200 человек, которые не жаловались на плечо и не имели ограничений движения. Более чем у 95 процентов нашли те или иные изменения вращательной манжеты.
Получается, почти у каждого человека с нормальным, безболезненным плечом современный аппарат способен обнаружить «отклонение». Значит, сама находка на МРТ ещё не доказывает наличие болезни и не объясняет симптомы. Похожая картина наблюдается при обследовании позвоночника и коленей. У людей без боли часто находят протрузии, дегенеративные изменения, небольшие разрывы, костные разрастания и другие особенности. Многие из них связаны с возрастом и никогда не причинят вреда. МРТ стоит дорого и приносит доход медицинским учреждениям, но не всегда добавляет полезную информацию. При боли в колене и дегенеративном повреждении мениска физиотерапия и упражнения могут помочь независимо от того, сделан снимок или нет. Врач, однако, боится пропустить редкое опасное состояние. Если пациент жалуется на плечо, а врач не назначает МРТ, позднее это решение могут использовать в иске о врачебной ошибке. Поэтому обследование часто проводится для юридической защиты специалиста.
После МРТ почти наверняка находится какое-либо отклонение. Пациента направляют к ортопеду, и безобидная особенность строения превращается в диагноз, а затем иногда и в повод для операции.
Как проводят плацебо-контролируемые исследования хирургических операций?
Пациентам заранее объясняют, что исследование сравнивает настоящую операцию с имитацией. Все участники получают анестезию, у всех делается разрез. В группе настоящей операции хирург выполняет вмешательство. В контрольной группе он ничего не исправляет и закрывает разрез. Благодаря этому можно проверить, помогает ли сама хирургическая процедура, а не послеоперационный уход, ожидания пациента или естественное улучшение. Финские исследователи изучали операции при дегенеративном разрыве мениска. Обычно хирург делает разрез, вводит инструменты, удаляет повреждённые ткани, промывает сустав и зашивает рану. Такие вмешательства долго считались стандартным способом «почистить колено».
В исследовании несколько сотен пациентов распределили между настоящей и имитационной операцией. После вмешательства обе группы получили одинаковые рекомендации по упражнениям и физиотерапии. Через два года различий по боли и функции колена не обнаружили. Ортопеды возразили, что преимущество настоящей операции может проявиться позже. Исследователи продолжили наблюдение. Через пять лет различий по-прежнему не было. Затем появились десятилетние результаты. Настоящая операция снова не показала преимущества. Более того, перенёсшие её пациенты чаще впоследствии нуждались в замене коленного сустава. Это говорит о том, что вмешательство могло не просто оказаться бесполезным, но и увеличить вероятность последующего вреда. Когда первые результаты были опубликованы, многие хирурги сопротивлялись. Такие операции выполнялись постоянно, особенно людям, которые раньше занимались спортом, перенесли старую травму или жаловались на хруст и умеренную боль.
Пациентам говорили, что сустав нужно «почистить». Потребовались годы, прежде чем часть специалистов признала, что привычная процедура не даёт ожидаемой пользы. Похожая история произошла с ранним стентированием коронарных артерий. Кардиологи устанавливали стенты при сужении на 30, 40 или 50 процентов, считая, что предотвращают инфаркты и спасают жизни. Позднее исследования показали, что профилактическое стентирование стабильных пациентов во многих случаях не приносило ожидаемой пользы. Доход получали клиники, кардиологи и производители стентов, но положение пациента не обязательно улучшалось.
Какие методы современной медицины через пять или десять лет могут оказаться менее полезными или более вредными, чем сейчас принято считать?
Одно из самых вероятных направлений пересмотра — психиатрия. Многие годы людям с тревогой и депрессией рассказывали, что им нужно «исправить уровень серотонина» с помощью препаратов вроде Paxil, Zoloft или Prozac.
Теперь становится понятнее, что часть пациентов со временем восстанавливается без лекарств. Другим могут помочь физическая активность, изменение питания, сон, пребывание на природе и психотерапевтическая поддержка. Это не отменяет тяжёлых психических состояний. Бывают жизненные обстоятельства и заболевания, при которых человек испытывает глубокую депрессию или тревогу и нуждается в серьёзной помощи. Но чрезмерное и неуместное назначение антидепрессантов стало большой проблемой. Некоторые врачи замечают, что после осторожного уменьшения количества психиатрических препаратов состояние пациента улучшается. При этом антидепрессанты и антипсихотические средства нельзя бросать резко. Отмена может вызвать тяжёлые симптомы. Дозу нужно снижать постепенно, по продуманной схеме и под медицинским наблюдением. После пандемии резко выросло число назначений препаратов от тревоги, депрессии и синдрома дефицита внимания. Часто лекарствами пытаются исправить социальные и жизненные проблемы.
Ребёнок хочет двигаться, но его заставляют часами сидеть за партой, после чего обычное поведение могут объявить психическим расстройством. То же происходит с горем. Человек потерял супруга и приходит к врачу в тяжёлом состоянии. Врач сочувствует и хочет помочь, но главным доступным инструментом остаётся рецепт. Совет гулять, нормально питаться и чаще бывать с близкими может показаться пациенту бестактным. Поэтому ему назначают антидепрессант, хотя убедительных данных о том, что препарат помогает пройти естественный процесс горевания, может не быть. Иногда лекарство притупляет переживания и мешает человеку пройти через необходимые стадии горя. В результате он рискует остаться на препарате надолго. Производителю выгоден пожизненный покупатель, а не завершённый процесс восстановления. Исследования питания, физических нагрузок и кетогенных диет при некоторых психических состояниях могут заметно изменить психиатрию.
Пока рано утверждать, какие методы станут стандартом, но представление о том, что любую тревогу или печаль нужно исправлять таблеткой, уже подвергается серьёзному пересмотру.
Какой главный совет можно дать человеку, которому предлагают обследование, длительное лечение или плановую процедуру?
Большая часть медицинской помощи не относится к неотложной. Маммография, МРТ плеча, плановая операция или назначение антидепрессанта обычно не требуют решения в ту же минуту. У пациента есть время изучить информацию, поговорить с несколькими специалистами, прочитать предупреждения к препарату и узнать, есть ли у него особые риски. Следует выяснить, насколько велика ожидаемая польза в абсолютных цифрах и что произойдёт, если пока ничего не делать. Реклама подталкивает купить немедленно: предложение якобы действует только сегодня. В плановой медицине такой спешки чаще всего нет. Наблюдение без немедленного вмешательства иногда оказывается лучшим решением.
Хороший врач спросит, чего хочет сам пациент. Если человек пришёл за таблеткой, он, скорее всего, её получит. Но можно прийти за объяснением, попросить рассказать о других вариантах и узнать, какие материалы стоит прочитать перед решением. Это не относится к настоящим экстренным ситуациям. Сильное кровотечение, открытый перелом, внезапные опасные симптомы или быстро растущее уплотнение требуют срочной помощи. Но при большинстве жалоб, с которыми люди приходят в обычную поликлинику, время на размышление есть. Один опытный врач называл такой подход лечебным невмешательством. Он говорил пациенту: «Я понимаю, почему вы беспокоитесь. Понаблюдайте за этим месяц. Если проблема не исчезнет, приходите, и мы продолжим обследование». По его словам, возвращались около пяти процентов. У остальных симптомы проходили, переставали беспокоить или оказывались временными. Немедленное обследование могло бы найти случайные отклонения и запустить цепочку ненужных процедур.
Почему врачи иногда говорят о слегка повышенном холестерине или давлении так, будто пациенту угрожает немедленная опасность?
Врачи тоже испытывают страх. На них действуют фармацевтические компании, авторы клинических рекомендаций, медицинские журналы, страховые правила и риск судебных исков. Специалисту важно показать, что он следует утверждённым стандартам. Никто не хочет оказаться врачом, который нарушил рекомендации. Но сами рекомендации могут быть составлены плохо, преувеличивать пользу лечения или зависеть от экспертов, связанных с производителями препаратов. Человеку с давлением 141 на 86 могут сказать, что он должен немедленно начать пожизненную терапию. Пациента с LDL 110 могут напугать инфарктом и потребовать начать приём статина. При этом реальный абсолютный риск может быть невелик, а времени на повторные измерения и оценку других факторов вполне достаточно. Я знаю очень физически активного человека, которого врач запугал умеренно повышенным холестерином.
Он находится в прекрасной форме, много ездит на велосипеде, но живёт с ощущением, что может получить инфаркт в любой момент. Такое запугивание фактором риска само по себе причиняет вред. Добросовестный врач изучает рекомендации, но не применяет их механически. Он выбирает те положения, которые действительно подходят конкретному пациенту, и не превращает небольшое отклонение анализа, естественное горе или умеренное снижение плотности костей в медицинскую катастрофу. Перед плановым вмешательством стоит спросить, что именно пытаются предотвратить, каков риск без лечения, насколько лечение уменьшает его в абсолютных цифрах, сколько людей должны лечиться ради пользы для одного, какие возможны осложнения и что случится при наблюдении без немедленных действий. В большинстве случаев на эти вопросы можно спокойно получить ответы до начала терапии.
Фармацевтические компании и крупные медицинские системы всё чаще рассматривают здоровых людей как потенциальных клиентов.
Можно ли сказать, что здоровые люди стали для них крупнейшим неосвоенным рынком?
Да. Больных людей для постоянного роста рынка недостаточно. Если компания выпускает лекарство, ей выгодно, чтобы его принимали как можно больше людей: те, кому препарат действительно нужен и может помочь, а также гораздо более широкая группа тех, кто, скорее всего, в нём не нуждается и не получит заметной пользы. Когда мы работали над книгой «Продажа болезней», то обнаружили любопытную цитату.
В 1976 году генеральный директор Merck, одной из крупнейших фармацевтических компаний, сказал журналу Fortune, что хотел бы сделать свою компанию похожей на Wrigley, производителя жевательной резинки. Он мечтал продавать продукцию всем. Эта мечта во многом сбылась. Теперь лекарства продают больным, здоровым и тем, кого называют «ещё не заболевшими». Именно там находится самый большой рынок. Если обследовать достаточно много здоровых людей, почти у каждого найдётся показатель за пределами референсного диапазона или какое-нибудь отклонение на снимке. После этого здорового человека уже можно превратить в пациента.
Для работы такой системы нужны нечестные врачи и фармацевты или в ней могут участвовать добросовестные специалисты, искренне считающие, что поступают правильно?
Есть немало порядочных врачей и фармацевтов, которые думают прежде всего о пациенте.
Хороший фармацевт иногда становится одним из главных союзников человека: он может предупредить о рисках нового лекарства, заметить опасное сочетание препаратов и подсказать, как снизить вероятность побочных эффектов. Проблема в том, что все они работают внутри большой системы. На решения врачей действуют страховые правила, клинические рекомендации, программы последипломного образования и медицинские журналы. Многие журналы слишком тесно связаны с фармацевтическими компаниями. Врачей ежедневно заваливают рекламными сообщениями, замаскированными под научную информацию. Разобраться в них трудно. Если человек может внимательно читать клинические исследования, он увидит реальные преимущества препарата и пределы его пользы. У практикующего врача на это часто нет времени. Он весь день принимает пациентов, иногда посещает образовательные мероприятия или ужины, организованные производителями лекарств, и получает уже подготовленную интерпретацию данных.
В такой ситуации легко упустить важные детали. Есть врачи, которые не встречаются с медицинскими представителями, сами изучают исследования и рассматривают немедикаментозные способы лечения. Некоторые из этих способов безопасны и дают хороший результат. Чем меньше врач зависит от рекламной подачи информации, тем выше шансы, что пациент получит взвешенную рекомендацию. Я сам, будучи семейным врачом, перестал пускать медицинских представителей в кабинеты примерно в 2005–2006 годах. Они могли принести обед сотрудникам, но на выступление получали только пять минут. Представители старались подружиться со мной и руководителем офиса, запоминали кличку моей собаки, интересовались, играю ли я в гольф и какой рукой пишу. Это не случайная любезность, а отработанная психологическая тактика.
Даже честный врач может не знать, как производитель представил данные, какие неудобные результаты остались за рамками презентации и сколько раз крупные компании привлекались к ответственности за незаконное продвижение препаратов. Такие истории редко получают столько внимания, сколько заслуживают.
Что такое торговля болезнями?
Фармацевтическая индустрия предпочитает говорить о просвещении пациентов и повышении осведомлённости о заболеваниях. Но если такая кампания заканчивается предложением определённого препарата, она нередко расширяет рынок за счёт здоровых людей. По сути, продаётся уже не лекарство, а сама болезнь. Хороший пример появился около двадцати лет назад, когда одна компания решила продвигать препарат для лечения социального тревожного расстройства. Некоторая доля людей испытывает сильную тревогу при публичных выступлениях или общении. Но застенчивость разной степени знакома очень многим и сама по себе относится к обычным человеческим чертам.
Обычную застенчивость описали как заболевание, добились одобрения пароксетина, известного под торговым названием Paxil, а затем начали одновременно рекламировать диагноз и препарат. За короткое время возник огромный рынок. Мы беседовали с руководителем этой кампании. Получая награду профессиональной ассоциации фармацевтического маркетинга, он сказал: «Нам удалось осуществить мечту любого маркетолога — создать рынок, которого раньше не существовало». Это и есть торговля болезнями: создание или расширение рынка с помощью нового диагноза либо более широкого определения уже известного состояния. У небольшой части людей с тяжёлой социальной тревогой антидепрессант, возможно, даст пользу. Но большинство получивших рецепт могут быть просто застенчивыми. Застенчивость не становится болезнью лишь потому, что для неё удалось зарегистрировать лекарство.
Бывают ли случаи, когда фармацевтическая компания просвещает пациентов, не продвигая одновременно лекарство, анализ или новый вид обследования?
Такие случаи редки. В конце 1990-х годов компания Merck предоставила тысячи доз лекарства африканским странам для лечения паразитарного заболевания, вызывающего тяжёлые поражения, в том числе слепоту. Болезнь уже существовала, была хорошо известна и причиняла реальный вред. Создавать спрос с помощью рекламной кампании не требовалось. Компания помогла доставить препарат бедным людям, которые действительно в нём нуждались. Это достойный пример. В Северной Америке я почти не встречал кампаний по «повышению осведомлённости», которые не сопровождались бы расширением рынка лекарств или диагностических тестов. Просвещение пациентов в таких случаях часто оказывается одной из форм маркетинга. На фармацевтической конференции в Филадельфии я разговаривал с людьми, занимавшимися рекламой диагнозов и препаратов.
Многие из них искренне верили, что помогают пациентам. Они считали расширение рынка общественно полезной работой и не замечали, что лечение всё чаще предлагалось людям, которым оно не подходило.
Как холестерин превратился из одного из многих факторов сердечно-сосудистого риска почти в самостоятельную болезнь?
Возможно, это одна из самых успешных медицинских рекламных кампаний. Холестерин входит в нормальную физиологию человека и нужен организму. При этом его уровень легко измерить анализом крови, изменить лекарством, а затем измерить повторно. Для создания постоянного рынка это почти идеальная схема. Сначала человеку сообщают, что показатель «высокий». Само определение высокого уровня неоднократно менялось и до сих пор вызывает споры. В начале 2000-х годов границы пересмотрели так, что число людей, которым рекомендовалось принимать препараты для снижения холестерина, почти мгновенно увеличилось примерно на 50 миллионов. Научное открытие за одну ночь не произошло.
Изменилось определение нормы. То же самое делали с артериальным давлением и уровнем сахара в крови. Чем ниже граница, после которой начинается лечение, тем больше потенциальных пациентов. Для маркетолога это очевидный способ увеличить рынок. Почти каждый вопрос, связанный с холестерином, остаётся спорным. Один мой знакомый, бывший профессор, рассказал о слабости в мышцах и постоянной усталости. Это распространённые нежелательные эффекты препаратов, снижающих холестерин. Я спросил, не связывает ли он своё состояние с лекарством. Он допускал такую возможность, но боялся отказаться от терапии, потому что считал холестерин главной угрозой. Я никогда не измерял свой холестерин. Я прочитал исследования препаратов, снижающих его уровень, знаю, что у меня нет семейной гиперхолестеринемии, и не вижу убедительных оснований считать, что статин или препарат вроде Repatha заметно увеличит продолжительность или улучшит качество моей жизни. Многие люди пугаются одной цифры.
Врач говорит, что холестерин высокий, и человек представляет почти неизбежный инфаркт. Но правильный вопрос звучит иначе: насколько высок мой абсолютный риск и насколько лекарство уменьшит именно его? Повышенный LDL может быть одним из факторов риска инфаркта и инсульта, но есть и другие обстоятельства: диабет второго типа, метаболические нарушения, ожирение, высокое давление и малоподвижность. Человек может сидеть весь рабочий день, а вечером пересаживаться на диван. Продолжительная физическая пассивность способна оказаться более серьёзной проблемой, чем отдельно взятое значение холестерина.
Насколько на клинические рекомендации влияют организации, получающие крупные пожертвования от производителей лекарств?
Такие организации, как Американская кардиологическая ассоциация или Американская диабетическая ассоциация, выпускают полезные материалы о питании, физической активности и других способах поддерживать здоровье без лекарств.
Но разделы, посвящённые препаратам, вызывают гораздо больше вопросов. Производители способны действовать через экспертов, исследования и авторов рекомендаций. В результате границы лечения снижаются, а число людей, которым предлагают таблетки, растёт. Двадцать лет назад при давлении 140 на 90 врач мог сказать, что показатель немного повышен, и предложить изменить питание, сократить количество соли, больше двигаться и понаблюдать за давлением. Теперь при тех же цифрах от врача нередко ожидают немедленного назначения тиазидного диуретика, бета-блокатора, блокатора кальциевых каналов или другого препарата. Чем ниже уровень давления, при котором рекомендации требуют начинать лечение, тем больше людей подвергается риску нежелательных последствий. Особенно это касается пожилых. Человеку 75 или 80 лет могут назначить три гипотензивных препарата, после чего его давление опускается до 110 на 60. Утром он встаёт, чувствует головокружение, падает и ломает шейку бедра.
Для пожилых людей чрезмерно низкое давление иногда опаснее умеренно повышенного. Но система сосредоточена на снижении цифры. Препарат действительно способен уменьшить давление. Совсем другой вопрос — продлит ли это жизнь и сделает ли её лучше.
Чем абсолютное снижение риска отличается от относительного и как эти показатели используют в рекламе лекарств?
Это удобно показать на примере остеопороза и переломов шейки бедра. Когда в середине 1990-х годов на рынок вышел алендронат, известный как Fosamax, его рекламировали как средство, уменьшающее риск перелома на 50 процентов. Такая цифра впечатляет. Почти каждый знает пожилого человека, который после перелома оказался в больнице, потерял подвижность и так и не восстановился. Иногда подобная травма приводит к смерти. Если лекарство действительно наполовину снижает риск, отказаться от него кажется неразумным. Но нужно посмотреть на само исследование.
Около четырёх тысяч женщин с низкой плотностью костной ткани наблюдали три с половиной или четыре года. Половина получала препарат, половина — плацебо. В группе плацебо перелом шейки бедра произошёл у двух женщин из ста, то есть у двух процентов. В группе препарата — у одной из ста. Разница между двумя и одним процентом составляет один процентный пункт. Это абсолютное снижение риска. При этом один случай вместо двух означает относительное снижение на 50 процентов. Именно эта цифра попала в заголовки и рекламные материалы. В действительности пользу получил примерно один человек из ста. Остальные девяносто девять принимали препарат, но он не предотвратил у них перелом. При оценке лечения нужно учитывать, сколько людей должны принимать лекарство в течение нескольких лет, чтобы оно помогло одному, и сколько из них столкнётся с нежелательными эффектами. Я сам когда-то попался на такую подачу данных. В 2002 году, открывая клинику, я хотел уделять особое внимание профилактике.
Вступил в организацию по борьбе с остеопорозом, установил аппарат для денситометрии и отправлял на обследование почти каждую пожилую пациентку, которая подходила под критерии страховой оплаты. Я даже за собственные деньги размещал объявления в газете и призывал женщин проверять плотность костей. Мне казалось, что так я предотвращаю переломы. В то время я не читал исходные исследования и не задавался вопросом, скольким женщинам лечение действительно поможет, какие побочные эффекты вызовет и сколько лет придётся принимать лекарство ради предотвращения одного перелома. Позже выяснилось, что продолжительный приём алендроната, особенно дольше пяти лет, способен сделать кости более хрупкими и увеличить риск некоторых переломов. Получается противоположный результат по отношению к тому, ради чего препарат назначался. Fosamax, Boniva, Actonel и другие препараты этой группы повышают минеральную плотность костной ткани. Но плотность и прочность кости — не одно и то же.
Пациенту нужна кость, которая меньше ломается, а не просто более высокая цифра в заключении денситометрии.
Почему нежелательные эффекты статинов в исследованиях могут выглядеть менее распространёнными, чем в обычной практике?
Существуют способы представить препарат более безопасным, чем он есть. В крупных исследованиях статинов участвовали тысячи пациентов, но симптомы мышечной слабости могли разделять на несколько категорий. Отдельно учитывали общую усталость, боли в суставах, мышечные боли, слабость и другие похожие жалобы. В каждой категории получались небольшие значения: один процент здесь, два процента там, пять процентов ещё где-нибудь. На слайде для врачей эти цифры не выглядели тревожно. Если же объединить связанные с мышечной слабостью симптомы, их частота могла доходить до 20–25 процентов. Есть и редкое, но тяжёлое осложнение — рабдомиолиз, то есть разрушение мышечной ткани. В отдельных случаях он может привести к смерти.
Другие пациенты описывают менее опасное, но мучительное состояние: им настолько тяжело и слабо, что утром трудно подняться с постели. Если человек всё же принимает статин, разумно обсудить с врачом минимальную дозу, при которой ожидаемая польза может перевесить риск. Чем выше доза, тем больше вероятность нежелательных эффектов. Холестерин нужен для работы нервной системы. Есть исследования когнитивных функций пожилых людей, в которых более высокий уровень холестерина был связан с лучшим сохранением способности мыслить. Это особенно важно в старшем возрасте. Человек принимает лекарство ради возможной защиты сердца, но при этом может потерять часть того, что хотел бы сохранить, — ясность мышления и физическую самостоятельность. Нельзя утверждать, что препараты для снижения холестерина никому не нужны. У некоторых пациентов они могут быть оправданны.
Но решение следует принимать с пониманием того, что нежелательные эффекты часто преуменьшают или описывают так, что связь с лекарством становится менее заметной. Иногда применяют отмену и повторное назначение препарата. Если после начала лечения появляется мышечная слабость, врач может отменить лекарство и посмотреть, исчезнут ли симптомы. Затем в отдельных случаях препарат осторожно назначают снова. Если жалобы возвращаются, связь становится гораздо вероятнее. Самостоятельно проводить такой опыт, особенно при высоком сердечно-сосудистом риске, не стоит: изменение терапии нужно обсуждать с врачом.
Что такое гипердиагностика и чем она отличается от ложноположительного результата?
Ложноположительный результат означает, что тест показывает возможную болезнь, которой на самом деле нет. Гипердиагностика возникает, когда обследование обнаруживает реальное изменение, но оно никогда не причинило бы человеку вреда и не потребовало бы лечения.
Один из самых известных примеров связан со скринингом рака молочной железы у здоровых женщин. Речь не о пациентках с уплотнением, симптомами или выраженной семейной предрасположенностью, а о женщинах без жалоб, которых регулярно приглашают на маммографию. По замыслу скрининг должен обнаружить рак раньше и снизить смертность. Крупные контролируемые исследования позволяют сравнить здоровье женщин, проходивших маммографию, с теми, кто её не проходил. Согласно приводимой оценке, чтобы предотвратить одну смерть от рака молочной железы, нужно в течение десяти лет регулярно обследовать около двух тысяч женщин. За это время сотни участниц могут получить ложноположительные результаты или столкнуться с гипердиагностикой. На маммограмме обнаруживают тень, рубцовое изменение, плотную ткань или протоковую карциному in situ. Последняя часто не развивается в опасный рак, но на снимке выглядит подозрительно. После этого начинаются повторные обследования, биопсии и иногда лечение.
Рентгенолог тоже находится под давлением. Если изображение неоднозначное, ему безопаснее назначить дополнительные снимки или биопсию, чем пропустить опухоль и позднее оказаться ответчиком в суде. Адвокат пациентки приведёт эксперта, который укажет на тень и заявит, что врач обязан был продолжить обследование. Поэтому специалист может направить женщину на дополнительные процедуры даже тогда, когда сам не считает находку раком. Пациентка также боится ошибиться. Возможно, её родственница или знакомая умерла от рака молочной железы. Страх понятен, поэтому женщины соглашаются на повторные исследования и процедуры. Скрининг может немного снизить вероятность умереть именно от рака молочной железы, но в крупных исследованиях это не всегда сопровождалось снижением общей смертности. Число умерших в обследованной и необследованной группах могло оставаться одинаковым. Поэтому утверждение, что маммография обязательно «спасает жизнь», слишком прямолинейно.
Женщины из группы скрининга проходят через дополнительные процедуры, операции и сильную тревогу. После слов «у вас рак» жизнь меняется, даже если обнаруженное образование никогда не стало бы опасным.
Почему человек может быть уверен, что скрининг спас ему жизнь, хотя это невозможно доказать?
Опухоли развиваются с разной скоростью. Условно их можно сравнить с зайцем и черепахой. «Заяц» растёт быстро, рано даёт симптомы и требует срочного лечения. «Черепаха» развивается медленно и может никогда не причинить вреда. Человек раньше умрёт по другой причине. Так часто происходит при обследовании простаты с помощью PSA. У многих мужчин обнаруживаются медленно растущие опухоли. Большая часть пожилых мужчин умирает с раком простаты, но не от него. Скрининг раньше переносит момент постановки диагноза. Допустим, без обследования рак выявили бы в 70 лет, а человек умер бы в 75. После скрининга тот же рак нашли в 60 лет, но человек всё равно умер в 75.
Формально он прожил с диагнозом пятнадцать лет вместо пяти, хотя продолжительность жизни не изменилась. Это и есть эффект опережения времени диагноза. Пациент может искренне считать, что обследование спасло его, потому что после постановки диагноза он прожил много лет. Но если опухоль росла медленно, она могла вообще не угрожать его жизни. Проблема в том, что заранее не всегда удаётся точно определить поведение опухоли. Поэтому многие найденные изменения лечат как опасные. Это ведёт к лишним анализам, операциям и осложнениям, не увеличивая продолжительность жизни и не улучшая её качество.
Почему медицинская система легко назначает новые лекарства, но редко уменьшает дозы и отменяет ненужные препараты?
Назначить лекарство проще и быстрее. Во многих медицинских системах значительная часть приёмов заканчивается новым рецептом, продлением старого, выдачей образца или повышением дозы.
В Канаде доля таких визитов оценивалась примерно в 60 процентов, в США она может быть ещё выше. Особенно остро проблема полипрагмазии проявляется у пожилых людей. У них несколько диагнозов, каждый из которых лечит отдельный специалист. В итоге человек сначала принимает десять препаратов, потом четырнадцать. Но чувствует ли он себя лучше? Стала ли его повседневная жизнь легче? Для пациента старше восьмидесяти лет эти вопросы часто важнее незначительного изменения лабораторного показателя. Иногда состояние пожилого человека улучшается именно после отмены части лекарств. Врач может убрать статин, прекратить лечение остеопороза или пересмотреть другие назначения. Молодые специалисты порой с удивлением узнают, что здоровье пациента можно улучшить, отняв таблетки, а не добавив новые. Нельзя установить универсальную границу, после которой любое число препаратов становится неправильным. Но если человек принимает больше пяти лекарств, каждое следующее назначение требует особого внимания.
Нужно проверить взаимодействия и понять, даст ли новый препарат ощутимую пользу. Иначе он только увеличит расходы и риск вреда. Моя мать в возрасте около девяноста лет принимала восемь лекарств. На каждом приёме ей предлагали попробовать что-нибудь ещё. Я отвечал, что сначала изучу данные. Ей уже было трудно управляться с восемью препаратами: помнить время, дозы и условия приёма. Для пожилого человека одна организация лекарственной схемы может стать тяжёлой ежедневной работой. Пересмотр восьми назначений занимает не меньше пятнадцати минут. Продлить их можно за полминуты. Врач, работающий под контролем страховой компании, крупной медицинской сети или инвестиционной фирмы, часто ограничен по времени. Если он будет подробно пересматривать лекарства каждого пациента, то нарушит рабочие нормативы. Поэтому проще нажать кнопку «продлить всё», хотя пациент уже страдает от чрезмерного лечения.
Кому препараты класса GLP-1 приносят наиболее убедительную пользу и насколько широко их стали назначать за пределами этой группы?
Изначально препараты GLP-1 создавались для лечения диабета. Во время применения выяснилось, что они также вызывают снижение веса. Сам по себе препарат нельзя назвать плохим или хорошим вне контекста. Бывают оправданные и неоправданные назначения. Эти лекарства могут помочь некоторым людям с тяжёлым ожирением, особенно если другие способы не дали результата и пациент готов менять питание и образ жизни. В исследованиях препараты применяли вместе с консультациями по питанию и физической активности, а не вместо них. Но рынок быстро расширился. Ozempic, Wegovy, Zepbound и другие препараты стали предлагать людям, которые не страдают тяжёлым ожирением и не относятся к исходной группе пациентов. Одновременно им начали приписывать всё больше преимуществ: снижение сердечно-сосудистого риска, защиту разных органов и другие эффекты.
Пользу обычно показывают крупно, а вред описывают мелким шрифтом. Среди возможных тяжёлых последствий обсуждаются нарушения зрения, сексуальная дисфункция и проблемы с пищеварительной системой. Примерно 60–70 процентов начавших лечение, по некоторым данным, впоследствии отказываются от него. Для многих нежелательные эффекты оказываются слишком тяжёлыми. Если человеку говорят, что лекарство придётся принимать всю жизнь, стоит спросить, сколько лет его изучали. Если исследования длились два или три года, нельзя уверенно утверждать, что через десять лет результат останется благоприятным. Можно предполагать, но предположение не заменяет данные. Один из механизмов действия этих препаратов связан со снижением удовольствия от еды. Некоторые люди рассказывают, что вместе с интересом к пище ослабевает удовольствие от общения, секса и привычных занятий. Они перестают радоваться тому, что прежде было дорого.
Также сообщалось о тяжёлых нарушениях моторики желудка, вплоть до длительного или постоянного гастропареза. Нормальные сокращения перестают продвигать пищу по пищеварительному тракту. Такие осложнения уже стали предметом судебных исков. Это не означает, что препараты GLP-1 нельзя применять. При наличии серьёзных показаний следует обсуждать минимальную эффективную дозу и срок лечения, а также внимательно следить за нежелательными эффектами. Но превращать человека в пожизненного клиента на основании двухлетних исследований нельзя.
Что МРТ может показать при хронической боли в суставах или спине и чего по снимку установить нельзя?
МРТ хорошо показывает строение тканей, но снимок не всегда объясняет боль. Исследователи из Финляндии обследовали около 1200 человек, которые не жаловались на плечо и не имели ограничений движения. Более чем у 95 процентов нашли те или иные изменения вращательной манжеты.
Получается, почти у каждого человека с нормальным, безболезненным плечом современный аппарат способен обнаружить «отклонение». Значит, сама находка на МРТ ещё не доказывает наличие болезни и не объясняет симптомы. Похожая картина наблюдается при обследовании позвоночника и коленей. У людей без боли часто находят протрузии, дегенеративные изменения, небольшие разрывы, костные разрастания и другие особенности. Многие из них связаны с возрастом и никогда не причинят вреда. МРТ стоит дорого и приносит доход медицинским учреждениям, но не всегда добавляет полезную информацию. При боли в колене и дегенеративном повреждении мениска физиотерапия и упражнения могут помочь независимо от того, сделан снимок или нет. Врач, однако, боится пропустить редкое опасное состояние. Если пациент жалуется на плечо, а врач не назначает МРТ, позднее это решение могут использовать в иске о врачебной ошибке. Поэтому обследование часто проводится для юридической защиты специалиста.
После МРТ почти наверняка находится какое-либо отклонение. Пациента направляют к ортопеду, и безобидная особенность строения превращается в диагноз, а затем иногда и в повод для операции.
Как проводят плацебо-контролируемые исследования хирургических операций?
Пациентам заранее объясняют, что исследование сравнивает настоящую операцию с имитацией. Все участники получают анестезию, у всех делается разрез. В группе настоящей операции хирург выполняет вмешательство. В контрольной группе он ничего не исправляет и закрывает разрез. Благодаря этому можно проверить, помогает ли сама хирургическая процедура, а не послеоперационный уход, ожидания пациента или естественное улучшение. Финские исследователи изучали операции при дегенеративном разрыве мениска. Обычно хирург делает разрез, вводит инструменты, удаляет повреждённые ткани, промывает сустав и зашивает рану. Такие вмешательства долго считались стандартным способом «почистить колено».
В исследовании несколько сотен пациентов распределили между настоящей и имитационной операцией. После вмешательства обе группы получили одинаковые рекомендации по упражнениям и физиотерапии. Через два года различий по боли и функции колена не обнаружили. Ортопеды возразили, что преимущество настоящей операции может проявиться позже. Исследователи продолжили наблюдение. Через пять лет различий по-прежнему не было. Затем появились десятилетние результаты. Настоящая операция снова не показала преимущества. Более того, перенёсшие её пациенты чаще впоследствии нуждались в замене коленного сустава. Это говорит о том, что вмешательство могло не просто оказаться бесполезным, но и увеличить вероятность последующего вреда. Когда первые результаты были опубликованы, многие хирурги сопротивлялись. Такие операции выполнялись постоянно, особенно людям, которые раньше занимались спортом, перенесли старую травму или жаловались на хруст и умеренную боль.
Пациентам говорили, что сустав нужно «почистить». Потребовались годы, прежде чем часть специалистов признала, что привычная процедура не даёт ожидаемой пользы. Похожая история произошла с ранним стентированием коронарных артерий. Кардиологи устанавливали стенты при сужении на 30, 40 или 50 процентов, считая, что предотвращают инфаркты и спасают жизни. Позднее исследования показали, что профилактическое стентирование стабильных пациентов во многих случаях не приносило ожидаемой пользы. Доход получали клиники, кардиологи и производители стентов, но положение пациента не обязательно улучшалось.
Какие методы современной медицины через пять или десять лет могут оказаться менее полезными или более вредными, чем сейчас принято считать?
Одно из самых вероятных направлений пересмотра — психиатрия. Многие годы людям с тревогой и депрессией рассказывали, что им нужно «исправить уровень серотонина» с помощью препаратов вроде Paxil, Zoloft или Prozac.
Теперь становится понятнее, что часть пациентов со временем восстанавливается без лекарств. Другим могут помочь физическая активность, изменение питания, сон, пребывание на природе и психотерапевтическая поддержка. Это не отменяет тяжёлых психических состояний. Бывают жизненные обстоятельства и заболевания, при которых человек испытывает глубокую депрессию или тревогу и нуждается в серьёзной помощи. Но чрезмерное и неуместное назначение антидепрессантов стало большой проблемой. Некоторые врачи замечают, что после осторожного уменьшения количества психиатрических препаратов состояние пациента улучшается. При этом антидепрессанты и антипсихотические средства нельзя бросать резко. Отмена может вызвать тяжёлые симптомы. Дозу нужно снижать постепенно, по продуманной схеме и под медицинским наблюдением. После пандемии резко выросло число назначений препаратов от тревоги, депрессии и синдрома дефицита внимания. Часто лекарствами пытаются исправить социальные и жизненные проблемы.
Ребёнок хочет двигаться, но его заставляют часами сидеть за партой, после чего обычное поведение могут объявить психическим расстройством. То же происходит с горем. Человек потерял супруга и приходит к врачу в тяжёлом состоянии. Врач сочувствует и хочет помочь, но главным доступным инструментом остаётся рецепт. Совет гулять, нормально питаться и чаще бывать с близкими может показаться пациенту бестактным. Поэтому ему назначают антидепрессант, хотя убедительных данных о том, что препарат помогает пройти естественный процесс горевания, может не быть. Иногда лекарство притупляет переживания и мешает человеку пройти через необходимые стадии горя. В результате он рискует остаться на препарате надолго. Производителю выгоден пожизненный покупатель, а не завершённый процесс восстановления. Исследования питания, физических нагрузок и кетогенных диет при некоторых психических состояниях могут заметно изменить психиатрию.
Пока рано утверждать, какие методы станут стандартом, но представление о том, что любую тревогу или печаль нужно исправлять таблеткой, уже подвергается серьёзному пересмотру.
Какой главный совет можно дать человеку, которому предлагают обследование, длительное лечение или плановую процедуру?
Большая часть медицинской помощи не относится к неотложной. Маммография, МРТ плеча, плановая операция или назначение антидепрессанта обычно не требуют решения в ту же минуту. У пациента есть время изучить информацию, поговорить с несколькими специалистами, прочитать предупреждения к препарату и узнать, есть ли у него особые риски. Следует выяснить, насколько велика ожидаемая польза в абсолютных цифрах и что произойдёт, если пока ничего не делать. Реклама подталкивает купить немедленно: предложение якобы действует только сегодня. В плановой медицине такой спешки чаще всего нет. Наблюдение без немедленного вмешательства иногда оказывается лучшим решением.
Хороший врач спросит, чего хочет сам пациент. Если человек пришёл за таблеткой, он, скорее всего, её получит. Но можно прийти за объяснением, попросить рассказать о других вариантах и узнать, какие материалы стоит прочитать перед решением. Это не относится к настоящим экстренным ситуациям. Сильное кровотечение, открытый перелом, внезапные опасные симптомы или быстро растущее уплотнение требуют срочной помощи. Но при большинстве жалоб, с которыми люди приходят в обычную поликлинику, время на размышление есть. Один опытный врач называл такой подход лечебным невмешательством. Он говорил пациенту: «Я понимаю, почему вы беспокоитесь. Понаблюдайте за этим месяц. Если проблема не исчезнет, приходите, и мы продолжим обследование». По его словам, возвращались около пяти процентов. У остальных симптомы проходили, переставали беспокоить или оказывались временными. Немедленное обследование могло бы найти случайные отклонения и запустить цепочку ненужных процедур.
Почему врачи иногда говорят о слегка повышенном холестерине или давлении так, будто пациенту угрожает немедленная опасность?
Врачи тоже испытывают страх. На них действуют фармацевтические компании, авторы клинических рекомендаций, медицинские журналы, страховые правила и риск судебных исков. Специалисту важно показать, что он следует утверждённым стандартам. Никто не хочет оказаться врачом, который нарушил рекомендации. Но сами рекомендации могут быть составлены плохо, преувеличивать пользу лечения или зависеть от экспертов, связанных с производителями препаратов. Человеку с давлением 141 на 86 могут сказать, что он должен немедленно начать пожизненную терапию. Пациента с LDL 110 могут напугать инфарктом и потребовать начать приём статина. При этом реальный абсолютный риск может быть невелик, а времени на повторные измерения и оценку других факторов вполне достаточно. Я знаю очень физически активного человека, которого врач запугал умеренно повышенным холестерином.
Он находится в прекрасной форме, много ездит на велосипеде, но живёт с ощущением, что может получить инфаркт в любой момент. Такое запугивание фактором риска само по себе причиняет вред. Добросовестный врач изучает рекомендации, но не применяет их механически. Он выбирает те положения, которые действительно подходят конкретному пациенту, и не превращает небольшое отклонение анализа, естественное горе или умеренное снижение плотности костей в медицинскую катастрофу. Перед плановым вмешательством стоит спросить, что именно пытаются предотвратить, каков риск без лечения, насколько лечение уменьшает его в абсолютных цифрах, сколько людей должны лечиться ради пользы для одного, какие возможны осложнения и что случится при наблюдении без немедленных действий. В большинстве случаев на эти вопросы можно спокойно получить ответы до начала терапии.
