Видео с голосовым переводом на Телеграм-канале @carni_ru
Ишемическая болезнь сердца часто протекает бессимптомно. Миллионы людей даже не подозревают о наличии бляшек в своих артериях. Сегодня у нас есть технологии, чтобы это выявить, но они не применяются повсеместно. А тем, у кого бляшки уже есть, необходимо предпринять шаги, чтобы остановить их рост и предотвратить разрыв. Существует много заблуждений относительно холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности). Проблема заключается именно в поврежденном ЛПНП. Макрофаги не поглощают нормальный ЛПНП; они поглощают и разрушают малые плотные частицы ЛПНП, которые являются аномальными.
Если у вас обнаружили малые плотные частицы ЛПНП, почему ваш ЛПНП стал таким малым? Что его повредило?
Это вопрос на миллион долларов.
Голодание – это один из многих механизмов, который позволяет не только продлить жизнь, но и улучшить ее качество. Оно воздействует на различные воспалительные пути, включая эндокринную систему и печень. Голодание затрагивает и улучшает все эти механизмы, нормализует метаболизм, способствует детоксикации и восстанавливает микробиом, полностью перезагружая его. Оно также на 300% увеличивает высвобождение ваших собственных стволовых клеток. Эти клетки точно знают, куда им нужно направиться, и их приживаемость очень высока, что означает, что они направляются именно туда, где требуется восстановление. Голодание должно стать вашим основным образом жизни.
Что такое бляшка в артериях и как она образуется?
Бляшка формируется внутри артерий, состоящих из трех слоев: наружного, среднего (мышечного) и внутреннего (интимы). Образование бляшки начинается, когда интима повреждается. Она начинает разрастаться либо внутрь, сужая саму артерию, либо наружу.
Этот процесс является аномальным. Бляшку можно сравнить с прыщом внутри артерии. Это очень сложное образование, состоящее из вредных жиров, а именно малых плотных частиц ЛПНП, которые являются аномальными жирами. Вокруг них возникает воспалительная реакция, в которой участвуют Т-клетки, В-клетки и макрофаги. В ответ на это накапливается клеточная жидкость, подобно тому, как при прыще образуется отек и выделяется жидкость. Бляшка наполнена воспалительными клетками. По этому признаку мы можем определить, является ли бляшка у конкретного пациента мягкой или кальцифицированной. По сути, это воспалительный процесс, реакция на нечто. И это «нечто» – то, что мы в кардиологии пытаемся выяснить и предотвратить. Изначально моя работа традиционного кардиолога заключалась в том, чтобы выявлять такие сужения артерий, которые уменьшали кровоток, и устранять эти закупорки, расширяя артерии. Так я стал интервенционным кардиологом.
Но бляшки настолько сложны, что, устранив одну, вы сталкиваетесь с другой, затем с третьей, и так далее. Мы были обучены, что эти закупорки имеют множество причин: диабет, высокое кровяное давление, холестерин. Я устанавливал стенты, устраняя закупорку. Но через шесть месяцев или год пациенты снова обращались с болью в груди из-за новой закупорки. В 80% случаев это была новая закупорка в другом месте артерии, а не повторное сужение старой. Это стало проблемой. Когда мы ретроспективно анализировали ангиограммы, то обнаруживали, что в других частях артерий были сужения на 30-40%, а некоторые из них затем превращались в 80-90%-ные. Это породило много вопросов: почему возникают новые закупорки, если я только что установил стент? Это привело меня к профилактике. Мы должны найти причину, по которой возникают новые закупорки. Правило номер один: атеросклероз, или образование бляшек, – это не локальное, а системное заболевание.
Если у вас есть бляшки в одной артерии, значит, они есть и во всех остальных артериях. Вы можете думать, что это не так. При ангиографии, когда в артерии вводится контрастное вещество, вы можете не увидеть бляшку в стенке артерии, вот почему мы будем говорить о том, как выявлять такие бляшки. Потому что если бляшка не находится внутри просвета сосуда, то вы не увидите закупорки, хотя бляшка в стенке присутствует. Это создает ложное чувство безопасности. Вы делаете ангиограмму и говорите: «О, да, только одно место». На самом деле, это не так. Скорее всего, у вас есть бляшки и в остальных артериях, просто вы их не видите. И не только в сердце, но и в мозге, и в сонных артериях, и в аорте, и в нижних конечностях. Это системное заболевание. Итак, правило номер один: бляшка – это системное заболевание с локальным проявлением. Возможно, это закупорка в передней нисходящей артерии, но если вы не лечите это системное заболевание, вы не оказываете пациенту должной помощи.
Да, вы устранили одну закупорку, и пациент, возможно, не будет страдать от ее последствий, не будет испытывать стенокардию или давление в груди. Это отличается от сердечного приступа, и я обязательно хочу поговорить о разнице между ними. Итак, первое, что нужно понять: бляшка – это не очаговое заболевание. Оно становится очаговым, когда причиняет вам боль, вызывая стенокардию, давление, стеснение или тяжесть из-за сужения в артерии. Но это лишь верхушка айсберга. Если присмотреться внимательнее, бляшки есть везде, во всех артериях. Эти бляшки изначально носят воспалительный характер, они полны воспаления. Бляшки – это не просто пассивный фиброз, как думают люди. Они метаболически активны, чрезвычайно активны. Когда я был стажером, мы вводили тонкий провод в артерию и измеряли изменения температуры по мере прохождения мимо различных бляшек. Некоторые были «горячими», некоторые «холодными». Это указывает на воспаление, на тепло внутри.
Со временем, когда мы вскрывали и изучали эти бляшки, мы обнаружили, что они на самом деле наполнены воспалительными молекулами. Что же происходило с этими пациентами в моей карьере? Они возвращались с новой бляшкой, новым сужением. Внезапно, с 40% шесть месяцев назад, оно стало 80%. Что произошло? Бляшка разорвалась.
Что означает разрыв бляшки?
Это означает, что бляшка, похожая на прыщ внутри артерии, внезапно треснула, и на ней образовался тромб. Если этот тромб небольшой, тело само восстановит его и закроет в течение нескольких недель. Через пару недель он снова трескается. И теперь на нем образуется еще больше слоев. Сгусток крови внутри рассасывается. Когда сгусток рассасывается, он оставляет за собой фиброз, подобно тому, как при порезе на руке остается небольшой шрам. Эти шрамы, которые остаются, кальцифицируются. Кальций внутри бляшки (и это будет важно для того, что я скажу позже) связан с макрофагами – белыми клетками, которые умирают.
Когда они умирают в бляшке, они высвобождают кальций. И это тот кальций, который вы видите. Таким образом, когда вы видите все эти кальцифицированные бляшки, это «кладбище» белых клеток, которые умерли внутри этой бляшки. Итак, бляшка разорвалась, на ней образовался тромб, который был покрыт. И затем она немного сокращается, становится фиброзной, кальцинированной, но затем снова трескается. А растрескивание связано с воспалением. Вспомните прыщ: если прыщ «горячий», он треснет. Это очень похоже на прыщи на вашем лице. У вас может быть 10 прыщей, и вы не знаете, какой из них разорвется, но самый «горячий» внезапно лопнет на следующий день. Таким образом, воспалительная среда внутри бляшки определяет, какая бляшка растрескается. А когда она трескается, это происходит потому, что некроз внутри также отрывает «крышку». Таким образом, «крышка» бляшки трескается внутри артерии. Теперь на ней образуется тромб.
Если вам очень не повезет, этот тромб может немедленно и внезапно полностью закупорить всю артерию. И это уже сердечный приступ. Вопреки тому, что, возможно, считали 25 лет назад, сердечный приступ не вызван постепенным сужением артерии, а затем внезапным ее закрытием из-за образования бляшки. Это не так. Сердечные приступы не происходят таким образом. Возможно, 10% случаев, но в 90% случаев вы можете подняться на пять пролетов лестницы в один день, а на следующий день у вас сердечный приступ, и вы обнаруживаете, что у вас 90%, 95% или 100% закупорка. И вы говорите: «Как это случилось, если вчера я мог делать все, что хотел?» Потому что вы перешли от минимальной бляшки, которая не вызывала никаких проблем, и через нее проходило много крови, к ее разрыву. Это очень важно. Она разорвалась. Затем образовался тромб, и вы внезапно получили 90%, 95% или даже 100% закупорку. Таким образом, сердечный приступ вызван большим тромбом, который закупоривает артерию.
Нестабильная стенокардия – это когда сужение достигает 80-90%, но не закупоривает артерию полностью. Однако теперь у вас внезапно появляются боли в груди, тяжесть, стеснение. «Я не прошел стресс-тест, хотя шесть месяцев назад я мог делать все, что хотел». Это потому, что бляшка разорвалась, и теперь у вас большая закупорка. Таким образом, бляшки растут не линейно, а ступенчато.
Почему я так подчеркиваю это?
Дело в том, что если вы не хотите образования бляшек, не хотите их прогрессирования и не хотите страдать от последствий их образования и разрыва, вам нужно знать причину. Это воспаление. Это не линейный процесс. Это не просто шрам, который постоянно растет. Бляшка трескается, восстанавливается, трескается, восстанавливается, и все это связано с воспалением. Каков ваш воспалительный статус? Мы становимся «воспаленными» людьми, вот почему это происходит. Тело реагирует, и вы получаете воспаление. Поэтому нам нужно понять, что такое бляшка: это воспалительный процесс.
Что такое сердечный приступ? Что такое стенокардия? Хочу сказать пару слов о стенокардии, потому что большинство людей этого не понимают. Если у вас сейчас есть закупорка в артерии, скажем, 70-80%-ная, и вы не проходите стресс-тест, потому что он показывает, что сердечная мышца не получает достаточного кровоснабжения, то в восьми из десяти случаев у вас не будет боли в груди. Что? В 80% случаев у вас не будет боли в груди, даже если у вас серьезная закупорка и вы провалили стресс-тест! 80% ишемии, то есть недостатка кровообращения, на самом деле протекает бессимптомно. Это открытие. Нас этому не учили в школе, потому что нас учили приходить и устранять закупорки. Но подождите секунду. Так много людей ходят с серьезными закупорками. Если бы я сделал им стресс-тест, они бы провалили его из-за недостатка кровообращения. У них нет боли в груди. Некоторые из них просто испытывают одышку при нагрузке. Некоторые – усталость и утомляемость. Так что это для нас настоящая проблема.
При каком уровне сужения артерии на самом деле начинают проявляться симптомы или снижается кровоток?
Это очень интересно, потому что вам нужно сужение не менее 70%, прежде чем уменьшится кровоток. Это настоящее открытие. Допустим, у вас сужение на 50-60%. Очевидно, что уменьшения кровотока нет. Так будет ли у вас боль в груди? Ответ: нет. Будет ли у вас одышка? Нет. Так как же вы вообще узнаете, что у вас есть это сужение? И я только что сказал, что сужение трескается и внезапно вызывает сердечный приступ. Таким образом, вы можете перейти от 50% к 90% или 100%, в зависимости от вашего воспалительного состояния, конституции тела, метаболизма, токсичности, образа жизни, окружающей среды. Именно эти факторы внезапно предсказывают, разорвется ли эта трещина или нет. Вы даже не знали об этом. Вы даже не знали, что у вас 50% или 60% сужение в артерии. Если бы вы знали, что там находится 50% сужение, вы бы сделали все возможное, чтобы эта бляшка не треснула.
Потому что теперь вы знаете, что вызывает смерть и что вызывает заболеваемость – это разрыв бляшки. Это то, что вы хотите предотвратить. Бляшки могут образовываться. Они действительно образуются. Если вы посмотрите на пожилых людей, у них есть бляшки. Но эти бляшки могут быть не окклюзионными, то есть они не ограничивают кровоток, и они не воспалены, поэтому маловероятно, что они разорвутся. Мы поговорим об этом чуть позже. Но суть в том, что многие случаи ишемической болезни сердца протекают очень скрыто. Эти бляшки тихо сидят в миллионах людей, даже без их ведома. И теперь есть способы это выяснить. У нас есть технологии. У нас есть ноу-хау. Мы знаем, как это делать. Просто это не делается. И вот, когда я стал более опытным кардиологом, я начал понимать, что то, что я вижу в своей лаборатории катетеризации, — это лишь верхушка айсберга. И есть так много людей, у которых есть небольшие бляшки, и они даже не знают об этом. Нужно найти их.
А тем, у кого бляшки уже есть, нужно что-то делать, чтобы бляшки не прогрессировали и не разрывались. Это привело меня к совершенно новому пониманию бляшек: дело не только в самой бляшке. Я знаю, вы спрашивали меня о бляшке, но у этого уравнения есть вторая часть — тромб. Итак, у всей этой проблемы есть две части. Одна — это образование бляшек, разрыв бляшек. Все это связано с бляшкой. Следующая вещь — это ваша кровь. Если ваша кровь склонна к свертыванию, тромбоциты очень возбуждены, у вас образуется большой тромб. Так что это в такой же степени гематологический инцидент, как и воспалительный процесс. У этого уравнения две части. Вот почему мы стали уделять больше внимания состоянию вашей крови. У вас действительно может быть «густая» кровь, потому что при разрыве небольшой бляшки может образоваться большой тромб.
Какие характеристики крови мне нужно искать?
Сегодня мы знаем, что пациентам назначают аспирин. Вы все об этом знаете.
Для чего нужен аспирин? Это антитромбоцитарное средство. Именно тромбоциты в основном формируют тромб. Вот почему люди, испытывающие боль в груди, принимают аспирин перед тем, как попасть в больницу. Артерия, скорее всего, будет более открытой, потому что тромб начнет немного растворяться, поскольку это антитромбоцитарное средство. Таким образом, тромбоциты являются огромной проблемой у этих пациентов.
Ваши тромбоциты отличаются от моих?
Да. Мы не понимаем, что все разные. Наши тромбоциты отличаются. У них своя жизнь. Поэтому ваши тромбоциты могут быть более возбужденными, чем мои. Таким образом, у нас с вами может быть одна и та же бляшка. Мы оба можем получить разрыв, но у вас будет сердечный приступ, а у меня нет. Это может быть связано с моим гематологическим состоянием, моими тромбоцитами, их «возбужденностью». И это также связано с этим большим словом — воспалением. Если у вас воспаление, ваши тромбоциты будут возбуждены.
В бляшке будет больше тканевого фактора, который будет способствовать образованию тромбов. Будет больше уровней PAI-1, что, по сути, гарантирует, что этот сгусток будет действительно, действительно большим. И он не будет растворять сгусток. Таким образом, аспект свертывания крови чрезвычайно важен. Помните, я сказал, что при разрыве бляшек образуется тромб. Очевидно, каждый раз, если это огромный сгусток, ваш «шаг вверх» будет намного больше, чем если бы ваша кровь была просто небольшим сгустком. Вы хотите маленьких сгустков крови. Вы не хотите больших. Поэтому, когда я осматриваю пациентов и лечу их, я должен убедиться, что их гематокрит не слишком высок. У него гемоглобин 19, а не 14 или 15? Да. Все эти факторы важны, потому что его кровь слишком густая, и у него гипервязкость. И у него будет большой тромб. Вот почему я говорю этим пациентам сдавать кровь каждые шесть месяцев. «Подождите, доктор, у меня проблемы с сердцем. А вы говорите мне сдавать кровь».
Да, потому что у вас будет 14-процентное снижение риска будущего сердечного приступа в течение следующего года после сдачи крови. Если у вас ишемическая болезнь сердца, идите и сдайте кровь. Снизьте гематокрит, потому что это один из важных факторов, наряду с другими. Таким образом, вы видите, это очень комплексный подход, который касается не только бляшек, но и крови, и ее состояния. Вам нужны антиагреганты. Вам нужен противовоспалительный подход. Бляшки должны быть оценены на предмет сужения и распространенности. А затем вы ищете воспаление в этих бляшках. Это очень сложная диагностика.
Как я могу увидеть бляшку, не проникая внутрь?
В наши дни, если ко мне приходит кто-то и говорит: «Доктор, я хочу провести анализ бляшек. Я хочу знать о своих бляшках. Есть ли у меня бляшки? Мне действительно нужно знать. У меня только что родился прекрасный ребенок, и я хочу быть уверенным, что со мной все будет в порядке». Что я делаю? Я заказываю коронарный кальциевый индекс.
Он выявит кальцинированные бляшки. Коронарный кальциевый индекс не выявит некальцинированные бляшки. Давайте немного отступим. Существует два типа бляшек: жировые и кальцинированные. Жировые бляшки в конечном итоге станут кальцинированными. Если вы действительно хотите знать, вам нужно знать оба типа. В настоящее время у нас нет общедоступной технологии для анализа бляшек. Если вы сделаете компьютерную томографическую ангиографию коронарных артерий, то искусственный интеллект сможет рассчитать объем ваших бляшек и их характеристики. Что такое КТ-ангиография? Это процедура, при которой вам вводят контрастное вещество в вену на руке. Контраст проходит через правую часть сердца, затем легкие, а затем поступает в сердце. Когда он поступает в сердце, выполняется КТ-сканирование, и вы можете увидеть, как заполняются ваши коронарные артерии. Затем очень сложный компьютер уберет все остальное, оставив только ваши артерии.
Искусственный интеллект может проанализировать ваши бляшки и сказать, сколько у вас кальцинированных бляшек и сколько мягких бляшек, а также дать соотношение. Обычно около трех четвертей составляют мягкие бляшки, а одна четверть — кальцинированные у большинства пациентов. В мягкой бляшке ИИ также может определить, есть ли у вас бляшка с низкой аттенуацией.
Что означает низкая аттенуация?
Когда рентгеновские лучи проходят через ткань, в зависимости от консистенции ткани, вы получаете черный, белый или серый цвет. Когда вы видите очень темные тени, очень темные области в бляшке, это называется низкой аттенуацией. Это означает, что эта бляшка в этой части артерии полна воспалительных клеток. Таким образом, эта бляшка является «горячей» бляшкой. Это уязвимая бляшка. Такая бляшка, скорее всего, разорвется в будущем. И если у вас из всех ваших бляшек более 4% являются бляшками с низкой аттенуацией, то я говорю этому пациенту: «У вас много мягких бляшек. Хорошо.
Но я выявил признаки того, что ваша бляшка уязвима. Эта бляшка может внезапно треснуть. И в тот день, когда она треснет, образуется непредсказуемый тромб. Он может быть незначительным. Он может быть крупным. Я просто не хочу, чтобы она разорвалась в первую очередь. Поэтому я сделаю все возможное, чтобы найти воспаление у этого пациента, чтобы эта бляшка не разорвалась. И если она разорвется, я сделаю все возможное с кровью, чтобы тромб не был очень большим». Вот как мы подходим к этому. Если вы хотите выявить бляшки сегодня, существуют методы для этого. Коронарный кальциевый индекс — это просто коронарный кальциевый индекс. Он очень полезен, потому что если у вас коронарный кальциевый индекс равен нулю, это не означает, что у вас нет мягких бляшек. У вас могут быть мягкие бляшки.
Но поскольку ни одна из них не кальцинировалась, поскольку ни одна из этих мягких бляшек не привела к кальцификации коронарных артерий, у вас физиология, при которой у вас есть мягкие бляшки, но ваше тело способно их перерабатывать и не имеет такого сильного воспаления, которое приводит к кальцификации. Таким образом, это выявляет мягкие бляшки, возможно, с характеристиками, которые вряд ли разорвутся.
Почему?
Если ваш коронарный кальциевый индекс равен нулю, вероятность сердечного приступа или серьезного коронарного события в ближайшие 10 лет чрезвычайно низка. Она настолько низка, что составляет менее 0,1%. Не ноль, но очень, очень низкая. Чем выше коронарный кальциевый индекс, тем выше риск того, что что-то произойдет. Однажды у вас может случиться сердечный приступ или нестабильная стенокардия, или вы даже можете внезапно умереть. Я объясню, как все эти бляшки могут привести к внезапной смерти, помимо свертывания крови. Есть и другие факторы.
Но в основном, если у вас много кальция в коронарных артериях, значит, у вас есть бляшки. И эта бляшка, из-за такого большого количества кальция, означает, что ваша физиология такова, что было много воспаления. И конечным результатом этого воспаления является кальцификация этой артерии. Таким образом, ваша физиология не в порядке. Вы производите слишком много кальцинированных бляшек. Это означает, что ваши мягкие бляшки быстро превращаются в твердые бляшки. Так что вам лучше что-то с этим делать. Вы не похожи на человека с нулевым показателем, у которого мягкие бляшки могут не кальцинироваться, потому что он в остальном в порядке. Таким образом, проведение коронарного кальциевого индекса — это отличный старт. Я сделаю это для пациента и посмотрю.
Если ваш коронарный кальциевый индекс меньше 100, это считается легкой степенью, 100-400 — умеренной, а все, что больше 400, привлекает мое серьезное внимание, потому что кальций, который накопился по данным кальциевого индекса, не говорит мне, сужается ли он внутри артерии или просто находится снаружи. Если он находится снаружи артерии и не сужает ее внутри, не будет никакого нарушения кровотока. Так что же происходит? Мне нужно знать, сужает ли эта бляшка с показателем 400, 300, 200 или более артерию изнутри.
Является ли ваша бляшка окклюзионной или нет? Каков следующий шаг?
Здесь все становится немного сложнее. Можно сделать стресс-тест, который покажет, есть ли у вас сужение, вызывающее нарушение кровотока. Стресс-тест выявит закупорку более 70%, потому что именно при таком уровне начинается снижение кровотока. Если вы не прошли стресс-тест, это сужение проявилось. Это поражение, ограничивающее кровоток. Если это так, вы должны что-то с этим делать.
Почему? Потому что вы не можете бегать по беговой дорожке и не получать достаточного кровоснабжения, так как это может вызвать аритмию. Если вы не получите аритмию и не умрете, у вас будет дисфункция левого желудочка, что означает, что ваша сердечная мышца не будет работать должным образом, потому что она постоянно не получает достаточного кровоснабжения. И вы можете столкнуться с застойной сердечной недостаточностью. Поэтому вы хотите избавиться от этой закупорки, а механическая проблема требует механического решения. Если у вас сильная закупорка, вы либо устанавливаете стент, либо делаете шунтирование, потому что это ограничение кровотока. Это механическая проблема. Я не могу сказать вам, что у вас есть механическая закупорка, и сказать: «Вот все мои добавки, вот мой образ жизни, я хочу, чтобы вы делали то-то и то-то». Это не решит проблему.
Вот почему я так взволнован как кардиолог, потому что, если бы я смотрел только на аспекты профилактики, я бы упустил целую часть этого, а именно: у этого пациента есть поражение, ограничивающее кровоток. Поэтому я так рад, что могу войти, устранить эту закупорку, а затем сказать: «Хорошо, теперь давайте посмотрим, что мы можем сделать с вашими неокклюзионными бляшками, которые мы называем неокклюзионными бляшками». Компьютерная томография, которую мы делаем, КТ-ангиограмма, позволяет анализировать бляшки. Это программа, управляемая искусственным интеллектом. И она покажет вам, сколько мягких бляшек у вас есть, объем в каждой из ваших трех артерий. И она расскажет вам о характеристиках вашей бляшки, является ли она кальцинированной, и о мягкой бляшке, является ли она очень низкой аттенуации или нет. Часть ангиограммы, где краситель попадает в артерию, может сказать вам, насколько она сужена.
Теперь появилась еще одна технология, которая настолько захватывающая, что действительно изменила положение дел за последние пару лет. И это FFR. FFR — это Fractional Flow Reserve (Фракционный резерв кровотока). Очень важно, чтобы люди, интересующиеся ишемической болезнью сердца, понимали, что такое FFR. Если вы не понимаете FFR и у вас ишемическая болезнь сердца, у вас проблема. Вам лучше понять это сегодня.
Что на самом деле означает фракционный резерв кровотока?
Это началось в лаборатории катетеризации, где есть сужение, и вы смотрите на ангиограмму и говорите: «О, да, я вижу закупорку. Это не 90. Это не 80. Это около 60, 70, может быть, 80. Я не уверен, ограничивает ли это на самом деле кровоток или нет». И у меня нет времени делать стресс-тест. Что мне делать? Итак, мы взяли этот провод для измерения давления, прошли поражение, измерили давление за ним, а затем сделали отвод. Очень, очень просто, не так ли? Звучит очень просто.
Если есть ступенчатое падение, это означает, что вы знаете, что с этой стороны низкое давление, с этой стороны высокое давление. Вы рассчитываете это, и это называется FFR — фракционный резерв кровотока. И если он меньше 0,8, это означает значительное падение давления с другой стороны. Таким образом, это гемодинамически значимое поражение. Были проведены исследования, которые показали, что если вы затем откроете эту закупорку, вы получите гораздо лучшие результаты, потому что вы стентируете гемодинамически значимые поражения. Таким образом, FFR начал применяться в катетеризационной лаборатории для определения того, какие закупорки на самом деле вызывают ограничение кровотока, вместо того чтобы просто делать ангиограмму и смотреть на нее и гадать, что, о да, у вас есть закупорка, она 80 процентов. И я просто собираюсь стентировать каждую закупорку, которая у вас есть. Но мы это делали. Мы действительно это делали.
И мы обнаружили, что чем больше металла мы вводили пациентам, чем больше стентов мы им устанавливали, тем хуже был результат. Это было не очень хорошо. Вы хотите стентировать только те поражения, которые гемодинамически значимы. И FFR позволил нам это сделать. Положительный ядерный стресс-тест позволяет нам это сделать. Итак, та же самая технология FFR теперь с ИИ появилась в КТ-ангиографии. После получения изображений КТ-ангиограммы вы отправляете их в компанию, которая рассчитывает FFR. В настоящее время это компания HeartFlow. Я отправляю им диски, и они их просматривают. ИИ рассчитывает FFR, и корреляция с инвазивной сердечной катетеризацией чрезвычайно хороша. Конечно, качество исследования также должно быть хорошим. Таким образом, я бы сказал, что по крайней мере в 20% случаев качество КТ-ангиограммы может препятствовать определению FFR. Тогда мне приходится искать другой способ определения наличия поражений, ограничивающих кровоток.
Но ИИ рассчитывает FFR, и затем приходит отчет, в котором говорится: «Да, есть закупорка. Похоже, она около
70%, но FFR аномален», или «Похоже, она 70%, но FFR отрицателен». Таким образом, это еще одна часть информации, которая рассказывает мне об ограничении кровотока из-за бляшки. Мы говорим о бляшке. Эти бляшки ужасны. Они разрываются, они препятствуют, они непредсказуемы. Таким образом, это еще одна технология — FFR. У вас есть стресс-тесты, инвазивный FFR и КТ-FFR, которые могут рассказать мне все это прямо в кабинете. Технологии просто зашли так далеко. Конечно, многие страховые компании все еще отстают на пару десятилетий. Это затрудняет жизнь пациентам, но те, кто действительно хочет знать, могут это сделать. Иногда это означает, что им приходится обращаться вне страхового покрытия, потому что не все страховки хотят платить за анализ бляшек, равно как и за FFR. Но относительно это довольно недорого. Итак, у нас есть технология FFR.
Допустим, ко мне приходит человек и говорит: «Мне 40, у меня маленький ребенок дома, и я хочу сделать коронарный кальциевый индекс». Если он аномальный, если он высокий, я сделаю КТ-ангиографию. Это даст мне анализ бляшек, FFR, сужение артерий. И я смогу сесть с пациентом и сказать: «Вот что у вас есть с точки зрения вашей бляшки». Теперь это только часть вашей диагностики. Не думайте, что все закончено. Просто потому, что вы провели анатомическое исследование, изучив свои коронарные артерии и бляшки, существует целая биохимия, в которую я сейчас углублюсь, потому что это просто говорит мне о последствиях вашей бляшки. Теперь я собираюсь глубоко погрузиться в то, почему у вас вообще появились бляшки.
Можно ли полностью обратить вспять образование бляшек?
Это прекрасный вопрос. И вы знали, что я его задам. Можно ли обратить вспять образование бляшек? «Хорошо, доктор, я видел эти закупорки. Мой FFR немного аномален. У меня нет симптомов.
Дайте мне что-нибудь, что поможет мне просто обратить вспять образование бляшек, потому что я не хочу никаких стентов внутри себя». И ответ: да, можно.
Насколько сильно можно добиться регрессии?
Я говорил вам, что это динамическое состояние, верно? Есть мягкая бляшка и есть твердая бляшка. Мягкая бляшка может регрессировать. Твердые бляшки труднее регрессируют, потому что они твердые. Однако внутри твердой бляшки всегда есть и мягкая бляшка. Таким образом, ответ: да. С помощью агрессивных изменений образа жизни, диеты, окружающей среды, изменений в токсичности, изменений в питании, всего остального, вы можете. Но степень, вероятно, очень низкая. Это означает, что вы можете уменьшить ее, возможно, на 10%. И я видел это. Я видел, как делал ангиограмму. Бляшка выглядела на 80%. Пациент не хотел установки стента, потому что у него относительно не было симптомов, и он был очень, очень мотивирован на изменения образа жизни. Он делает это.
И по какой-то причине мы снова катетеризируем его через шесть месяцев или год. И я обнаружил, что закупорка на самом деле выглядит немного лучше. Теперь регрессия этой бляшки возможна, но не думайте, что у нас есть «крот», который просто очистит бляшку. Это опасное мышление. Вы немного ее уменьшите. Но я хочу, чтобы вы также поняли кое-что. Поток в цилиндре связан с четвертой степенью его радиуса. Это закон Пуазейля. Нас учили этому в школе, но мы все забыли об этом из-за того, как нам это преподают, чтобы показать актуальность. Таким образом, когда вы улучшаете просвет на 10%, немного уменьшая его, вы на самом деле значительно улучшаете кровоток. Так что есть некоторая польза даже от умеренного снижения процента стеноза. И да, вы можете добиться регрессии, но вы не можете полностью избавиться от нее. Когда вы вернетесь и снова войдете внутрь, там все равно будет сужение. Оно может быть немного меньше, но вам нужны очень агрессивные меры.
Я сказал, что вам нужно знать факторы, которые вызывают образование этой бляшки, чтобы обратить ее вспять. Вы не можете просто сказать: «У вас есть бляшка, теперь просто делайте A, B и C». И мы к этому придем, потому что я знаю, что вы к этому придете, но вы должны знать, что было движущей силой. И тогда, если вы сосредоточитесь на этих аспектах, вы можете надеяться, что будет некоторая регрессия. Но я никогда не видел случая, когда пациент с множественными закупорками и серьезными закупорками возвращался на ангиограмму, и все они исчезали. Я никогда не видел, чтобы кальциевый индекс 400 уменьшался до нуля. Я видел, как 400 уменьшалось до 300. Я видел, как 1000 уменьшалось до 800. Я не видел, чтобы 1000 уменьшалась до нуля. Так что я просто хочу, чтобы все знали об этом, потому что как только кальций откладывается, происходит некоторый оборот, но этот оборот ограничен. Вы получите некоторое снижение, но не полное устранение.
Приятно, что показатели снижаются, потому что это означает, что «горение» прекратилось, что вы больше не «готовите» внутри. Это хорошая новость. Перестаньте «готовить» свои артерии. Это хорошая новость, что они не увеличились, но они не исчезнут до нуля. Когда бляшка регрессирует, это также означает, что она теперь метаболически более стабильна, что она не так «горяча». Как я уже говорил, вы не увидите дефектов низкой аттенуации, которые вы видите на КТ-ангиограмме, потому что она регрессирует. Так что ответ: да, вы можете добиться регрессии.
Если мы устанавливаем стент, есть ли еще опасения по поводу разрыва или это практически исключает его?
По сути, в ту бляшку, куда вы только что поставили стент, вы фактически заложили бомбу. Вы просто вдавили ее в стенки. Поэтому той части артерии, где находится стент, необходимо восстановиться. Это очень важно.
Когда артерия восстанавливается после повреждения, которое вы только что нанесли стентом, это называется интимальная гиперплазия. Это не атеросклероз. Таким образом, гладкие клетки, находящиеся в мышечной стенке, мигрируют в интиму и покрывают стент. Этот материал называется интимальной гиперплазией. Он трансформирует клетки из гладких мышц, когда они становятся клетками интимы. И когда вы заглядываете внутрь с помощью ангиоскопа, их характеристики совершенно другие. Таким образом, эта часть артерии теперь будет выглядеть белой, блестящей и очень гладкой. И это называется интимальной гиперплазией, покрывающей этот стент. Таким образом, эта часть крайне маловероятно треснет, потому что растрескивание происходит в атеросклеротических бляшках. Но есть другие части за стентом, до стента, которые могут разорваться.
Понимаете? Когда вы устанавливаете стент, естественная история этой конкретной части стента, артерии, куда вы установили стент, теперь будет определяться нанесенным вами повреждением. Позвольте мне объяснить. Когда мы устанавливаем стенты в наши дни, мы используем стенты с лекарственным покрытием. Что это все такое? Почему бы нам просто не поставить обычный стент? Я объясню почему. Потому что когда вы устанавливаете обычный стент, вы повреждаете стенку, вы ее расширяете, она будет восстанавливаться. И процесс восстановления, который слишком сильный, подобно келоиду, который растет, вызывает повторное сужение этой артерии в этом сегменте. И если этот стент снова сузится, мы называем это рестенозом. Этот рестеноз вызван интимальной гиперплазией. Он не вызван атеросклерозом. Таким образом, у вас может быть самый лучший образ жизни, который только возможен.
И если вы нанесли достаточно повреждений в этой области, и если физиология вашего тела такова, что оно чрезмерно компенсирует и слишком сильно покрывает этот стент, материал слишком сильно разрастается, вы получите сужение. И это произошло у 20% пациентов, которым устанавливали стент, а затем они возвращались через шесть месяцев с рестенозом стента. Тогда вам нужно снова что-то с этим делать. Затем мы разработали стенты с лекарственным покрытием. Стенты с лекарственным покрытием покрыты химическим веществом, которое предотвращает митоз, деление клеток. Я сказал вам, что клетки интимы мигрируют из гладких клеток. Они перемещаются в интиму, трансформируются и становятся клетками интимы. Таким образом, это деление клеток. Им нужно делиться и расти, делиться и расти. И это то, что чрезмерно разрастается внутри артерии. Этот препарат предотвращает митоз. Таким образом, теперь будет уменьшено количество интимальной гиперплазии.
Но поэтому вам нужно принимать антиагрегант в течение одного года, потому что теперь требуется больше времени из-за ингибирующего действия этого препарата, чтобы покрыть внутреннюю поверхность стента, потому что стент должен быть покрыт. Обычно это всего лишь несколько слоев клеток интимы, чтобы кровь больше не контактировала с металлом. Вот почему вы должны принимать антиагреганты. И может потребоваться от шести месяцев до года, прежде чем стент будет полностью покрыт. Вот почему после установки стента вы должны принимать антиагрегант. И это очень важный момент, который вы затронули, потому что если вы не принимаете антиагреганты, у вас может быть несколько участков стента, которые все еще не покрыты, и поэтому на них образуются тромбы. И я сказал вам, что вторая часть этой проблемы — это тромбы, и тромбы могут образовываться и на стенте. Точно так же, как и на разорвавшейся бляшке. Поэтому вы должны принимать антиагреганты.
Ишемическая болезнь сердца часто протекает бессимптомно. Миллионы людей даже не подозревают о наличии бляшек в своих артериях. Сегодня у нас есть технологии, чтобы это выявить, но они не применяются повсеместно. А тем, у кого бляшки уже есть, необходимо предпринять шаги, чтобы остановить их рост и предотвратить разрыв. Существует много заблуждений относительно холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности). Проблема заключается именно в поврежденном ЛПНП. Макрофаги не поглощают нормальный ЛПНП; они поглощают и разрушают малые плотные частицы ЛПНП, которые являются аномальными.
Если у вас обнаружили малые плотные частицы ЛПНП, почему ваш ЛПНП стал таким малым? Что его повредило?
Это вопрос на миллион долларов.
Голодание – это один из многих механизмов, который позволяет не только продлить жизнь, но и улучшить ее качество. Оно воздействует на различные воспалительные пути, включая эндокринную систему и печень. Голодание затрагивает и улучшает все эти механизмы, нормализует метаболизм, способствует детоксикации и восстанавливает микробиом, полностью перезагружая его. Оно также на 300% увеличивает высвобождение ваших собственных стволовых клеток. Эти клетки точно знают, куда им нужно направиться, и их приживаемость очень высока, что означает, что они направляются именно туда, где требуется восстановление. Голодание должно стать вашим основным образом жизни.
Что такое бляшка в артериях и как она образуется?
Бляшка формируется внутри артерий, состоящих из трех слоев: наружного, среднего (мышечного) и внутреннего (интимы). Образование бляшки начинается, когда интима повреждается. Она начинает разрастаться либо внутрь, сужая саму артерию, либо наружу.
Этот процесс является аномальным. Бляшку можно сравнить с прыщом внутри артерии. Это очень сложное образование, состоящее из вредных жиров, а именно малых плотных частиц ЛПНП, которые являются аномальными жирами. Вокруг них возникает воспалительная реакция, в которой участвуют Т-клетки, В-клетки и макрофаги. В ответ на это накапливается клеточная жидкость, подобно тому, как при прыще образуется отек и выделяется жидкость. Бляшка наполнена воспалительными клетками. По этому признаку мы можем определить, является ли бляшка у конкретного пациента мягкой или кальцифицированной. По сути, это воспалительный процесс, реакция на нечто. И это «нечто» – то, что мы в кардиологии пытаемся выяснить и предотвратить. Изначально моя работа традиционного кардиолога заключалась в том, чтобы выявлять такие сужения артерий, которые уменьшали кровоток, и устранять эти закупорки, расширяя артерии. Так я стал интервенционным кардиологом.
Но бляшки настолько сложны, что, устранив одну, вы сталкиваетесь с другой, затем с третьей, и так далее. Мы были обучены, что эти закупорки имеют множество причин: диабет, высокое кровяное давление, холестерин. Я устанавливал стенты, устраняя закупорку. Но через шесть месяцев или год пациенты снова обращались с болью в груди из-за новой закупорки. В 80% случаев это была новая закупорка в другом месте артерии, а не повторное сужение старой. Это стало проблемой. Когда мы ретроспективно анализировали ангиограммы, то обнаруживали, что в других частях артерий были сужения на 30-40%, а некоторые из них затем превращались в 80-90%-ные. Это породило много вопросов: почему возникают новые закупорки, если я только что установил стент? Это привело меня к профилактике. Мы должны найти причину, по которой возникают новые закупорки. Правило номер один: атеросклероз, или образование бляшек, – это не локальное, а системное заболевание.
Если у вас есть бляшки в одной артерии, значит, они есть и во всех остальных артериях. Вы можете думать, что это не так. При ангиографии, когда в артерии вводится контрастное вещество, вы можете не увидеть бляшку в стенке артерии, вот почему мы будем говорить о том, как выявлять такие бляшки. Потому что если бляшка не находится внутри просвета сосуда, то вы не увидите закупорки, хотя бляшка в стенке присутствует. Это создает ложное чувство безопасности. Вы делаете ангиограмму и говорите: «О, да, только одно место». На самом деле, это не так. Скорее всего, у вас есть бляшки и в остальных артериях, просто вы их не видите. И не только в сердце, но и в мозге, и в сонных артериях, и в аорте, и в нижних конечностях. Это системное заболевание. Итак, правило номер один: бляшка – это системное заболевание с локальным проявлением. Возможно, это закупорка в передней нисходящей артерии, но если вы не лечите это системное заболевание, вы не оказываете пациенту должной помощи.
Да, вы устранили одну закупорку, и пациент, возможно, не будет страдать от ее последствий, не будет испытывать стенокардию или давление в груди. Это отличается от сердечного приступа, и я обязательно хочу поговорить о разнице между ними. Итак, первое, что нужно понять: бляшка – это не очаговое заболевание. Оно становится очаговым, когда причиняет вам боль, вызывая стенокардию, давление, стеснение или тяжесть из-за сужения в артерии. Но это лишь верхушка айсберга. Если присмотреться внимательнее, бляшки есть везде, во всех артериях. Эти бляшки изначально носят воспалительный характер, они полны воспаления. Бляшки – это не просто пассивный фиброз, как думают люди. Они метаболически активны, чрезвычайно активны. Когда я был стажером, мы вводили тонкий провод в артерию и измеряли изменения температуры по мере прохождения мимо различных бляшек. Некоторые были «горячими», некоторые «холодными». Это указывает на воспаление, на тепло внутри.
Со временем, когда мы вскрывали и изучали эти бляшки, мы обнаружили, что они на самом деле наполнены воспалительными молекулами. Что же происходило с этими пациентами в моей карьере? Они возвращались с новой бляшкой, новым сужением. Внезапно, с 40% шесть месяцев назад, оно стало 80%. Что произошло? Бляшка разорвалась.
Что означает разрыв бляшки?
Это означает, что бляшка, похожая на прыщ внутри артерии, внезапно треснула, и на ней образовался тромб. Если этот тромб небольшой, тело само восстановит его и закроет в течение нескольких недель. Через пару недель он снова трескается. И теперь на нем образуется еще больше слоев. Сгусток крови внутри рассасывается. Когда сгусток рассасывается, он оставляет за собой фиброз, подобно тому, как при порезе на руке остается небольшой шрам. Эти шрамы, которые остаются, кальцифицируются. Кальций внутри бляшки (и это будет важно для того, что я скажу позже) связан с макрофагами – белыми клетками, которые умирают.
Когда они умирают в бляшке, они высвобождают кальций. И это тот кальций, который вы видите. Таким образом, когда вы видите все эти кальцифицированные бляшки, это «кладбище» белых клеток, которые умерли внутри этой бляшки. Итак, бляшка разорвалась, на ней образовался тромб, который был покрыт. И затем она немного сокращается, становится фиброзной, кальцинированной, но затем снова трескается. А растрескивание связано с воспалением. Вспомните прыщ: если прыщ «горячий», он треснет. Это очень похоже на прыщи на вашем лице. У вас может быть 10 прыщей, и вы не знаете, какой из них разорвется, но самый «горячий» внезапно лопнет на следующий день. Таким образом, воспалительная среда внутри бляшки определяет, какая бляшка растрескается. А когда она трескается, это происходит потому, что некроз внутри также отрывает «крышку». Таким образом, «крышка» бляшки трескается внутри артерии. Теперь на ней образуется тромб.
Если вам очень не повезет, этот тромб может немедленно и внезапно полностью закупорить всю артерию. И это уже сердечный приступ. Вопреки тому, что, возможно, считали 25 лет назад, сердечный приступ не вызван постепенным сужением артерии, а затем внезапным ее закрытием из-за образования бляшки. Это не так. Сердечные приступы не происходят таким образом. Возможно, 10% случаев, но в 90% случаев вы можете подняться на пять пролетов лестницы в один день, а на следующий день у вас сердечный приступ, и вы обнаруживаете, что у вас 90%, 95% или 100% закупорка. И вы говорите: «Как это случилось, если вчера я мог делать все, что хотел?» Потому что вы перешли от минимальной бляшки, которая не вызывала никаких проблем, и через нее проходило много крови, к ее разрыву. Это очень важно. Она разорвалась. Затем образовался тромб, и вы внезапно получили 90%, 95% или даже 100% закупорку. Таким образом, сердечный приступ вызван большим тромбом, который закупоривает артерию.
Нестабильная стенокардия – это когда сужение достигает 80-90%, но не закупоривает артерию полностью. Однако теперь у вас внезапно появляются боли в груди, тяжесть, стеснение. «Я не прошел стресс-тест, хотя шесть месяцев назад я мог делать все, что хотел». Это потому, что бляшка разорвалась, и теперь у вас большая закупорка. Таким образом, бляшки растут не линейно, а ступенчато.
Почему я так подчеркиваю это?
Дело в том, что если вы не хотите образования бляшек, не хотите их прогрессирования и не хотите страдать от последствий их образования и разрыва, вам нужно знать причину. Это воспаление. Это не линейный процесс. Это не просто шрам, который постоянно растет. Бляшка трескается, восстанавливается, трескается, восстанавливается, и все это связано с воспалением. Каков ваш воспалительный статус? Мы становимся «воспаленными» людьми, вот почему это происходит. Тело реагирует, и вы получаете воспаление. Поэтому нам нужно понять, что такое бляшка: это воспалительный процесс.
Что такое сердечный приступ? Что такое стенокардия? Хочу сказать пару слов о стенокардии, потому что большинство людей этого не понимают. Если у вас сейчас есть закупорка в артерии, скажем, 70-80%-ная, и вы не проходите стресс-тест, потому что он показывает, что сердечная мышца не получает достаточного кровоснабжения, то в восьми из десяти случаев у вас не будет боли в груди. Что? В 80% случаев у вас не будет боли в груди, даже если у вас серьезная закупорка и вы провалили стресс-тест! 80% ишемии, то есть недостатка кровообращения, на самом деле протекает бессимптомно. Это открытие. Нас этому не учили в школе, потому что нас учили приходить и устранять закупорки. Но подождите секунду. Так много людей ходят с серьезными закупорками. Если бы я сделал им стресс-тест, они бы провалили его из-за недостатка кровообращения. У них нет боли в груди. Некоторые из них просто испытывают одышку при нагрузке. Некоторые – усталость и утомляемость. Так что это для нас настоящая проблема.
При каком уровне сужения артерии на самом деле начинают проявляться симптомы или снижается кровоток?
Это очень интересно, потому что вам нужно сужение не менее 70%, прежде чем уменьшится кровоток. Это настоящее открытие. Допустим, у вас сужение на 50-60%. Очевидно, что уменьшения кровотока нет. Так будет ли у вас боль в груди? Ответ: нет. Будет ли у вас одышка? Нет. Так как же вы вообще узнаете, что у вас есть это сужение? И я только что сказал, что сужение трескается и внезапно вызывает сердечный приступ. Таким образом, вы можете перейти от 50% к 90% или 100%, в зависимости от вашего воспалительного состояния, конституции тела, метаболизма, токсичности, образа жизни, окружающей среды. Именно эти факторы внезапно предсказывают, разорвется ли эта трещина или нет. Вы даже не знали об этом. Вы даже не знали, что у вас 50% или 60% сужение в артерии. Если бы вы знали, что там находится 50% сужение, вы бы сделали все возможное, чтобы эта бляшка не треснула.
Потому что теперь вы знаете, что вызывает смерть и что вызывает заболеваемость – это разрыв бляшки. Это то, что вы хотите предотвратить. Бляшки могут образовываться. Они действительно образуются. Если вы посмотрите на пожилых людей, у них есть бляшки. Но эти бляшки могут быть не окклюзионными, то есть они не ограничивают кровоток, и они не воспалены, поэтому маловероятно, что они разорвутся. Мы поговорим об этом чуть позже. Но суть в том, что многие случаи ишемической болезни сердца протекают очень скрыто. Эти бляшки тихо сидят в миллионах людей, даже без их ведома. И теперь есть способы это выяснить. У нас есть технологии. У нас есть ноу-хау. Мы знаем, как это делать. Просто это не делается. И вот, когда я стал более опытным кардиологом, я начал понимать, что то, что я вижу в своей лаборатории катетеризации, — это лишь верхушка айсберга. И есть так много людей, у которых есть небольшие бляшки, и они даже не знают об этом. Нужно найти их.
А тем, у кого бляшки уже есть, нужно что-то делать, чтобы бляшки не прогрессировали и не разрывались. Это привело меня к совершенно новому пониманию бляшек: дело не только в самой бляшке. Я знаю, вы спрашивали меня о бляшке, но у этого уравнения есть вторая часть — тромб. Итак, у всей этой проблемы есть две части. Одна — это образование бляшек, разрыв бляшек. Все это связано с бляшкой. Следующая вещь — это ваша кровь. Если ваша кровь склонна к свертыванию, тромбоциты очень возбуждены, у вас образуется большой тромб. Так что это в такой же степени гематологический инцидент, как и воспалительный процесс. У этого уравнения две части. Вот почему мы стали уделять больше внимания состоянию вашей крови. У вас действительно может быть «густая» кровь, потому что при разрыве небольшой бляшки может образоваться большой тромб.
Какие характеристики крови мне нужно искать?
Сегодня мы знаем, что пациентам назначают аспирин. Вы все об этом знаете.
Для чего нужен аспирин? Это антитромбоцитарное средство. Именно тромбоциты в основном формируют тромб. Вот почему люди, испытывающие боль в груди, принимают аспирин перед тем, как попасть в больницу. Артерия, скорее всего, будет более открытой, потому что тромб начнет немного растворяться, поскольку это антитромбоцитарное средство. Таким образом, тромбоциты являются огромной проблемой у этих пациентов.
Ваши тромбоциты отличаются от моих?
Да. Мы не понимаем, что все разные. Наши тромбоциты отличаются. У них своя жизнь. Поэтому ваши тромбоциты могут быть более возбужденными, чем мои. Таким образом, у нас с вами может быть одна и та же бляшка. Мы оба можем получить разрыв, но у вас будет сердечный приступ, а у меня нет. Это может быть связано с моим гематологическим состоянием, моими тромбоцитами, их «возбужденностью». И это также связано с этим большим словом — воспалением. Если у вас воспаление, ваши тромбоциты будут возбуждены.
В бляшке будет больше тканевого фактора, который будет способствовать образованию тромбов. Будет больше уровней PAI-1, что, по сути, гарантирует, что этот сгусток будет действительно, действительно большим. И он не будет растворять сгусток. Таким образом, аспект свертывания крови чрезвычайно важен. Помните, я сказал, что при разрыве бляшек образуется тромб. Очевидно, каждый раз, если это огромный сгусток, ваш «шаг вверх» будет намного больше, чем если бы ваша кровь была просто небольшим сгустком. Вы хотите маленьких сгустков крови. Вы не хотите больших. Поэтому, когда я осматриваю пациентов и лечу их, я должен убедиться, что их гематокрит не слишком высок. У него гемоглобин 19, а не 14 или 15? Да. Все эти факторы важны, потому что его кровь слишком густая, и у него гипервязкость. И у него будет большой тромб. Вот почему я говорю этим пациентам сдавать кровь каждые шесть месяцев. «Подождите, доктор, у меня проблемы с сердцем. А вы говорите мне сдавать кровь».
Да, потому что у вас будет 14-процентное снижение риска будущего сердечного приступа в течение следующего года после сдачи крови. Если у вас ишемическая болезнь сердца, идите и сдайте кровь. Снизьте гематокрит, потому что это один из важных факторов, наряду с другими. Таким образом, вы видите, это очень комплексный подход, который касается не только бляшек, но и крови, и ее состояния. Вам нужны антиагреганты. Вам нужен противовоспалительный подход. Бляшки должны быть оценены на предмет сужения и распространенности. А затем вы ищете воспаление в этих бляшках. Это очень сложная диагностика.
Как я могу увидеть бляшку, не проникая внутрь?
В наши дни, если ко мне приходит кто-то и говорит: «Доктор, я хочу провести анализ бляшек. Я хочу знать о своих бляшках. Есть ли у меня бляшки? Мне действительно нужно знать. У меня только что родился прекрасный ребенок, и я хочу быть уверенным, что со мной все будет в порядке». Что я делаю? Я заказываю коронарный кальциевый индекс.
Он выявит кальцинированные бляшки. Коронарный кальциевый индекс не выявит некальцинированные бляшки. Давайте немного отступим. Существует два типа бляшек: жировые и кальцинированные. Жировые бляшки в конечном итоге станут кальцинированными. Если вы действительно хотите знать, вам нужно знать оба типа. В настоящее время у нас нет общедоступной технологии для анализа бляшек. Если вы сделаете компьютерную томографическую ангиографию коронарных артерий, то искусственный интеллект сможет рассчитать объем ваших бляшек и их характеристики. Что такое КТ-ангиография? Это процедура, при которой вам вводят контрастное вещество в вену на руке. Контраст проходит через правую часть сердца, затем легкие, а затем поступает в сердце. Когда он поступает в сердце, выполняется КТ-сканирование, и вы можете увидеть, как заполняются ваши коронарные артерии. Затем очень сложный компьютер уберет все остальное, оставив только ваши артерии.
Искусственный интеллект может проанализировать ваши бляшки и сказать, сколько у вас кальцинированных бляшек и сколько мягких бляшек, а также дать соотношение. Обычно около трех четвертей составляют мягкие бляшки, а одна четверть — кальцинированные у большинства пациентов. В мягкой бляшке ИИ также может определить, есть ли у вас бляшка с низкой аттенуацией.
Что означает низкая аттенуация?
Когда рентгеновские лучи проходят через ткань, в зависимости от консистенции ткани, вы получаете черный, белый или серый цвет. Когда вы видите очень темные тени, очень темные области в бляшке, это называется низкой аттенуацией. Это означает, что эта бляшка в этой части артерии полна воспалительных клеток. Таким образом, эта бляшка является «горячей» бляшкой. Это уязвимая бляшка. Такая бляшка, скорее всего, разорвется в будущем. И если у вас из всех ваших бляшек более 4% являются бляшками с низкой аттенуацией, то я говорю этому пациенту: «У вас много мягких бляшек. Хорошо.
Но я выявил признаки того, что ваша бляшка уязвима. Эта бляшка может внезапно треснуть. И в тот день, когда она треснет, образуется непредсказуемый тромб. Он может быть незначительным. Он может быть крупным. Я просто не хочу, чтобы она разорвалась в первую очередь. Поэтому я сделаю все возможное, чтобы найти воспаление у этого пациента, чтобы эта бляшка не разорвалась. И если она разорвется, я сделаю все возможное с кровью, чтобы тромб не был очень большим». Вот как мы подходим к этому. Если вы хотите выявить бляшки сегодня, существуют методы для этого. Коронарный кальциевый индекс — это просто коронарный кальциевый индекс. Он очень полезен, потому что если у вас коронарный кальциевый индекс равен нулю, это не означает, что у вас нет мягких бляшек. У вас могут быть мягкие бляшки.
Но поскольку ни одна из них не кальцинировалась, поскольку ни одна из этих мягких бляшек не привела к кальцификации коронарных артерий, у вас физиология, при которой у вас есть мягкие бляшки, но ваше тело способно их перерабатывать и не имеет такого сильного воспаления, которое приводит к кальцификации. Таким образом, это выявляет мягкие бляшки, возможно, с характеристиками, которые вряд ли разорвутся.
Почему?
Если ваш коронарный кальциевый индекс равен нулю, вероятность сердечного приступа или серьезного коронарного события в ближайшие 10 лет чрезвычайно низка. Она настолько низка, что составляет менее 0,1%. Не ноль, но очень, очень низкая. Чем выше коронарный кальциевый индекс, тем выше риск того, что что-то произойдет. Однажды у вас может случиться сердечный приступ или нестабильная стенокардия, или вы даже можете внезапно умереть. Я объясню, как все эти бляшки могут привести к внезапной смерти, помимо свертывания крови. Есть и другие факторы.
Но в основном, если у вас много кальция в коронарных артериях, значит, у вас есть бляшки. И эта бляшка, из-за такого большого количества кальция, означает, что ваша физиология такова, что было много воспаления. И конечным результатом этого воспаления является кальцификация этой артерии. Таким образом, ваша физиология не в порядке. Вы производите слишком много кальцинированных бляшек. Это означает, что ваши мягкие бляшки быстро превращаются в твердые бляшки. Так что вам лучше что-то с этим делать. Вы не похожи на человека с нулевым показателем, у которого мягкие бляшки могут не кальцинироваться, потому что он в остальном в порядке. Таким образом, проведение коронарного кальциевого индекса — это отличный старт. Я сделаю это для пациента и посмотрю.
Если ваш коронарный кальциевый индекс меньше 100, это считается легкой степенью, 100-400 — умеренной, а все, что больше 400, привлекает мое серьезное внимание, потому что кальций, который накопился по данным кальциевого индекса, не говорит мне, сужается ли он внутри артерии или просто находится снаружи. Если он находится снаружи артерии и не сужает ее внутри, не будет никакого нарушения кровотока. Так что же происходит? Мне нужно знать, сужает ли эта бляшка с показателем 400, 300, 200 или более артерию изнутри.
Является ли ваша бляшка окклюзионной или нет? Каков следующий шаг?
Здесь все становится немного сложнее. Можно сделать стресс-тест, который покажет, есть ли у вас сужение, вызывающее нарушение кровотока. Стресс-тест выявит закупорку более 70%, потому что именно при таком уровне начинается снижение кровотока. Если вы не прошли стресс-тест, это сужение проявилось. Это поражение, ограничивающее кровоток. Если это так, вы должны что-то с этим делать.
Почему? Потому что вы не можете бегать по беговой дорожке и не получать достаточного кровоснабжения, так как это может вызвать аритмию. Если вы не получите аритмию и не умрете, у вас будет дисфункция левого желудочка, что означает, что ваша сердечная мышца не будет работать должным образом, потому что она постоянно не получает достаточного кровоснабжения. И вы можете столкнуться с застойной сердечной недостаточностью. Поэтому вы хотите избавиться от этой закупорки, а механическая проблема требует механического решения. Если у вас сильная закупорка, вы либо устанавливаете стент, либо делаете шунтирование, потому что это ограничение кровотока. Это механическая проблема. Я не могу сказать вам, что у вас есть механическая закупорка, и сказать: «Вот все мои добавки, вот мой образ жизни, я хочу, чтобы вы делали то-то и то-то». Это не решит проблему.
Вот почему я так взволнован как кардиолог, потому что, если бы я смотрел только на аспекты профилактики, я бы упустил целую часть этого, а именно: у этого пациента есть поражение, ограничивающее кровоток. Поэтому я так рад, что могу войти, устранить эту закупорку, а затем сказать: «Хорошо, теперь давайте посмотрим, что мы можем сделать с вашими неокклюзионными бляшками, которые мы называем неокклюзионными бляшками». Компьютерная томография, которую мы делаем, КТ-ангиограмма, позволяет анализировать бляшки. Это программа, управляемая искусственным интеллектом. И она покажет вам, сколько мягких бляшек у вас есть, объем в каждой из ваших трех артерий. И она расскажет вам о характеристиках вашей бляшки, является ли она кальцинированной, и о мягкой бляшке, является ли она очень низкой аттенуации или нет. Часть ангиограммы, где краситель попадает в артерию, может сказать вам, насколько она сужена.
Теперь появилась еще одна технология, которая настолько захватывающая, что действительно изменила положение дел за последние пару лет. И это FFR. FFR — это Fractional Flow Reserve (Фракционный резерв кровотока). Очень важно, чтобы люди, интересующиеся ишемической болезнью сердца, понимали, что такое FFR. Если вы не понимаете FFR и у вас ишемическая болезнь сердца, у вас проблема. Вам лучше понять это сегодня.
Что на самом деле означает фракционный резерв кровотока?
Это началось в лаборатории катетеризации, где есть сужение, и вы смотрите на ангиограмму и говорите: «О, да, я вижу закупорку. Это не 90. Это не 80. Это около 60, 70, может быть, 80. Я не уверен, ограничивает ли это на самом деле кровоток или нет». И у меня нет времени делать стресс-тест. Что мне делать? Итак, мы взяли этот провод для измерения давления, прошли поражение, измерили давление за ним, а затем сделали отвод. Очень, очень просто, не так ли? Звучит очень просто.
Если есть ступенчатое падение, это означает, что вы знаете, что с этой стороны низкое давление, с этой стороны высокое давление. Вы рассчитываете это, и это называется FFR — фракционный резерв кровотока. И если он меньше 0,8, это означает значительное падение давления с другой стороны. Таким образом, это гемодинамически значимое поражение. Были проведены исследования, которые показали, что если вы затем откроете эту закупорку, вы получите гораздо лучшие результаты, потому что вы стентируете гемодинамически значимые поражения. Таким образом, FFR начал применяться в катетеризационной лаборатории для определения того, какие закупорки на самом деле вызывают ограничение кровотока, вместо того чтобы просто делать ангиограмму и смотреть на нее и гадать, что, о да, у вас есть закупорка, она 80 процентов. И я просто собираюсь стентировать каждую закупорку, которая у вас есть. Но мы это делали. Мы действительно это делали.
И мы обнаружили, что чем больше металла мы вводили пациентам, чем больше стентов мы им устанавливали, тем хуже был результат. Это было не очень хорошо. Вы хотите стентировать только те поражения, которые гемодинамически значимы. И FFR позволил нам это сделать. Положительный ядерный стресс-тест позволяет нам это сделать. Итак, та же самая технология FFR теперь с ИИ появилась в КТ-ангиографии. После получения изображений КТ-ангиограммы вы отправляете их в компанию, которая рассчитывает FFR. В настоящее время это компания HeartFlow. Я отправляю им диски, и они их просматривают. ИИ рассчитывает FFR, и корреляция с инвазивной сердечной катетеризацией чрезвычайно хороша. Конечно, качество исследования также должно быть хорошим. Таким образом, я бы сказал, что по крайней мере в 20% случаев качество КТ-ангиограммы может препятствовать определению FFR. Тогда мне приходится искать другой способ определения наличия поражений, ограничивающих кровоток.
Но ИИ рассчитывает FFR, и затем приходит отчет, в котором говорится: «Да, есть закупорка. Похоже, она около
70%, но FFR аномален», или «Похоже, она 70%, но FFR отрицателен». Таким образом, это еще одна часть информации, которая рассказывает мне об ограничении кровотока из-за бляшки. Мы говорим о бляшке. Эти бляшки ужасны. Они разрываются, они препятствуют, они непредсказуемы. Таким образом, это еще одна технология — FFR. У вас есть стресс-тесты, инвазивный FFR и КТ-FFR, которые могут рассказать мне все это прямо в кабинете. Технологии просто зашли так далеко. Конечно, многие страховые компании все еще отстают на пару десятилетий. Это затрудняет жизнь пациентам, но те, кто действительно хочет знать, могут это сделать. Иногда это означает, что им приходится обращаться вне страхового покрытия, потому что не все страховки хотят платить за анализ бляшек, равно как и за FFR. Но относительно это довольно недорого. Итак, у нас есть технология FFR.
Допустим, ко мне приходит человек и говорит: «Мне 40, у меня маленький ребенок дома, и я хочу сделать коронарный кальциевый индекс». Если он аномальный, если он высокий, я сделаю КТ-ангиографию. Это даст мне анализ бляшек, FFR, сужение артерий. И я смогу сесть с пациентом и сказать: «Вот что у вас есть с точки зрения вашей бляшки». Теперь это только часть вашей диагностики. Не думайте, что все закончено. Просто потому, что вы провели анатомическое исследование, изучив свои коронарные артерии и бляшки, существует целая биохимия, в которую я сейчас углублюсь, потому что это просто говорит мне о последствиях вашей бляшки. Теперь я собираюсь глубоко погрузиться в то, почему у вас вообще появились бляшки.
Можно ли полностью обратить вспять образование бляшек?
Это прекрасный вопрос. И вы знали, что я его задам. Можно ли обратить вспять образование бляшек? «Хорошо, доктор, я видел эти закупорки. Мой FFR немного аномален. У меня нет симптомов.
Дайте мне что-нибудь, что поможет мне просто обратить вспять образование бляшек, потому что я не хочу никаких стентов внутри себя». И ответ: да, можно.
Насколько сильно можно добиться регрессии?
Я говорил вам, что это динамическое состояние, верно? Есть мягкая бляшка и есть твердая бляшка. Мягкая бляшка может регрессировать. Твердые бляшки труднее регрессируют, потому что они твердые. Однако внутри твердой бляшки всегда есть и мягкая бляшка. Таким образом, ответ: да. С помощью агрессивных изменений образа жизни, диеты, окружающей среды, изменений в токсичности, изменений в питании, всего остального, вы можете. Но степень, вероятно, очень низкая. Это означает, что вы можете уменьшить ее, возможно, на 10%. И я видел это. Я видел, как делал ангиограмму. Бляшка выглядела на 80%. Пациент не хотел установки стента, потому что у него относительно не было симптомов, и он был очень, очень мотивирован на изменения образа жизни. Он делает это.
И по какой-то причине мы снова катетеризируем его через шесть месяцев или год. И я обнаружил, что закупорка на самом деле выглядит немного лучше. Теперь регрессия этой бляшки возможна, но не думайте, что у нас есть «крот», который просто очистит бляшку. Это опасное мышление. Вы немного ее уменьшите. Но я хочу, чтобы вы также поняли кое-что. Поток в цилиндре связан с четвертой степенью его радиуса. Это закон Пуазейля. Нас учили этому в школе, но мы все забыли об этом из-за того, как нам это преподают, чтобы показать актуальность. Таким образом, когда вы улучшаете просвет на 10%, немного уменьшая его, вы на самом деле значительно улучшаете кровоток. Так что есть некоторая польза даже от умеренного снижения процента стеноза. И да, вы можете добиться регрессии, но вы не можете полностью избавиться от нее. Когда вы вернетесь и снова войдете внутрь, там все равно будет сужение. Оно может быть немного меньше, но вам нужны очень агрессивные меры.
Я сказал, что вам нужно знать факторы, которые вызывают образование этой бляшки, чтобы обратить ее вспять. Вы не можете просто сказать: «У вас есть бляшка, теперь просто делайте A, B и C». И мы к этому придем, потому что я знаю, что вы к этому придете, но вы должны знать, что было движущей силой. И тогда, если вы сосредоточитесь на этих аспектах, вы можете надеяться, что будет некоторая регрессия. Но я никогда не видел случая, когда пациент с множественными закупорками и серьезными закупорками возвращался на ангиограмму, и все они исчезали. Я никогда не видел, чтобы кальциевый индекс 400 уменьшался до нуля. Я видел, как 400 уменьшалось до 300. Я видел, как 1000 уменьшалось до 800. Я не видел, чтобы 1000 уменьшалась до нуля. Так что я просто хочу, чтобы все знали об этом, потому что как только кальций откладывается, происходит некоторый оборот, но этот оборот ограничен. Вы получите некоторое снижение, но не полное устранение.
Приятно, что показатели снижаются, потому что это означает, что «горение» прекратилось, что вы больше не «готовите» внутри. Это хорошая новость. Перестаньте «готовить» свои артерии. Это хорошая новость, что они не увеличились, но они не исчезнут до нуля. Когда бляшка регрессирует, это также означает, что она теперь метаболически более стабильна, что она не так «горяча». Как я уже говорил, вы не увидите дефектов низкой аттенуации, которые вы видите на КТ-ангиограмме, потому что она регрессирует. Так что ответ: да, вы можете добиться регрессии.
Если мы устанавливаем стент, есть ли еще опасения по поводу разрыва или это практически исключает его?
По сути, в ту бляшку, куда вы только что поставили стент, вы фактически заложили бомбу. Вы просто вдавили ее в стенки. Поэтому той части артерии, где находится стент, необходимо восстановиться. Это очень важно.
Когда артерия восстанавливается после повреждения, которое вы только что нанесли стентом, это называется интимальная гиперплазия. Это не атеросклероз. Таким образом, гладкие клетки, находящиеся в мышечной стенке, мигрируют в интиму и покрывают стент. Этот материал называется интимальной гиперплазией. Он трансформирует клетки из гладких мышц, когда они становятся клетками интимы. И когда вы заглядываете внутрь с помощью ангиоскопа, их характеристики совершенно другие. Таким образом, эта часть артерии теперь будет выглядеть белой, блестящей и очень гладкой. И это называется интимальной гиперплазией, покрывающей этот стент. Таким образом, эта часть крайне маловероятно треснет, потому что растрескивание происходит в атеросклеротических бляшках. Но есть другие части за стентом, до стента, которые могут разорваться.
Понимаете? Когда вы устанавливаете стент, естественная история этой конкретной части стента, артерии, куда вы установили стент, теперь будет определяться нанесенным вами повреждением. Позвольте мне объяснить. Когда мы устанавливаем стенты в наши дни, мы используем стенты с лекарственным покрытием. Что это все такое? Почему бы нам просто не поставить обычный стент? Я объясню почему. Потому что когда вы устанавливаете обычный стент, вы повреждаете стенку, вы ее расширяете, она будет восстанавливаться. И процесс восстановления, который слишком сильный, подобно келоиду, который растет, вызывает повторное сужение этой артерии в этом сегменте. И если этот стент снова сузится, мы называем это рестенозом. Этот рестеноз вызван интимальной гиперплазией. Он не вызван атеросклерозом. Таким образом, у вас может быть самый лучший образ жизни, который только возможен.
И если вы нанесли достаточно повреждений в этой области, и если физиология вашего тела такова, что оно чрезмерно компенсирует и слишком сильно покрывает этот стент, материал слишком сильно разрастается, вы получите сужение. И это произошло у 20% пациентов, которым устанавливали стент, а затем они возвращались через шесть месяцев с рестенозом стента. Тогда вам нужно снова что-то с этим делать. Затем мы разработали стенты с лекарственным покрытием. Стенты с лекарственным покрытием покрыты химическим веществом, которое предотвращает митоз, деление клеток. Я сказал вам, что клетки интимы мигрируют из гладких клеток. Они перемещаются в интиму, трансформируются и становятся клетками интимы. Таким образом, это деление клеток. Им нужно делиться и расти, делиться и расти. И это то, что чрезмерно разрастается внутри артерии. Этот препарат предотвращает митоз. Таким образом, теперь будет уменьшено количество интимальной гиперплазии.
Но поэтому вам нужно принимать антиагрегант в течение одного года, потому что теперь требуется больше времени из-за ингибирующего действия этого препарата, чтобы покрыть внутреннюю поверхность стента, потому что стент должен быть покрыт. Обычно это всего лишь несколько слоев клеток интимы, чтобы кровь больше не контактировала с металлом. Вот почему вы должны принимать антиагреганты. И может потребоваться от шести месяцев до года, прежде чем стент будет полностью покрыт. Вот почему после установки стента вы должны принимать антиагрегант. И это очень важный момент, который вы затронули, потому что если вы не принимаете антиагреганты, у вас может быть несколько участков стента, которые все еще не покрыты, и поэтому на них образуются тромбы. И я сказал вам, что вторая часть этой проблемы — это тромбы, и тромбы могут образовываться и на стенте. Точно так же, как и на разорвавшейся бляшке. Поэтому вы должны принимать антиагреганты.
