Видео с голосовым переводом на Телеграм-канале @carni_ru
Кто такой доктор Кен Берри и почему вы решили стать врачом?
Я лицензированный семейный врач с профессиональной сертификацией. Более 22 лет занимаюсь семейной медициной в сельской части штата Теннесси. Стать врачом я хотел столько, сколько себя помню. В детстве смотрел сериалы «Доктор Траппер Джон», «МЭШ», «Куинси» и несколько эпизодов «Доктора Маркуса Уэлби». Любая передача о врачах сразу привлекала мое внимание. Как и многие дети, я представлял себя пилотом ВВС, космонавтом, ковбоем, полицейским или пожарным. Но медицина всегда казалась мне настоящим призванием. Это желание появилось очень рано и с годами не исчезло.
Как вы пришли к кетогенной и карниворной диетам и когда начали рекомендовать их пациентам?
В двадцать с небольшим и примерно до тридцати лет я был стройным, много двигался и не имел заметных проблем со здоровьем. Все изменилось во время ординатуры, а затем после начала частной практики. Я вел прием в клинике и одновременно не менее 48 часов в неделю работал в местных отделениях неотложной помощи. Общая нагрузка доходила примерно до ста часов в неделю. Питался в основном чем придется. В медицинской школе Университета Теннесси у нас был лишь короткий курс по питанию, занимавший половину семестра. Почти весь материал касался внутривенного питания пациентов после тяжелых ожогов, автомобильных аварий, травм челюсти и лица. Нас учили поддерживать человека, который не может принимать пищу через рот. О профилактике болезней с помощью питания почти не говорили. Нам не объясняли, какой рацион советовать пациенту с гипертонией или диабетом. При таком режиме я набрал вес.
При росте 190 сантиметров весил 297 фунтов, то есть около 135 килограммов. Это уже тяжелое ожирение. Кроме того, у меня появился преддиабет. Я вырос на юге и привык рассуждать просто. Вряд ли стоит отдавать автомобиль в мастерскую, если машина главного механика даже не заводится. По той же причине мне казалось нечестным следующие тридцать лет лечить людей, оставаясь человеком с тяжелым ожирением и двигаясь к диабету второго типа. Сначала следовало разобраться с собственным здоровьем. Я взял памятку с диетой Американской диабетической ассоциации, которую до этого раздавал сотням пациентов с диабетом первого или второго типа. Вдобавок начал дважды в неделю бегать трусцой, хотя терпеть это не мог. Я строго придерживался рекомендаций девяносто дней. В результате гликированный гемоглобин вырос еще на несколько десятых процентного пункта, а вес увеличился на два-три фунта.
Врачи часто подозревают, что пациенты не соблюдают назначения: не допивают антибиотики, неправильно питаются или пропускают тренировки. Но себя я обвинить в этом не мог. Я точно знал, что выполнял все указания. Я отказался от бекона, резко сократил насыщенные жиры и продукты с высоким содержанием холестерина. Ел много цельнозернового хлеба и круп, готовил фруктовые смузи с соком. И все же мое состояние ухудшилось.
Разве это не была стандартная американская диета?
Нет. До этого я действительно питался по типичной американской схеме: пончики с сахарной пудрой, шоколадное молоко, чипсы и вообще все, чего хотелось. Позже я искренне постарался питаться лучше и строго следовал диете Американской диабетической ассоциации. Но именно она приблизила меня к диабету второго типа. Думаю, многие пациенты сталкиваются с тем же. Они вовсе не лежат целыми днями на диване с пончиками, чипсами и двухлитровой бутылкой газировки.
Многие пытаются исправить питание, но получают от врача расплывчатые советы: «Ешьте лучше», «Выбирайте продукты всех цветов», «Все можно в умеренных количествах», «Откажитесь от бекона, красного мяса и насыщенных жиров», «Ешьте больше цельных продуктов». Такие фразы почти бесполезны. Время, деньги, сила воли и самоконтроль пациента ограничены. Нельзя заставлять человека расходовать их на рекомендации без четкого смысла и заметного результата. Если совет действительно работает и через месяц или два человек видит улучшение, он с большой вероятностью продолжит ему следовать.
Вы уже были врачом, когда начали искать другой подход к питанию?
Да. Я применил рекомендации, которые тогда считал лучшими, но они не помогли и даже ухудшили мое состояние. Пришлось признать, что в вопросах питания моих знаний недостаточно. Я начал читать все доступные книги.
Первыми были «Палеодиета» доктора Лорена Кордейна, «Первичный чертеж» Марка Сиссона и «Диетическая революция доктора Аткинса» Роберта Аткинса. Последнюю книгу я купил на распродаже за четверть доллара. Их содержание противоречило рекомендациям диабетической ассоциации и общепринятым взглядам. Но прежний подход уже провалился, поэтому я решил попробовать противоположный. Сначала перешел на нечто среднее между палеодиетой, первобытным рационом и низкоуглеводным питанием. Потерял около 20 фунтов, или девяти килограммов, а гликированный гемоглобин снизился на одну-две десятых процентного пункта. Тогда я впервые всерьез заинтересовался питанием. Стал изучать современные исследования, а заодно читать об антропологии, археологии, древней истории и палеоантропологии. Мне казался разумным простой вопрос: чем люди питались 500 или 5000 лет назад? Для животных происхождение рациона имеет значение. Зная естественное питание коровы, койота, овцы, козы или собаки, легче понять, чем их кормить.
Люди тоже относятся к млекопитающим, а значит, у нас должен существовать подходящий для вида рацион. Примерно в 2010–2011 годах я все чаще встречал упоминания кетогенной диеты. Логика была понятной: углеводы расщепляются до сахаров, поэтому сокращение углеводов должно снижать сахар в крови и гликированный гемоглобин. Я решил попробовать кето на несколько месяцев. В практическом смысле это жирное мясо и овощи с низким содержанием углеводов. После перехода на такой рацион я потерял еще около 30 фунтов, или почти 14 килограммов, а гликированный гемоглобин вернулся к норме. Заодно начали исчезать другие проблемы. Прошла розацеа, заметно уменьшились перхоть и грибок ногтей. Почти пропала сильная изжога, ослабли боли в плечах и коленях. Мне тогда было около 35 лет, но многие симптомы я списывал на возраст. Снижение боли в коленях еще можно было объяснить потерей веса, ведь на них приходится нагрузка. Однако плечи и большие пальцы не относятся к опорным суставам.
Простое похудение не объясняло, почему воспаление уменьшилось и там. В то время я часто слышал об ортопеде Шоне Бейкере, придерживавшемся карниворной диеты. В итоге предложил своей аудитории провести месячный эксперимент. До кето мне приходилось принимать по две таблетки препарата от изжоги в день и примерно 800 миллиграммов ибупрофена из-за боли и артрита. Через несколько месяцев кетогенной диеты обезболивающее уже не требовалось, а вместо постоянного приема лекарства от изжоги я лишь изредка использовал антацид. После месяца карниворного питания изжога исчезла полностью. Я даже не помнил, куда положил упаковку антацида. Ел досыта всякий раз, когда чувствовал голод, не ограничивал порции и не считал калории. За этот месяц ушло еще 10–15 фунтов, то есть примерно 4,5–7 килограммов. Вес снизился до 230–235 фунтов, около 104–107 килограммов. По сравнению со 135 килограммами разница была огромной.
Я решил оставаться на карниворном рационе, пока он приносит пользу, и продолжил изучать исследования о питании. С тех пор прошло почти девять лет.
Что такое масла из семян и почему вы считаете их нежелательными для здоровья?
Я выступаю против растительных масел из семян, но не утверждаю, что вред каждого из них окончательно доказан. Данные о сахаре, углеводах и низкоуглеводном питании гораздо убедительнее, чем исследования растительных масел. Моя позиция связана с эволюционным питанием и биологической приспособленностью. Иногда ее упрощают до фразы: «Раньше люди не ели такие масла, следовательно, они вредны». Или говорят, что я считаю их плохими лишь потому, что их получают на заводах. Мой довод немного другой. Возьмем корову. Для нормального здоровья она должна есть траву. Это связано с тем, что коровы питались травой сотни тысяч и даже миллионы лет. Их организм физиологически приспособился к такому рациону.
Возможно, 20 миллионов лет назад пища предков коровы выглядела иначе. Но современная корова давно приспособлена именно к траве. Люди начали регулярно употреблять масла из семян примерно в 1905 году. До этого они практически не входили в человеческий рацион, тем более в количествах, характерных для нынешнего питания. В начале XX века распространилось хлопковое масло. Затем Американская кардиологическая ассоциация стала поддерживать замену сливочного масла, сала и говяжьего жира растительными маслами, поскольку животные жиры объявили вредными. При этом люди ели животные жиры сотни тысяч лет. Масло канолы и соевое масло в нынешних объемах вошли в питание лишь несколько десятилетий назад. Нескольких поколений недостаточно, чтобы вид полностью приспособился к продукту, который теперь составляет значительную часть потребляемого жира. При производстве масел используют растворители и высокие температуры.
Насколько опасны остатки гексана, бензола и образующиеся трансжиры?
В одном исследовании 2000-х годов сообщалось, что в нерафинированном соевом масле содержание бензола достигало 32,5 части на миллион, а в рафинированном составляло 3,1 части на миллион. В работе Университета Флориды 1993 года указывалось, что доля изомеризованных трансжиров в масле канолы могла составлять от 0,46 до 4,2 процента от общего количества жирных кислот. Изомеризация говорит об изменениях, возникших при нагревании. Кто-то возразит, что несколько частей на миллион — небольшое количество. Но тогда возникает другой вопрос: сколько гексана и других углеводородных соединений люди получали с пищей за 250–300 тысяч лет существования Homo sapiens? Почти все это время уровень воздействия, вероятно, был близок к нулю. Такие показатели настораживают. В то же время у нас пока нет убедительных исследований, которые точно показывали бы вред конкретной дозы для человека.
Если после экстракции в масле остаются гексан и другие промышленные углеводороды, это еще один довод отказаться от него. Подобные соединения входят в состав бензина и моторных масел, поэтому намеренно употреблять их с пищей неразумно. При этом один прием пищи в ресторане, приготовленной на растительном масле, вряд ли приведет к стойкому ущербу. Главная проблема возникает при постоянном употреблении: когда человек каждый день готовит на растительном жире или регулярно ест жареную ресторанную пищу. Я предполагаю, что такое питание усиливает воспалительные процессы, хотя окончательных данных пока недостаточно. Отдельная проблема — повторное нагревание. При нем количество трансжиров и продуктов окисления резко возрастает. Я вырос рядом с ресторанным бизнесом: мой отец обслуживал заведения и поставлял им растительные масла.
Он часто жаловался, что рестораны не покупают свежее масло, а используют старое до тех пор, пока оно не становится прогорклым и посетители не начинают замечать неприятный вкус. Масло следовало менять после пяти-шести циклов приготовления, но ради экономии его порой использовали 15–20 раз. Именно многократное нагревание вызывает у меня наибольшее беспокойство. Люди едят пищу, обжаренную на масле, которое применяли в несколько раз дольше допустимого срока.
Можно ли назвать кокосовое, оливковое масло и масло авокадо полезной заменой?
Я не считаю, что они обладают каким-то лечебным действием. Когда кетогенная диета стала популярной, многие заменили ими обычные масла из семян. В целом это разумная замена: у таких масел лучше профиль жирных кислот, и я считаю их менее нежелательными. Но «менее вредное» еще не означает «лучшее».
Чем больше я изучаю физиологию и питание человека, тем сильнее убеждаюсь, что почти всю историю нашего вида основным источником жира были продукты животного происхождения. Если человек выбросил каноловое масло и перешел на кокосовое, масло авокадо или настоящее оливковое, его питание, скорее всего, стало лучше. Но в дальнейшем я предпочел бы животные жиры. С оливковым маслом есть еще одна трудность. Согласно одному исследованию, значительная часть масла, продающегося в США под видом оливкового, разбавлена соевым или каноловым. Подмену могут провести во время производства, перевозки или хранения, а обнаружить ее без лабораторного анализа трудно. Поэтому надпись о натуральном оливковом масле на банке сардин, тунца или лосося еще ничего не гарантирует. Внутри может оказаться более дешевое растительное масло. Качественные кокосовое и оливковое масла, а также масло авокадо допустимы. Проблема в том, что хорошие продукты стоят дороже, и многие люди не могут себе их позволить.
Какие продукты в супермаркетах чаще всего ошибочно считают полезными?
Один из самых заметных примеров — порошки из зелени, фруктов и овощей. Люди ежегодно тратят на них сотни миллионов долларов, хотя громкие заявления производителей обычно не подтверждены серьезными данными. Сама идея сомнительна: овощи высушивают, измельчают и помещают в капсулы, после чего обещают полноценное питание. Во многом это основано на убеждении, будто овощи и фрукты содержат больше питательных веществ, чем мясо и яйца. Я с этим не согласен. Куда больше смысла было бы в высушенной и измельченной говяжьей печени, хотя и она не заменяет нормальную пищу. Проблема порошков заключается в убедительной рекламе, на которую легко попасться. Так же настороженно я отношусь к товарам с крупной надписью «кето». Кетогенная еда — это жирное мясо, низкоуглеводные овощи, небольшое количество орехов и, возможно, немного ягод.
Хлеб, торты, печенье, блины и сладкие сиропы не становятся кетогенными только из-за надписи на упаковке. Как только кето приобрело популярность, производители начали продавать батончики, коктейли и десерты под этим названием. Настоящая кетогенная диета способна улучшить показатели здоровья. Но если она состоит преимущественно из фабричных «кето-продуктов», человек тратит деньги и силу воли, не получая ожидаемого результата. То же относится к большинству пищевых добавок. Многие люди ежемесячно расходуют на них крупные суммы, хотя значительная часть этих средств не приносит заметной пользы.
Что такое ЛПНП и почему их считают опасными?
ЛПНП — это липопротеины низкой плотности. Врачей, специалистов по липидам и диетологов обычно беспокоит холестерин, переносимый этими частицами. Раньше я выражался осторожно и допускал, что высокий холестерин ЛПНП может быть небольшим фактором риска.
После изучения новых работ моя позиция стала жестче: я больше не считаю изолированно высокий ЛПНП достаточной причиной для беспокойства. Если человек сообщает, что его ЛПНП составляет 250 мг/дл, я не рассматриваю само это число как болезнь. Значение лабораторного показателя нужно оценивать вместе с общим метаболическим состоянием. Меня настораживает, когда врач говорит: «Я верю в статины» или «Я верю в определенный метод лечения». В медицине важны не личные убеждения, а доказательства и качество исследований. Эмоциональная реакция врача на несогласие пациента тоже выглядит странно. Медицинское решение должно обсуждаться спокойно. Организм регулирует уровень ЛПНП, как регулирует концентрацию натрия, магния и других веществ. У одного человека показатель может быть выше, у другого ниже. Я не считаю, что любое повышение следует автоматически корректировать лекарствами.
Как должен вести себя врач, если пациент отказывается от статинов?
Если врач предлагает препарат, а пациент после изучения вопроса отказывается, нормальная реакция выглядит так: врач объясняет свое понимание данных, предупреждает о возможных последствиях, фиксирует отказ и продолжает прием. Угрозы прекратить лечение или раздражение из-за несогласия пациента не имеют отношения к научной медицине. Представим человека с тяжелым приступом подагры. Ему предлагают колхицин, стероид для уменьшения боли, а затем аллопуринол. Пациент отказывается и решает переждать приступ. Врач может считать такое решение ошибочным, но вряд ли станет злиться. Поэтому стоит задуматься, почему обсуждение статинов или вакцинации иногда вызывает у медицинского работника сильные эмоции. Врач обязан отличать доказанную практику от медицинской традиции, которую все повторяют лишь потому, что так учили в университете и ординатуре.
В медицине существуют действия, польза которых никогда не была убедительно подтверждена. Хороший специалист должен понимать, где заканчиваются данные и начинается привычка.
Насколько важен аполипопротеин B по сравнению с уровнем холестерина?
Несколько лет назад много говорили о триметиламин-N-оксиде, или ТМАО. Пациентам измеряли его уровень и утверждали, что превышение определенного значения почти неизбежно ведет к инфаркту. Теперь тема ТМАО почти исчезла. Молодые врачи вскоре могут вообще не знать, почему вокруг этого показателя было столько разговоров. По моему мнению, с аполипопротеином B произойдет нечто похожее. Сейчас его считают главным маркером риска инфаркта, инсульта и деменции, но я не думаю, что его самостоятельное значение велико. То же касается липопротеина (а) и ряда других липидных показателей. Через пять-десять лет отношение к ним может сильно измениться, как уже случилось с ТМАО.
Какие обследования и показатели лучше использовать для оценки риска инфаркта?
Я обращаю внимание на пять лабораторных показателей. Это гликированный гемоглобин, инсулин натощак, триглицериды, холестерин ЛПВП и высокочувствительный С-реактивный белок, связанный с воспалением. Гликированный гемоглобин, инсулин натощак и триглицериды желательно удерживать на низком здоровом уровне. ЛПВП я предпочитаю видеть выше, а высокочувствительный С-реактивный белок — ниже. Если привести все эти значения в хорошее состояние, риск инфаркта, на мой взгляд, снижается настолько, насколько это возможно с помощью доступных мер. Стоит также различать виды атеросклеротических бляшек. Инфаркт обычно возникает при разрыве воспаленной мягкой бляшки. Стабильная кальцинированная бляшка ведет себя иначе. Если кальцинированных отложений много и просвет артерии сужен на 60–90 процентов, кровоток ухудшается и может возникнуть стенокардия. Тогда иногда требуется стентирование или другое вмешательство.
Но непосредственной причиной большинства острых инфарктов считается разрыв мягкой воспаленной бляшки. Кальциевый индекс коронарных артерий полезен, однако он не дает полной картины. Думаю, со временем КТ-ангиографию станут применять чаще, потому что она позволяет различать стабильные кальцинированные и мягкие воспаленные отложения. Мое предположение состоит в том, что после изменения питания, отказа от курения и алкоголя мягкие бляшки могут уменьшаться либо кальцинироваться и становиться стабильнее. В ближайшие годы исследования должны прояснить этот вопрос. Кальциевый индекс пока остается приблизительным показателем. Гораздо важнее количество и состояние мягких воспаленных бляшек.
В каком возрасте стоит делать КТ-ангиографию или измерять кальциевый индекс?
Решение зависит не только от возраста. Нужно учитывать общее метаболическое здоровье, отношение окружности талии к росту и результаты перечисленных лабораторных анализов.
Если 25-летний человек участвует в соревнованиях по джиу-джитсу, имеет нормальный вес и хорошие анализы, я не стану без причины назначать ему КТ-ангиографию или исследование кальциевого индекса. Но если другому человеку того же возраста уже мешают лишние 40 фунтов, то есть около 18 килограммов, триглицериды повышены, ЛПВП снижен, гликированный гемоглобин растет, а инсулин натощак достигает 25–30, обследование имеет смысл. С возрастом вероятность обнаружить мягкие бляшки возрастает, хотя, по моему мнению, возрасту придают слишком большое значение. Мне 57 лет. Я давно не измерял кальциевый индекс и никогда не проходил КТ-ангиографию, но внимательно слежу за питанием и много двигаюсь. В ближайшее время я собираюсь пройти КТ-ангиографию и готов признать ошибку, если исследование покажет воспаленные мягкие бляшки. Высокий кальциевый индекс сам по себе часто пугает людей.
У человека может быть показатель 1000, 1500, 2000 или даже 3000, однако после нескольких лет кетогенной или карниворной диеты большая часть отложений способна оказаться кальцинированной и стабильной. Нулевой индекс, конечно, предпочтительнее. Но даже очень высокое значение нужно рассматривать вместе с состоянием сосудистого просвета и характером бляшек. Если КТ-ангиография обнаруживает большое количество мягких воспаленных отложений, это уже серьезная проблема. В долгосрочной перспективе ее нельзя решить одним статином. Потребуются изменения в питании и образе жизни.
Как вы поддерживаете физическую активность?
У нас около десяти акров земли, то есть примерно четыре гектара, и мы держим овец. Я рублю деревья, переношу и складываю древесину, постоянно работаю на участке. В спортзал не хожу: ферма заменяет мне тренировки. Иногда намеренно выполняю работу вручную, чтобы увеличить нагрузку.
Два часа в зале показались бы мне мучением, как и бег трусцой, который я когда-то заставлял себя терпеть. А работа в лесу с бензопилой мне нравится. Человеку проще сохранять активность, если она связана с делом, которое не вызывает отвращения.
Что такое высокое артериальное давление и каковы его основные причины?
Термин «идиопатическая гипертония» фактически означает, что точная причина неизвестна. Ее также называют первичной или эссенциальной. К этой категории относят подавляющее большинство случаев повышенного давления. Есть вторичная гипертония, вызванная конкретным заболеванием или нарушением, которое можно обнаружить и лечить. Если давление очень высокое, не имеет понятной причины и плохо реагирует на лекарства, врач должен искать вторичные факторы. Около десяти процентов случаев, записанных как эссенциальная гипертония, могут быть нераспознанной вторичной гипертонией. Я считаю, что в большинстве остальных случаев большую роль играет хронически повышенный инсулин.
Он возникает, когда человек потребляет больше углеводов, чем способен нормально переносить его организм. При постоянно высоком инсулине тело задерживает лишнюю жидкость. Ее количество может составлять от 5 до 25 фунтов, то есть примерно от 2 до 11 килограммов. Вместо выведения почками вода остается в тканях, что способствует повышению давления. Поэтому некоторые люди, принимающие несколько гипотензивных препаратов, после перехода на полноценную кетогенную или карниворную диету замечают резкое снижение давления. Дозировки приходится уменьшать под наблюдением врача, иначе при вставании появляются слабость, головокружение и риск обморока. Сокращение углеводов снижает инсулин, после чего организм выводит лишнюю жидкость. Многие пациенты могут отказаться от части препаратов, а некоторые перестают нуждаться в них совсем. Другим достаточно оставить одно средство в небольшой дозировке.
Почему соль до сих пор считают причиной гипертонии?
Если человек питается большим количеством углеводов, у него постоянно повышен инсулин, а затем он резко увеличивает потребление соли, систолическое давление может подняться. Обычно речь идет примерно о трех-пяти пунктах. Американская кардиологическая ассоциация долго поддерживала гипотезу о вреде соли наряду с представлением о вреде насыщенных жиров и пищевого холестерина. Но всем млекопитающим необходим постоянный источник соли. При выраженном дефиците натрия и хлора животные заболевают и могут погибнуть. Человек не исключение. Сердцу, почкам и печени нужны натрий, хлор, калий, магний и фосфор. Если организм долго не получает их в достаточном количестве, здоровье ухудшается.
Как определить, сколько соли нужно человеку?
Организм способен регулировать это без ежедневных подсчетов, подобно тому как человек не считает каждый вдох. Если еда кажется недостаточно соленой, можно добавить соль.
Если вкус стал неприятно соленым, ее слишком много. В нормальных условиях вкусовые ощущения помогают подобрать количество, необходимое организму. Нет нужды постоянно измерять каждый грамм или изучать содержание натрия на всех упаковках. Достаточно солить настоящую пищу по вкусу. При заболеваниях почек, сердца и других состояниях, требующих медицинских ограничений, количество соли следует обсуждать с лечащим врачом.
Что, по вашему мнению, людям нужно знать о подходящем для человека рационе?
У человека, как и у любого другого вида, есть пища, к которой он лучше приспособлен. Мы всеядны и способны переносить разные продукты, но переносимость еще не означает, что каждый из них необходим. Я рассматриваю человека как факультативного хищника: основу питания могут составлять мясо, яйца с желтком и рыба. Жир с мяса необязательно срезать. Если человек живет рядом с морем или рекой и любит рыбу и морепродукты, они тоже подходят. Растительная пища, по моему мнению, не обязательна.
Если она нравится и хорошо переносится, ее можно включать в рацион, уделяя внимание приготовлению. Утверждения о том, что для здоровья непременно нужна конкретная ягода, крупа, корнеплод или трава, не имеют достаточных оснований. Я сам использую специи для мяса и иногда ем брюссельскую капусту, но не считаю эти продукты незаменимыми. Основой своего рациона я выбрал мясо, яйца и рыбу. Именно такое питание помогло мне снизить вес, нормализовать гликированный гемоглобин и избавиться от ряда симптомов, которые раньше казались неизбежными.
Кто такой доктор Кен Берри и почему вы решили стать врачом?
Я лицензированный семейный врач с профессиональной сертификацией. Более 22 лет занимаюсь семейной медициной в сельской части штата Теннесси. Стать врачом я хотел столько, сколько себя помню. В детстве смотрел сериалы «Доктор Траппер Джон», «МЭШ», «Куинси» и несколько эпизодов «Доктора Маркуса Уэлби». Любая передача о врачах сразу привлекала мое внимание. Как и многие дети, я представлял себя пилотом ВВС, космонавтом, ковбоем, полицейским или пожарным. Но медицина всегда казалась мне настоящим призванием. Это желание появилось очень рано и с годами не исчезло.
Как вы пришли к кетогенной и карниворной диетам и когда начали рекомендовать их пациентам?
В двадцать с небольшим и примерно до тридцати лет я был стройным, много двигался и не имел заметных проблем со здоровьем. Все изменилось во время ординатуры, а затем после начала частной практики. Я вел прием в клинике и одновременно не менее 48 часов в неделю работал в местных отделениях неотложной помощи. Общая нагрузка доходила примерно до ста часов в неделю. Питался в основном чем придется. В медицинской школе Университета Теннесси у нас был лишь короткий курс по питанию, занимавший половину семестра. Почти весь материал касался внутривенного питания пациентов после тяжелых ожогов, автомобильных аварий, травм челюсти и лица. Нас учили поддерживать человека, который не может принимать пищу через рот. О профилактике болезней с помощью питания почти не говорили. Нам не объясняли, какой рацион советовать пациенту с гипертонией или диабетом. При таком режиме я набрал вес.
При росте 190 сантиметров весил 297 фунтов, то есть около 135 килограммов. Это уже тяжелое ожирение. Кроме того, у меня появился преддиабет. Я вырос на юге и привык рассуждать просто. Вряд ли стоит отдавать автомобиль в мастерскую, если машина главного механика даже не заводится. По той же причине мне казалось нечестным следующие тридцать лет лечить людей, оставаясь человеком с тяжелым ожирением и двигаясь к диабету второго типа. Сначала следовало разобраться с собственным здоровьем. Я взял памятку с диетой Американской диабетической ассоциации, которую до этого раздавал сотням пациентов с диабетом первого или второго типа. Вдобавок начал дважды в неделю бегать трусцой, хотя терпеть это не мог. Я строго придерживался рекомендаций девяносто дней. В результате гликированный гемоглобин вырос еще на несколько десятых процентного пункта, а вес увеличился на два-три фунта.
Врачи часто подозревают, что пациенты не соблюдают назначения: не допивают антибиотики, неправильно питаются или пропускают тренировки. Но себя я обвинить в этом не мог. Я точно знал, что выполнял все указания. Я отказался от бекона, резко сократил насыщенные жиры и продукты с высоким содержанием холестерина. Ел много цельнозернового хлеба и круп, готовил фруктовые смузи с соком. И все же мое состояние ухудшилось.
Разве это не была стандартная американская диета?
Нет. До этого я действительно питался по типичной американской схеме: пончики с сахарной пудрой, шоколадное молоко, чипсы и вообще все, чего хотелось. Позже я искренне постарался питаться лучше и строго следовал диете Американской диабетической ассоциации. Но именно она приблизила меня к диабету второго типа. Думаю, многие пациенты сталкиваются с тем же. Они вовсе не лежат целыми днями на диване с пончиками, чипсами и двухлитровой бутылкой газировки.
Многие пытаются исправить питание, но получают от врача расплывчатые советы: «Ешьте лучше», «Выбирайте продукты всех цветов», «Все можно в умеренных количествах», «Откажитесь от бекона, красного мяса и насыщенных жиров», «Ешьте больше цельных продуктов». Такие фразы почти бесполезны. Время, деньги, сила воли и самоконтроль пациента ограничены. Нельзя заставлять человека расходовать их на рекомендации без четкого смысла и заметного результата. Если совет действительно работает и через месяц или два человек видит улучшение, он с большой вероятностью продолжит ему следовать.
Вы уже были врачом, когда начали искать другой подход к питанию?
Да. Я применил рекомендации, которые тогда считал лучшими, но они не помогли и даже ухудшили мое состояние. Пришлось признать, что в вопросах питания моих знаний недостаточно. Я начал читать все доступные книги.
Первыми были «Палеодиета» доктора Лорена Кордейна, «Первичный чертеж» Марка Сиссона и «Диетическая революция доктора Аткинса» Роберта Аткинса. Последнюю книгу я купил на распродаже за четверть доллара. Их содержание противоречило рекомендациям диабетической ассоциации и общепринятым взглядам. Но прежний подход уже провалился, поэтому я решил попробовать противоположный. Сначала перешел на нечто среднее между палеодиетой, первобытным рационом и низкоуглеводным питанием. Потерял около 20 фунтов, или девяти килограммов, а гликированный гемоглобин снизился на одну-две десятых процентного пункта. Тогда я впервые всерьез заинтересовался питанием. Стал изучать современные исследования, а заодно читать об антропологии, археологии, древней истории и палеоантропологии. Мне казался разумным простой вопрос: чем люди питались 500 или 5000 лет назад? Для животных происхождение рациона имеет значение. Зная естественное питание коровы, койота, овцы, козы или собаки, легче понять, чем их кормить.
Люди тоже относятся к млекопитающим, а значит, у нас должен существовать подходящий для вида рацион. Примерно в 2010–2011 годах я все чаще встречал упоминания кетогенной диеты. Логика была понятной: углеводы расщепляются до сахаров, поэтому сокращение углеводов должно снижать сахар в крови и гликированный гемоглобин. Я решил попробовать кето на несколько месяцев. В практическом смысле это жирное мясо и овощи с низким содержанием углеводов. После перехода на такой рацион я потерял еще около 30 фунтов, или почти 14 килограммов, а гликированный гемоглобин вернулся к норме. Заодно начали исчезать другие проблемы. Прошла розацеа, заметно уменьшились перхоть и грибок ногтей. Почти пропала сильная изжога, ослабли боли в плечах и коленях. Мне тогда было около 35 лет, но многие симптомы я списывал на возраст. Снижение боли в коленях еще можно было объяснить потерей веса, ведь на них приходится нагрузка. Однако плечи и большие пальцы не относятся к опорным суставам.
Простое похудение не объясняло, почему воспаление уменьшилось и там. В то время я часто слышал об ортопеде Шоне Бейкере, придерживавшемся карниворной диеты. В итоге предложил своей аудитории провести месячный эксперимент. До кето мне приходилось принимать по две таблетки препарата от изжоги в день и примерно 800 миллиграммов ибупрофена из-за боли и артрита. Через несколько месяцев кетогенной диеты обезболивающее уже не требовалось, а вместо постоянного приема лекарства от изжоги я лишь изредка использовал антацид. После месяца карниворного питания изжога исчезла полностью. Я даже не помнил, куда положил упаковку антацида. Ел досыта всякий раз, когда чувствовал голод, не ограничивал порции и не считал калории. За этот месяц ушло еще 10–15 фунтов, то есть примерно 4,5–7 килограммов. Вес снизился до 230–235 фунтов, около 104–107 килограммов. По сравнению со 135 килограммами разница была огромной.
Я решил оставаться на карниворном рационе, пока он приносит пользу, и продолжил изучать исследования о питании. С тех пор прошло почти девять лет.
Что такое масла из семян и почему вы считаете их нежелательными для здоровья?
Я выступаю против растительных масел из семян, но не утверждаю, что вред каждого из них окончательно доказан. Данные о сахаре, углеводах и низкоуглеводном питании гораздо убедительнее, чем исследования растительных масел. Моя позиция связана с эволюционным питанием и биологической приспособленностью. Иногда ее упрощают до фразы: «Раньше люди не ели такие масла, следовательно, они вредны». Или говорят, что я считаю их плохими лишь потому, что их получают на заводах. Мой довод немного другой. Возьмем корову. Для нормального здоровья она должна есть траву. Это связано с тем, что коровы питались травой сотни тысяч и даже миллионы лет. Их организм физиологически приспособился к такому рациону.
Возможно, 20 миллионов лет назад пища предков коровы выглядела иначе. Но современная корова давно приспособлена именно к траве. Люди начали регулярно употреблять масла из семян примерно в 1905 году. До этого они практически не входили в человеческий рацион, тем более в количествах, характерных для нынешнего питания. В начале XX века распространилось хлопковое масло. Затем Американская кардиологическая ассоциация стала поддерживать замену сливочного масла, сала и говяжьего жира растительными маслами, поскольку животные жиры объявили вредными. При этом люди ели животные жиры сотни тысяч лет. Масло канолы и соевое масло в нынешних объемах вошли в питание лишь несколько десятилетий назад. Нескольких поколений недостаточно, чтобы вид полностью приспособился к продукту, который теперь составляет значительную часть потребляемого жира. При производстве масел используют растворители и высокие температуры.
Насколько опасны остатки гексана, бензола и образующиеся трансжиры?
В одном исследовании 2000-х годов сообщалось, что в нерафинированном соевом масле содержание бензола достигало 32,5 части на миллион, а в рафинированном составляло 3,1 части на миллион. В работе Университета Флориды 1993 года указывалось, что доля изомеризованных трансжиров в масле канолы могла составлять от 0,46 до 4,2 процента от общего количества жирных кислот. Изомеризация говорит об изменениях, возникших при нагревании. Кто-то возразит, что несколько частей на миллион — небольшое количество. Но тогда возникает другой вопрос: сколько гексана и других углеводородных соединений люди получали с пищей за 250–300 тысяч лет существования Homo sapiens? Почти все это время уровень воздействия, вероятно, был близок к нулю. Такие показатели настораживают. В то же время у нас пока нет убедительных исследований, которые точно показывали бы вред конкретной дозы для человека.
Если после экстракции в масле остаются гексан и другие промышленные углеводороды, это еще один довод отказаться от него. Подобные соединения входят в состав бензина и моторных масел, поэтому намеренно употреблять их с пищей неразумно. При этом один прием пищи в ресторане, приготовленной на растительном масле, вряд ли приведет к стойкому ущербу. Главная проблема возникает при постоянном употреблении: когда человек каждый день готовит на растительном жире или регулярно ест жареную ресторанную пищу. Я предполагаю, что такое питание усиливает воспалительные процессы, хотя окончательных данных пока недостаточно. Отдельная проблема — повторное нагревание. При нем количество трансжиров и продуктов окисления резко возрастает. Я вырос рядом с ресторанным бизнесом: мой отец обслуживал заведения и поставлял им растительные масла.
Он часто жаловался, что рестораны не покупают свежее масло, а используют старое до тех пор, пока оно не становится прогорклым и посетители не начинают замечать неприятный вкус. Масло следовало менять после пяти-шести циклов приготовления, но ради экономии его порой использовали 15–20 раз. Именно многократное нагревание вызывает у меня наибольшее беспокойство. Люди едят пищу, обжаренную на масле, которое применяли в несколько раз дольше допустимого срока.
Можно ли назвать кокосовое, оливковое масло и масло авокадо полезной заменой?
Я не считаю, что они обладают каким-то лечебным действием. Когда кетогенная диета стала популярной, многие заменили ими обычные масла из семян. В целом это разумная замена: у таких масел лучше профиль жирных кислот, и я считаю их менее нежелательными. Но «менее вредное» еще не означает «лучшее».
Чем больше я изучаю физиологию и питание человека, тем сильнее убеждаюсь, что почти всю историю нашего вида основным источником жира были продукты животного происхождения. Если человек выбросил каноловое масло и перешел на кокосовое, масло авокадо или настоящее оливковое, его питание, скорее всего, стало лучше. Но в дальнейшем я предпочел бы животные жиры. С оливковым маслом есть еще одна трудность. Согласно одному исследованию, значительная часть масла, продающегося в США под видом оливкового, разбавлена соевым или каноловым. Подмену могут провести во время производства, перевозки или хранения, а обнаружить ее без лабораторного анализа трудно. Поэтому надпись о натуральном оливковом масле на банке сардин, тунца или лосося еще ничего не гарантирует. Внутри может оказаться более дешевое растительное масло. Качественные кокосовое и оливковое масла, а также масло авокадо допустимы. Проблема в том, что хорошие продукты стоят дороже, и многие люди не могут себе их позволить.
Какие продукты в супермаркетах чаще всего ошибочно считают полезными?
Один из самых заметных примеров — порошки из зелени, фруктов и овощей. Люди ежегодно тратят на них сотни миллионов долларов, хотя громкие заявления производителей обычно не подтверждены серьезными данными. Сама идея сомнительна: овощи высушивают, измельчают и помещают в капсулы, после чего обещают полноценное питание. Во многом это основано на убеждении, будто овощи и фрукты содержат больше питательных веществ, чем мясо и яйца. Я с этим не согласен. Куда больше смысла было бы в высушенной и измельченной говяжьей печени, хотя и она не заменяет нормальную пищу. Проблема порошков заключается в убедительной рекламе, на которую легко попасться. Так же настороженно я отношусь к товарам с крупной надписью «кето». Кетогенная еда — это жирное мясо, низкоуглеводные овощи, небольшое количество орехов и, возможно, немного ягод.
Хлеб, торты, печенье, блины и сладкие сиропы не становятся кетогенными только из-за надписи на упаковке. Как только кето приобрело популярность, производители начали продавать батончики, коктейли и десерты под этим названием. Настоящая кетогенная диета способна улучшить показатели здоровья. Но если она состоит преимущественно из фабричных «кето-продуктов», человек тратит деньги и силу воли, не получая ожидаемого результата. То же относится к большинству пищевых добавок. Многие люди ежемесячно расходуют на них крупные суммы, хотя значительная часть этих средств не приносит заметной пользы.
Что такое ЛПНП и почему их считают опасными?
ЛПНП — это липопротеины низкой плотности. Врачей, специалистов по липидам и диетологов обычно беспокоит холестерин, переносимый этими частицами. Раньше я выражался осторожно и допускал, что высокий холестерин ЛПНП может быть небольшим фактором риска.
После изучения новых работ моя позиция стала жестче: я больше не считаю изолированно высокий ЛПНП достаточной причиной для беспокойства. Если человек сообщает, что его ЛПНП составляет 250 мг/дл, я не рассматриваю само это число как болезнь. Значение лабораторного показателя нужно оценивать вместе с общим метаболическим состоянием. Меня настораживает, когда врач говорит: «Я верю в статины» или «Я верю в определенный метод лечения». В медицине важны не личные убеждения, а доказательства и качество исследований. Эмоциональная реакция врача на несогласие пациента тоже выглядит странно. Медицинское решение должно обсуждаться спокойно. Организм регулирует уровень ЛПНП, как регулирует концентрацию натрия, магния и других веществ. У одного человека показатель может быть выше, у другого ниже. Я не считаю, что любое повышение следует автоматически корректировать лекарствами.
Как должен вести себя врач, если пациент отказывается от статинов?
Если врач предлагает препарат, а пациент после изучения вопроса отказывается, нормальная реакция выглядит так: врач объясняет свое понимание данных, предупреждает о возможных последствиях, фиксирует отказ и продолжает прием. Угрозы прекратить лечение или раздражение из-за несогласия пациента не имеют отношения к научной медицине. Представим человека с тяжелым приступом подагры. Ему предлагают колхицин, стероид для уменьшения боли, а затем аллопуринол. Пациент отказывается и решает переждать приступ. Врач может считать такое решение ошибочным, но вряд ли станет злиться. Поэтому стоит задуматься, почему обсуждение статинов или вакцинации иногда вызывает у медицинского работника сильные эмоции. Врач обязан отличать доказанную практику от медицинской традиции, которую все повторяют лишь потому, что так учили в университете и ординатуре.
В медицине существуют действия, польза которых никогда не была убедительно подтверждена. Хороший специалист должен понимать, где заканчиваются данные и начинается привычка.
Насколько важен аполипопротеин B по сравнению с уровнем холестерина?
Несколько лет назад много говорили о триметиламин-N-оксиде, или ТМАО. Пациентам измеряли его уровень и утверждали, что превышение определенного значения почти неизбежно ведет к инфаркту. Теперь тема ТМАО почти исчезла. Молодые врачи вскоре могут вообще не знать, почему вокруг этого показателя было столько разговоров. По моему мнению, с аполипопротеином B произойдет нечто похожее. Сейчас его считают главным маркером риска инфаркта, инсульта и деменции, но я не думаю, что его самостоятельное значение велико. То же касается липопротеина (а) и ряда других липидных показателей. Через пять-десять лет отношение к ним может сильно измениться, как уже случилось с ТМАО.
Какие обследования и показатели лучше использовать для оценки риска инфаркта?
Я обращаю внимание на пять лабораторных показателей. Это гликированный гемоглобин, инсулин натощак, триглицериды, холестерин ЛПВП и высокочувствительный С-реактивный белок, связанный с воспалением. Гликированный гемоглобин, инсулин натощак и триглицериды желательно удерживать на низком здоровом уровне. ЛПВП я предпочитаю видеть выше, а высокочувствительный С-реактивный белок — ниже. Если привести все эти значения в хорошее состояние, риск инфаркта, на мой взгляд, снижается настолько, насколько это возможно с помощью доступных мер. Стоит также различать виды атеросклеротических бляшек. Инфаркт обычно возникает при разрыве воспаленной мягкой бляшки. Стабильная кальцинированная бляшка ведет себя иначе. Если кальцинированных отложений много и просвет артерии сужен на 60–90 процентов, кровоток ухудшается и может возникнуть стенокардия. Тогда иногда требуется стентирование или другое вмешательство.
Но непосредственной причиной большинства острых инфарктов считается разрыв мягкой воспаленной бляшки. Кальциевый индекс коронарных артерий полезен, однако он не дает полной картины. Думаю, со временем КТ-ангиографию станут применять чаще, потому что она позволяет различать стабильные кальцинированные и мягкие воспаленные отложения. Мое предположение состоит в том, что после изменения питания, отказа от курения и алкоголя мягкие бляшки могут уменьшаться либо кальцинироваться и становиться стабильнее. В ближайшие годы исследования должны прояснить этот вопрос. Кальциевый индекс пока остается приблизительным показателем. Гораздо важнее количество и состояние мягких воспаленных бляшек.
В каком возрасте стоит делать КТ-ангиографию или измерять кальциевый индекс?
Решение зависит не только от возраста. Нужно учитывать общее метаболическое здоровье, отношение окружности талии к росту и результаты перечисленных лабораторных анализов.
Если 25-летний человек участвует в соревнованиях по джиу-джитсу, имеет нормальный вес и хорошие анализы, я не стану без причины назначать ему КТ-ангиографию или исследование кальциевого индекса. Но если другому человеку того же возраста уже мешают лишние 40 фунтов, то есть около 18 килограммов, триглицериды повышены, ЛПВП снижен, гликированный гемоглобин растет, а инсулин натощак достигает 25–30, обследование имеет смысл. С возрастом вероятность обнаружить мягкие бляшки возрастает, хотя, по моему мнению, возрасту придают слишком большое значение. Мне 57 лет. Я давно не измерял кальциевый индекс и никогда не проходил КТ-ангиографию, но внимательно слежу за питанием и много двигаюсь. В ближайшее время я собираюсь пройти КТ-ангиографию и готов признать ошибку, если исследование покажет воспаленные мягкие бляшки. Высокий кальциевый индекс сам по себе часто пугает людей.
У человека может быть показатель 1000, 1500, 2000 или даже 3000, однако после нескольких лет кетогенной или карниворной диеты большая часть отложений способна оказаться кальцинированной и стабильной. Нулевой индекс, конечно, предпочтительнее. Но даже очень высокое значение нужно рассматривать вместе с состоянием сосудистого просвета и характером бляшек. Если КТ-ангиография обнаруживает большое количество мягких воспаленных отложений, это уже серьезная проблема. В долгосрочной перспективе ее нельзя решить одним статином. Потребуются изменения в питании и образе жизни.
Как вы поддерживаете физическую активность?
У нас около десяти акров земли, то есть примерно четыре гектара, и мы держим овец. Я рублю деревья, переношу и складываю древесину, постоянно работаю на участке. В спортзал не хожу: ферма заменяет мне тренировки. Иногда намеренно выполняю работу вручную, чтобы увеличить нагрузку.
Два часа в зале показались бы мне мучением, как и бег трусцой, который я когда-то заставлял себя терпеть. А работа в лесу с бензопилой мне нравится. Человеку проще сохранять активность, если она связана с делом, которое не вызывает отвращения.
Что такое высокое артериальное давление и каковы его основные причины?
Термин «идиопатическая гипертония» фактически означает, что точная причина неизвестна. Ее также называют первичной или эссенциальной. К этой категории относят подавляющее большинство случаев повышенного давления. Есть вторичная гипертония, вызванная конкретным заболеванием или нарушением, которое можно обнаружить и лечить. Если давление очень высокое, не имеет понятной причины и плохо реагирует на лекарства, врач должен искать вторичные факторы. Около десяти процентов случаев, записанных как эссенциальная гипертония, могут быть нераспознанной вторичной гипертонией. Я считаю, что в большинстве остальных случаев большую роль играет хронически повышенный инсулин.
Он возникает, когда человек потребляет больше углеводов, чем способен нормально переносить его организм. При постоянно высоком инсулине тело задерживает лишнюю жидкость. Ее количество может составлять от 5 до 25 фунтов, то есть примерно от 2 до 11 килограммов. Вместо выведения почками вода остается в тканях, что способствует повышению давления. Поэтому некоторые люди, принимающие несколько гипотензивных препаратов, после перехода на полноценную кетогенную или карниворную диету замечают резкое снижение давления. Дозировки приходится уменьшать под наблюдением врача, иначе при вставании появляются слабость, головокружение и риск обморока. Сокращение углеводов снижает инсулин, после чего организм выводит лишнюю жидкость. Многие пациенты могут отказаться от части препаратов, а некоторые перестают нуждаться в них совсем. Другим достаточно оставить одно средство в небольшой дозировке.
Почему соль до сих пор считают причиной гипертонии?
Если человек питается большим количеством углеводов, у него постоянно повышен инсулин, а затем он резко увеличивает потребление соли, систолическое давление может подняться. Обычно речь идет примерно о трех-пяти пунктах. Американская кардиологическая ассоциация долго поддерживала гипотезу о вреде соли наряду с представлением о вреде насыщенных жиров и пищевого холестерина. Но всем млекопитающим необходим постоянный источник соли. При выраженном дефиците натрия и хлора животные заболевают и могут погибнуть. Человек не исключение. Сердцу, почкам и печени нужны натрий, хлор, калий, магний и фосфор. Если организм долго не получает их в достаточном количестве, здоровье ухудшается.
Как определить, сколько соли нужно человеку?
Организм способен регулировать это без ежедневных подсчетов, подобно тому как человек не считает каждый вдох. Если еда кажется недостаточно соленой, можно добавить соль.
Если вкус стал неприятно соленым, ее слишком много. В нормальных условиях вкусовые ощущения помогают подобрать количество, необходимое организму. Нет нужды постоянно измерять каждый грамм или изучать содержание натрия на всех упаковках. Достаточно солить настоящую пищу по вкусу. При заболеваниях почек, сердца и других состояниях, требующих медицинских ограничений, количество соли следует обсуждать с лечащим врачом.
Что, по вашему мнению, людям нужно знать о подходящем для человека рационе?
У человека, как и у любого другого вида, есть пища, к которой он лучше приспособлен. Мы всеядны и способны переносить разные продукты, но переносимость еще не означает, что каждый из них необходим. Я рассматриваю человека как факультативного хищника: основу питания могут составлять мясо, яйца с желтком и рыба. Жир с мяса необязательно срезать. Если человек живет рядом с морем или рекой и любит рыбу и морепродукты, они тоже подходят. Растительная пища, по моему мнению, не обязательна.
Если она нравится и хорошо переносится, ее можно включать в рацион, уделяя внимание приготовлению. Утверждения о том, что для здоровья непременно нужна конкретная ягода, крупа, корнеплод или трава, не имеют достаточных оснований. Я сам использую специи для мяса и иногда ем брюссельскую капусту, но не считаю эти продукты незаменимыми. Основой своего рациона я выбрал мясо, яйца и рыбу. Именно такое питание помогло мне снизить вес, нормализовать гликированный гемоглобин и избавиться от ряда симптомов, которые раньше казались неизбежными.
