Видео с голосовым переводом на Телеграм-канале @carni_ru
Паразитарные инфекции и связанные с ними тропические заболевания широко распространены в США. Большинство из них остаются незамеченными и не диагностируются.
Считаете ли вы, что сейчас как никогда важно уметь выявлять эти болезни рано и регулярно?
Одна из проблем с диагностикой паразитарных заболеваний — тесты, которые мы хотели бы проводить, требуют финансирования, которого просто нет. Кроме того, специализированные анализы делают далеко не везде. А врачи часто просто не берутся за это, потому что это лишняя работа. Наша вакцина довольно инновационная. Десятилетиями мы изучали механизм, с помощью которого анкилостомы разрушают гемоглобин.
В итоге удалось выделить белковые компоненты, которые червь использует для питания, и создать на их основе вакцину, вызывающую антительный ответ. Сейчас мы считаем, что сможем производить такую вакцину примерно за два-три доллара за дозу. Наука несовершенна и постоянно развивается — гипотезы меняются, что-то подтверждается, что-то опровергается. Но раньше к этому относились с уважением. Сейчас же растёт разочарование в самой идее экспертности, растёт недоверие.
Есть ли способ восстановить доверие?
Это стало серьёзной проблемой, и, к сожалению, прежде чем станет лучше, будет хуже. Доктор Хотез — заведующий Национальной школой тропической медицины при Baylor College of Medicine, Детской больнице Техаса и Техасском медицинском центре. Когда я был ординатором в Бостоне в 1980-х, мы прививали детей от восьми болезней: дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, паротита, краснухи, и, кажется, уже тогда ежегодно делали прививки от гриппа. Восемь заболеваний.
Что было моим главным кошмаром в те годы? Госпитализация детей с бактериальным менингитом — либо Hib-менингитом (Haemophilus influenzae типа B), либо пневмококковым, либо одной из двух форм менингококкового менингита. Не могу передать, сколько времени я проводил с родителями после спинномозговой пункции, окраски по Граму, обнаружения бактерий под микроскопом, подтверждения диагноза в лаборатории и помещения ребёнка в реанимацию — зная, что значительная часть таких детей умрёт, а у выживших часто останутся необратимые неврологические повреждения. Один из «неплохих» исходов — глухота. Потом появились четыре вакцины против этих форм бактериального менингита, и болезни фактически исчезли. Это довело список до двенадцати. Затем начали прививать от двух видов рака — рака шейки матки, вызываемого вирусом папилломы человека (сейчас Австралия рассчитывает полностью искоренить его к 2035 году благодаря высокому охвату вакцинацией), и рака печени, вызываемого гепатитом B.
Это довело счёт до четырнадцати. Потом добавилась вакцина от ротавируса — главной причины зимних госпитализаций, вакцина от ветряной оспы, от гепатита A. В итоге восемнадцать заболеваний. Так что число «75» появляется, только если считать прививку от гриппа каждый год на протяжении двадцати лет. Реальное количество — примерно 25–30 иммунизаций, а не 50 или 75.
Скорость, с которой вакцина от COVID вышла на рынок — не была ли она слишком быстрой?
Когда запустили Operation Warp Speed, не было никаких ограничений на то, как компании могут это преподносить публике. Но по факту сроки разработки мРНК-вакцин против COVID и, скажем, нашей рекомбинантной белковой вакцины были примерно такими же, как обычно. Проблема была именно в том, как это коммуницировали — вот здесь случился серьёзный промах. Научная коммуникация — это навык, и сейчас он важнее, чем когда-либо.
Есть целый ряд гельминтов, которыми заражены более 2 миллиардов человек по всему миру — аскариды, анкилостомы, власоглавы. Один паразит, о котором я давно пытаюсь рассказывать, но пока безуспешно — токсокароз. Не токсоплазмоз, а именно токсокароз. Это червь, паразитирующий в кишечнике бездомных собак и кошек — именно поэтому питомцев положено регулярно глистогонить. В бедных районах практически 100% бездомных животных заражены токсокарой. Они выделяют яйца паразита с калом на землю, и через неделю эти яйца становятся заразными. Дети контактируют с ними, проглатывают яйца, личинки вылупляются в желудке и кишечнике, а затем мигрируют через лёгкие, вызывая хрипы и астму, и через мозг, вызывая задержки развития. Это не редкое явление — им заражены до 5–6% населения США. Но как экологическая причина астмы и задержки развития это явление сильно недоисследовано.
Единственная моя статья в психиатрическом журнале была опубликована именно в JAMA Psychiatry — даже педиатров не всегда учат распознавать эту болезнь. Из-за изменения климата и урбанизации ускоряется распространение таких заболеваний, как денге и клещевые инфекции. Но врачей просто не учат их распознавать — в медицинских школах это больше не преподают. Мой опыт работы с военными специального назначения показывает похожую картину: люди плавали в самых разных местах, потом обращались в клиники вроде Mayo или Cleveland, проходили ПЦР-тестирование — и результаты оказывались отрицательными. При этом у человека повышены эозинофилы, железодефицитная анемия, циклические желудочно-кишечные расстройства. А тесты — «отрицательно». Именно поэтому мы и создали Национальную школу тропической медицины при Baylor College of Medicine — очень много заболеваний остаются недиагностированными. Если не искать — не найдёшь.
Как проверять на такие инфекции, если стандартный доступный клиницистам метод — ПЦР?
Это ещё одна проблема с паразитарными заболеваниями — диагностические тесты для них есть, но на них не хватает финансирования. В случае с токсокарой, которая связана с астмой и задержками развития, происходит следующее: человек проглатывает яйца, но личинки не превращаются во взрослых червей, откладывающих яйца — они просто мигрируют по тканям. Из-за этого происходит презентация антигенов, вырабатываются антитела, но нужно знать, что искать именно антительный тест, а не анализ кала — паразит уже не выделяется со стулом. Специализированные тесты делают далеко не везде — только в CDC или у нас. Это не как обычный анализ крови, где в бланке Quest Diagnostics просто ставишь галочки. Многие врачи просто не берутся за это — слишком много дополнительной работы, нужно отслеживать динамику. Поэтому такие болезни часто остаются недиагностированными.
В сельской Алабаме, по нашим данным, 34% образцов кала оказались положительными на анкилостому. Также встречается стронгилоидоз. Раньше, когда у меня была практика в Нью-Йорке, я направлял пациентов к доктору Кэхиллу — специалисту по тропической медицине. У одного пациента обнаружили цистицеркоз, у другого — Entamoeba histolytica с повышенными печёночными ферментами. Когда он умер, стало ясно, насколько узкоспециализированной была эта область — до сих пор врачам крайне трудно получить точные ответы по таким случаям.
В чём решение?
Мы стараемся обучать врачей диагностике и лечению этих заболеваний. Для этого мы создали онлайн-программу диплома по тропической медицине. Иногда для диагностики требуется даже исследование мокроты — всё зависит от конкретного случая.
Какой самый распространённый гельминт в США и как он проявляется?
Токсокара, судя по всему, самый распространённый гельминт в стране — что, честно говоря, удивительно слышать многим.
Она часто проявляется эозинофилией. Если паразит попадает в лёгкие, возникают хрипы и симптомы, похожие на астму. Но иногда проявления очень скрытые — есть так называемый «скрытый токсокароз», который может проявляться задержками развития. Проблема в том, что педиатров не особо обучают этому заболеванию. Именно этому была посвящена моя статья в JAMA Psychiatry — сколько детей с диагностированной задержкой развития направляют на специализированное тестирование на токсокароз.
Как это лечится?
Лечится на удивление несложно — альбендазолом. Мебендазол хуже всасывается в тканях, поэтому он подойдёт для чего-то вроде аскариды в просвете кишечника, но не для токсокары. Есть мнение, что паразитарные инфекции улучшают течение аутоиммунных заболеваний — иногда людям даже советуют «завести» паразитов.
Что вы об этом думаете?
В интернете такого много, но доказательная база крайне слабая.
Идея строится на ошибочном предположении, что аллергические реакции организма изначально предназначались для борьбы с паразитами, а раз паразиты исчезли в развитых странах вроде США, эти реакции стали обращаться против самого организма. Но это игнорирует тот факт, что в США значительный уровень паразитарных заболеваний — просто они не диагностируются. На самом деле сами эти черви становятся причиной аллергических заболеваний. Одна из ведущих причин астмы — как раз аскарида и токсокара, просто об этом мало кто знает. Что касается воспалительных заболеваний кишечника — у каждого пациента с таким диагнозом, с которым мы сталкивались, была та или иная сопутствующая инфекция. Меня это не удивляет. Гигиеническая гипотеза, о которой иногда говорят в контексте лечения червями, не учитывает, что реальность прямо противоположна — сами черви являются частью проблемы.
Могут ли эти паразиты вызывать когнитивные нарушения, например, через анемию?
В случае токсокары личинки в буквальном смысле мигрируют через мозг — они всего пара сотен микрон в длину, совсем крошечные, но проблему это создаёт серьёзную. А в случае анкилостомы когнитивный дефицит — следствие анемии и железодефицита. Личинки анкилостомы вырастают во взрослых червей длиной около сантиметра в кишечнике и высасывают кровь из его стенок. Наша вакцина построена именно на том, что мы десятилетиями изучали механизм, посредством которого анкилостомы разрушают гемоглобин — они питаются именно им, разрушая эритроциты. Взяв белковые компоненты, которые червь использует для этого, мы создали вакцину, вызывающую антительный ответ. Считаем, что сможем производить её примерно за два-три доллара за дозу — по той же технологии, что и наши вакцины от COVID.
Доступна ли эта вакцина широкой публике?
Пока нет.
Наша вакцина от COVID была доступна только в таких странах, как Индия и Индонезия. Вакцина от анкилостомы вообще нигде недоступна — мы не нашли производителя, готового взяться за неё. Мы производим её в малых масштабах для клинических испытаний, но крупные производители не видят в этом коммерческого потенциала. Похоже, что заражение часто передаётся внутри семьи — не знаю, изучалось ли это специально, но, например, у одного военнослужащего, у которого не было симптомов, обнаружилась анкилостома у жены и у собаки. Собака при этом спала в постели и облизывала лица.
Если хочешь избежать заражения — не садиться на унитазы, не позволять собаке лизать лицо?
В случае токсокары паразит живёт в кишечнике собак, поэтому лучший способ защититься — регулярно возить собаку к ветеринару и глистогонить. То же касается кошек.
Стоит ли людям регулярно проводить дегельминтизацию?
Можно, но это не всегда необходимо.
Взрослые анкилостомы могут жить в кишечнике до пяти лет, токсокара может сохраняться годами. Но я бы не рекомендовал бесконтрольно принимать противогельминтные препараты — у каждого лекарства есть риски. Лучше подходить стратегически и использовать препараты только после диагностики.
Стоит ли рассматривать паразитарную инфекцию как возможную причину, когда у детей часто снижен аппетит?
Именно поэтому важно следовать рекомендациям Американской академии педиатрии по регулярным визитам к педиатру. Если есть беспокойство — это стоит обсудить с врачом.
Что насчёт печёночного сосальщика — часто ли вы с этим сталкиваетесь?
В США не так часто, но это большая проблема в некоторых регионах Азии, особенно на Дальнем Востоке — в северном Таиланде. Это гельминт, вызывающий рак. Существуют два вида: Clonorchis sinensis, чаще встречающийся в Китае и Корее, и Opisthorchis viverrini — в Таиланде, Лаосе и Камбодже.
Заражение происходит через употребление плохо приготовленной рыбы — не суши, а мелкой рыбы, которую местные жители перемалывают в пасту, добавляют приправы, но это не убивает паразитов. Это глубоко укоренённая пищевая традиция. Личинки выходят из цист, попадают в желчный проток и годами мигрируют по нему, вызывая фиброз и холангит, а затем неопластические изменения. Именно поэтому в Таиланде очень высокий уровень рака желчных протоков.
Связан ли повышенный риск рака желудка в некоторых популяциях с Helicobacter pylori?
Обычно так и говорят. Но в случае рака желчных протоков дело не только в патогене — будь то Helicobacter pylori или Opisthorchis, — важную роль играет и рацион с высоким содержанием нитрозаминов, которые являются канцерогенами. В лабораторных экспериментах на животных удаётся воспроизвести рак желчных протоков именно комбинацией паразита Opisthorchis и рациона, богатого нитрозаминами.
Учитывая глобальность продовольственной системы — не приходят ли эти паразиты и в другие страны?
Паразит Clonorchis раньше был широко распространён, например, в Чайнатауне Нью-Йорка. Первая волна китайских иммигрантов приехала из провинции Гуандун, где в те времена, когда Китай был ещё бедной страной, были очень высокие показатели заражения этим паразитом. Сейчас, полагаю, ситуация изменилась — иммигранты приезжают из разных регионов Азии, а сам Гуандун теперь имеет достаточно развитую экономику, так что уровень заражения, вероятно, значительно снизился. Важно отойти от стигмы, будто паразитарные заболевания — это только проблема низкой санитарии. Значительную роль играет изменение климата и урбанизация — люди живут в более скученных условиях. Долгое время было очень трудно донести информацию о паразитарных заболеваниях именно в США.
Гораздо успешнее шла работа по забытым тропическим болезням в странах Африки с низким доходом — удалось добиться финансирования через USAID для программ массового лечения. Сенатор Кори Букер заинтересовался этой темой и внёс в Сенат законопроект Stop NTDs Act, предусматривающий активный надзор за такими заболеваниями. Но не удалось найти со-спонсора, и законопроект застрял. При этом нет сомнений, что паразитарные инфекции и связанные с ними тропические заболевания широко распространены в США, особенно в этой части страны, и большинство случаев остаются недиагностированными. Пациенты бывают симптоматичны далеко за пределами простого хрипа — проявления затрагивают кожу, кишечник по типу СРК.
А что насчёт болезни Лайма и сопутствующих инфекций?
Помимо болезни Лайма, растёт число заболеваний, передающихся клещами, включая мягких клещей — и они тоже не диагностируются.
При поддержке фонда Lyda Hill из Далласа, а также фонда George and Cynthia Mitchell для работы в Галвестоне и анонимного фонда для округа Харрис, мы собираем клещей, переносящих возвратный тиф, комаров, переносящих денге, чикунгунью, Зика и не дай бог жёлтую лихорадку, а также блох, переносящих тиф, и триатомовых клопов, переносящих болезнь Шагаса, и делаем их полное геномное секвенирование. Это позволяет получить не только геном самого переносчика, но и вирусы внутри него — и мы находим целый ряд патогенов, о существовании которых никто не подозревал. Обычный подход в округе Харрис — собирать пулы комаров и разрабатывать праймеры для ПЦР под уже предполагаемые патогены. Полногеномное секвенирование даёт полную экологическую картину всех циркулирующих инфекций. В 2003–2004 годах в Хьюстоне были эпидемии денге два лета подряд, и обе были пропущены — потому что пациент поступает с неспецифическими симптомами: лихорадка, сыпь, головная боль. Это может быть сотня разных болезней.
Благодаря метагеномному подходу мы можем составить перечень патогенов для каждого округа, а иногда и для отдельного района — тогда врач будет лучше информирован о том, что реально циркулирует в его местности, вместо того чтобы гадать и ждать две недели результатов специализированных анализов.
Есть ли у пациентов с болезнью Лайма долгосрочные последствия — когнитивные нарушения?
Когда случился COVID, одним из больших сюрпризов оказался длинный COVID — никто не ожидал такого. Оказывается, долгосрочные последствия инфекций встречаются гораздо чаще, чем принято думать — это касается и гриппа, и вируса Западного Нила. Наши учёные в Национальной школе тропической медицины обнаружили долгосрочные когнитивные и неврологические эффекты болезни Лайма, даже поражение почек спустя годы после перенесённой инфекции. Когда мы говорим о вирусе гриппа или коронавирусе, вызывающем COVID, мы обычно называем их респираторными патогенами.
Но они в равной степени являются и сердечно-сосудистыми патогенами. SARS-CoV-2 — это тромбоэмболический вирус, вызывающий образование тромбов в коронарных артериях и сосудах, питающих мозг, что приводит к инфарктам и инсультам. Получается, что один из лучших способов защитить сердце — вовремя делать прививку от COVID. То же касается гриппа — он тоже может вызывать инфаркты, и об этом мало кто знает. В 1970-х годах комитет Макговерна сформировал диетические рекомендации, которые определили подход к питанию на десятилетия вперёд. Их писал молодой сотрудник с сельскохозяйственным образованием, совершенно не разбирающийся в нутрициологии. С тех пор эти рекомендации так и держатся — например, идея о вреде насыщенных жиров, хотя чёткой доказательной базы для конкретных цифр так и нет. Похоже, что недоверие к науке о питании имеет параллели и в биомедицинской науке.
Мне доводилось много раз участвовать в звонках и встречах, посвящённых доверию к науке — и это всегда сводится к попыткам понять, в чём учёные ошиблись. Раньше, когда я учился в медицинской школе и проходил ординатуру, было доверие к институтам. Признавалось, что наука несовершенна и постоянно развивается, гипотезы меняются, что-то подтверждается, что-то опровергается — но при этом сохранялось уважение, заслуженное уважение.
Есть ли способ восстановить доверие для нынешнего поколения?
Люди вроде вас — часть ответа на этот вопрос. Я могу выступать на CNN и MSNBC сколько угодно, и это прекрасная возможность, но так я не достигаю всех, кого нужно достичь. Ваш подкаст важен именно потому, что он становится безопасным пространством для многих людей и охватывает аудиторию, до которой у меня иначе не было бы доступа. Академические медицинские центры должны активнее поощрять своих врачей и учёных выходить к людям — это важная общественная услуга.
Наука делается через рецензируемые публикации и обсуждения между коллегами, которые действительно пытаются разобраться в сложных вопросах. Даже практикующие врачи спустя годы после курса биохимии на первом курсе не всегда успевают следить за новой литературой. Нет единого ресурса, который давал бы актуальную информацию. Пациенты приходят к врачу и порой заставляют его чувствовать себя не в курсе последних данных — это тоже часть проблемы.
Есть ли надежда, что ситуация изменится — например, если сформировать группы признанных экспертов по разным направлениям?
Вы стали исключением — остаётесь на позициях доказательной медицины, не нападая на мейнстримную медицину. Просто нужно, чтобы таких, как вы, было в сто раз больше. Меня до сих пор консультирует научный руководитель, с которым мы работаем уже двадцать лет — он сейчас как раз участвует в разработке диетических рекомендаций.
Он бы просто убил меня, если бы я не соблюдал научную добросовестность — это то, что не обсуждается.
Над чем вы сейчас работаете в лаборатории?
Сейчас мы проходим последний этап на пути к созданию вакцины от анемии, вызванной анкилостомой. Осталось найти поддержку для организации производства.
О какой финансовой поддержке идёт речь?
Для нас даже несколько миллионов долларов — это огромный шаг вперёд. Novavax получила 1,6 миллиарда долларов, а нам хватило 7-8 миллионов на всё, что было нужно. Такая поддержка стала бы решающей. Ещё мы работаем над вакциной от болезни Шагаса. Помимо этого я люблю писать книги — последние несколько посвящены антинаучным движениям. Новая книга, которую я надеюсь скоро анонсировать, пересматривает историю Техаса через призму эпидемий. Люди не осознают, насколько малярия, холера, жёлтая лихорадка и оспа кардинально изменили всю историю штата — я с удовольствием погружаюсь в эту тему.
Паразитарные инфекции и связанные с ними тропические заболевания широко распространены в США. Большинство из них остаются незамеченными и не диагностируются.
Считаете ли вы, что сейчас как никогда важно уметь выявлять эти болезни рано и регулярно?
Одна из проблем с диагностикой паразитарных заболеваний — тесты, которые мы хотели бы проводить, требуют финансирования, которого просто нет. Кроме того, специализированные анализы делают далеко не везде. А врачи часто просто не берутся за это, потому что это лишняя работа. Наша вакцина довольно инновационная. Десятилетиями мы изучали механизм, с помощью которого анкилостомы разрушают гемоглобин.
В итоге удалось выделить белковые компоненты, которые червь использует для питания, и создать на их основе вакцину, вызывающую антительный ответ. Сейчас мы считаем, что сможем производить такую вакцину примерно за два-три доллара за дозу. Наука несовершенна и постоянно развивается — гипотезы меняются, что-то подтверждается, что-то опровергается. Но раньше к этому относились с уважением. Сейчас же растёт разочарование в самой идее экспертности, растёт недоверие.
Есть ли способ восстановить доверие?
Это стало серьёзной проблемой, и, к сожалению, прежде чем станет лучше, будет хуже. Доктор Хотез — заведующий Национальной школой тропической медицины при Baylor College of Medicine, Детской больнице Техаса и Техасском медицинском центре. Когда я был ординатором в Бостоне в 1980-х, мы прививали детей от восьми болезней: дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, паротита, краснухи, и, кажется, уже тогда ежегодно делали прививки от гриппа. Восемь заболеваний.
Что было моим главным кошмаром в те годы? Госпитализация детей с бактериальным менингитом — либо Hib-менингитом (Haemophilus influenzae типа B), либо пневмококковым, либо одной из двух форм менингококкового менингита. Не могу передать, сколько времени я проводил с родителями после спинномозговой пункции, окраски по Граму, обнаружения бактерий под микроскопом, подтверждения диагноза в лаборатории и помещения ребёнка в реанимацию — зная, что значительная часть таких детей умрёт, а у выживших часто останутся необратимые неврологические повреждения. Один из «неплохих» исходов — глухота. Потом появились четыре вакцины против этих форм бактериального менингита, и болезни фактически исчезли. Это довело список до двенадцати. Затем начали прививать от двух видов рака — рака шейки матки, вызываемого вирусом папилломы человека (сейчас Австралия рассчитывает полностью искоренить его к 2035 году благодаря высокому охвату вакцинацией), и рака печени, вызываемого гепатитом B.
Это довело счёт до четырнадцати. Потом добавилась вакцина от ротавируса — главной причины зимних госпитализаций, вакцина от ветряной оспы, от гепатита A. В итоге восемнадцать заболеваний. Так что число «75» появляется, только если считать прививку от гриппа каждый год на протяжении двадцати лет. Реальное количество — примерно 25–30 иммунизаций, а не 50 или 75.
Скорость, с которой вакцина от COVID вышла на рынок — не была ли она слишком быстрой?
Когда запустили Operation Warp Speed, не было никаких ограничений на то, как компании могут это преподносить публике. Но по факту сроки разработки мРНК-вакцин против COVID и, скажем, нашей рекомбинантной белковой вакцины были примерно такими же, как обычно. Проблема была именно в том, как это коммуницировали — вот здесь случился серьёзный промах. Научная коммуникация — это навык, и сейчас он важнее, чем когда-либо.
Есть целый ряд гельминтов, которыми заражены более 2 миллиардов человек по всему миру — аскариды, анкилостомы, власоглавы. Один паразит, о котором я давно пытаюсь рассказывать, но пока безуспешно — токсокароз. Не токсоплазмоз, а именно токсокароз. Это червь, паразитирующий в кишечнике бездомных собак и кошек — именно поэтому питомцев положено регулярно глистогонить. В бедных районах практически 100% бездомных животных заражены токсокарой. Они выделяют яйца паразита с калом на землю, и через неделю эти яйца становятся заразными. Дети контактируют с ними, проглатывают яйца, личинки вылупляются в желудке и кишечнике, а затем мигрируют через лёгкие, вызывая хрипы и астму, и через мозг, вызывая задержки развития. Это не редкое явление — им заражены до 5–6% населения США. Но как экологическая причина астмы и задержки развития это явление сильно недоисследовано.
Единственная моя статья в психиатрическом журнале была опубликована именно в JAMA Psychiatry — даже педиатров не всегда учат распознавать эту болезнь. Из-за изменения климата и урбанизации ускоряется распространение таких заболеваний, как денге и клещевые инфекции. Но врачей просто не учат их распознавать — в медицинских школах это больше не преподают. Мой опыт работы с военными специального назначения показывает похожую картину: люди плавали в самых разных местах, потом обращались в клиники вроде Mayo или Cleveland, проходили ПЦР-тестирование — и результаты оказывались отрицательными. При этом у человека повышены эозинофилы, железодефицитная анемия, циклические желудочно-кишечные расстройства. А тесты — «отрицательно». Именно поэтому мы и создали Национальную школу тропической медицины при Baylor College of Medicine — очень много заболеваний остаются недиагностированными. Если не искать — не найдёшь.
Как проверять на такие инфекции, если стандартный доступный клиницистам метод — ПЦР?
Это ещё одна проблема с паразитарными заболеваниями — диагностические тесты для них есть, но на них не хватает финансирования. В случае с токсокарой, которая связана с астмой и задержками развития, происходит следующее: человек проглатывает яйца, но личинки не превращаются во взрослых червей, откладывающих яйца — они просто мигрируют по тканям. Из-за этого происходит презентация антигенов, вырабатываются антитела, но нужно знать, что искать именно антительный тест, а не анализ кала — паразит уже не выделяется со стулом. Специализированные тесты делают далеко не везде — только в CDC или у нас. Это не как обычный анализ крови, где в бланке Quest Diagnostics просто ставишь галочки. Многие врачи просто не берутся за это — слишком много дополнительной работы, нужно отслеживать динамику. Поэтому такие болезни часто остаются недиагностированными.
В сельской Алабаме, по нашим данным, 34% образцов кала оказались положительными на анкилостому. Также встречается стронгилоидоз. Раньше, когда у меня была практика в Нью-Йорке, я направлял пациентов к доктору Кэхиллу — специалисту по тропической медицине. У одного пациента обнаружили цистицеркоз, у другого — Entamoeba histolytica с повышенными печёночными ферментами. Когда он умер, стало ясно, насколько узкоспециализированной была эта область — до сих пор врачам крайне трудно получить точные ответы по таким случаям.
В чём решение?
Мы стараемся обучать врачей диагностике и лечению этих заболеваний. Для этого мы создали онлайн-программу диплома по тропической медицине. Иногда для диагностики требуется даже исследование мокроты — всё зависит от конкретного случая.
Какой самый распространённый гельминт в США и как он проявляется?
Токсокара, судя по всему, самый распространённый гельминт в стране — что, честно говоря, удивительно слышать многим.
Она часто проявляется эозинофилией. Если паразит попадает в лёгкие, возникают хрипы и симптомы, похожие на астму. Но иногда проявления очень скрытые — есть так называемый «скрытый токсокароз», который может проявляться задержками развития. Проблема в том, что педиатров не особо обучают этому заболеванию. Именно этому была посвящена моя статья в JAMA Psychiatry — сколько детей с диагностированной задержкой развития направляют на специализированное тестирование на токсокароз.
Как это лечится?
Лечится на удивление несложно — альбендазолом. Мебендазол хуже всасывается в тканях, поэтому он подойдёт для чего-то вроде аскариды в просвете кишечника, но не для токсокары. Есть мнение, что паразитарные инфекции улучшают течение аутоиммунных заболеваний — иногда людям даже советуют «завести» паразитов.
Что вы об этом думаете?
В интернете такого много, но доказательная база крайне слабая.
Идея строится на ошибочном предположении, что аллергические реакции организма изначально предназначались для борьбы с паразитами, а раз паразиты исчезли в развитых странах вроде США, эти реакции стали обращаться против самого организма. Но это игнорирует тот факт, что в США значительный уровень паразитарных заболеваний — просто они не диагностируются. На самом деле сами эти черви становятся причиной аллергических заболеваний. Одна из ведущих причин астмы — как раз аскарида и токсокара, просто об этом мало кто знает. Что касается воспалительных заболеваний кишечника — у каждого пациента с таким диагнозом, с которым мы сталкивались, была та или иная сопутствующая инфекция. Меня это не удивляет. Гигиеническая гипотеза, о которой иногда говорят в контексте лечения червями, не учитывает, что реальность прямо противоположна — сами черви являются частью проблемы.
Могут ли эти паразиты вызывать когнитивные нарушения, например, через анемию?
В случае токсокары личинки в буквальном смысле мигрируют через мозг — они всего пара сотен микрон в длину, совсем крошечные, но проблему это создаёт серьёзную. А в случае анкилостомы когнитивный дефицит — следствие анемии и железодефицита. Личинки анкилостомы вырастают во взрослых червей длиной около сантиметра в кишечнике и высасывают кровь из его стенок. Наша вакцина построена именно на том, что мы десятилетиями изучали механизм, посредством которого анкилостомы разрушают гемоглобин — они питаются именно им, разрушая эритроциты. Взяв белковые компоненты, которые червь использует для этого, мы создали вакцину, вызывающую антительный ответ. Считаем, что сможем производить её примерно за два-три доллара за дозу — по той же технологии, что и наши вакцины от COVID.
Доступна ли эта вакцина широкой публике?
Пока нет.
Наша вакцина от COVID была доступна только в таких странах, как Индия и Индонезия. Вакцина от анкилостомы вообще нигде недоступна — мы не нашли производителя, готового взяться за неё. Мы производим её в малых масштабах для клинических испытаний, но крупные производители не видят в этом коммерческого потенциала. Похоже, что заражение часто передаётся внутри семьи — не знаю, изучалось ли это специально, но, например, у одного военнослужащего, у которого не было симптомов, обнаружилась анкилостома у жены и у собаки. Собака при этом спала в постели и облизывала лица.
Если хочешь избежать заражения — не садиться на унитазы, не позволять собаке лизать лицо?
В случае токсокары паразит живёт в кишечнике собак, поэтому лучший способ защититься — регулярно возить собаку к ветеринару и глистогонить. То же касается кошек.
Стоит ли людям регулярно проводить дегельминтизацию?
Можно, но это не всегда необходимо.
Взрослые анкилостомы могут жить в кишечнике до пяти лет, токсокара может сохраняться годами. Но я бы не рекомендовал бесконтрольно принимать противогельминтные препараты — у каждого лекарства есть риски. Лучше подходить стратегически и использовать препараты только после диагностики.
Стоит ли рассматривать паразитарную инфекцию как возможную причину, когда у детей часто снижен аппетит?
Именно поэтому важно следовать рекомендациям Американской академии педиатрии по регулярным визитам к педиатру. Если есть беспокойство — это стоит обсудить с врачом.
Что насчёт печёночного сосальщика — часто ли вы с этим сталкиваетесь?
В США не так часто, но это большая проблема в некоторых регионах Азии, особенно на Дальнем Востоке — в северном Таиланде. Это гельминт, вызывающий рак. Существуют два вида: Clonorchis sinensis, чаще встречающийся в Китае и Корее, и Opisthorchis viverrini — в Таиланде, Лаосе и Камбодже.
Заражение происходит через употребление плохо приготовленной рыбы — не суши, а мелкой рыбы, которую местные жители перемалывают в пасту, добавляют приправы, но это не убивает паразитов. Это глубоко укоренённая пищевая традиция. Личинки выходят из цист, попадают в желчный проток и годами мигрируют по нему, вызывая фиброз и холангит, а затем неопластические изменения. Именно поэтому в Таиланде очень высокий уровень рака желчных протоков.
Связан ли повышенный риск рака желудка в некоторых популяциях с Helicobacter pylori?
Обычно так и говорят. Но в случае рака желчных протоков дело не только в патогене — будь то Helicobacter pylori или Opisthorchis, — важную роль играет и рацион с высоким содержанием нитрозаминов, которые являются канцерогенами. В лабораторных экспериментах на животных удаётся воспроизвести рак желчных протоков именно комбинацией паразита Opisthorchis и рациона, богатого нитрозаминами.
Учитывая глобальность продовольственной системы — не приходят ли эти паразиты и в другие страны?
Паразит Clonorchis раньше был широко распространён, например, в Чайнатауне Нью-Йорка. Первая волна китайских иммигрантов приехала из провинции Гуандун, где в те времена, когда Китай был ещё бедной страной, были очень высокие показатели заражения этим паразитом. Сейчас, полагаю, ситуация изменилась — иммигранты приезжают из разных регионов Азии, а сам Гуандун теперь имеет достаточно развитую экономику, так что уровень заражения, вероятно, значительно снизился. Важно отойти от стигмы, будто паразитарные заболевания — это только проблема низкой санитарии. Значительную роль играет изменение климата и урбанизация — люди живут в более скученных условиях. Долгое время было очень трудно донести информацию о паразитарных заболеваниях именно в США.
Гораздо успешнее шла работа по забытым тропическим болезням в странах Африки с низким доходом — удалось добиться финансирования через USAID для программ массового лечения. Сенатор Кори Букер заинтересовался этой темой и внёс в Сенат законопроект Stop NTDs Act, предусматривающий активный надзор за такими заболеваниями. Но не удалось найти со-спонсора, и законопроект застрял. При этом нет сомнений, что паразитарные инфекции и связанные с ними тропические заболевания широко распространены в США, особенно в этой части страны, и большинство случаев остаются недиагностированными. Пациенты бывают симптоматичны далеко за пределами простого хрипа — проявления затрагивают кожу, кишечник по типу СРК.
А что насчёт болезни Лайма и сопутствующих инфекций?
Помимо болезни Лайма, растёт число заболеваний, передающихся клещами, включая мягких клещей — и они тоже не диагностируются.
При поддержке фонда Lyda Hill из Далласа, а также фонда George and Cynthia Mitchell для работы в Галвестоне и анонимного фонда для округа Харрис, мы собираем клещей, переносящих возвратный тиф, комаров, переносящих денге, чикунгунью, Зика и не дай бог жёлтую лихорадку, а также блох, переносящих тиф, и триатомовых клопов, переносящих болезнь Шагаса, и делаем их полное геномное секвенирование. Это позволяет получить не только геном самого переносчика, но и вирусы внутри него — и мы находим целый ряд патогенов, о существовании которых никто не подозревал. Обычный подход в округе Харрис — собирать пулы комаров и разрабатывать праймеры для ПЦР под уже предполагаемые патогены. Полногеномное секвенирование даёт полную экологическую картину всех циркулирующих инфекций. В 2003–2004 годах в Хьюстоне были эпидемии денге два лета подряд, и обе были пропущены — потому что пациент поступает с неспецифическими симптомами: лихорадка, сыпь, головная боль. Это может быть сотня разных болезней.
Благодаря метагеномному подходу мы можем составить перечень патогенов для каждого округа, а иногда и для отдельного района — тогда врач будет лучше информирован о том, что реально циркулирует в его местности, вместо того чтобы гадать и ждать две недели результатов специализированных анализов.
Есть ли у пациентов с болезнью Лайма долгосрочные последствия — когнитивные нарушения?
Когда случился COVID, одним из больших сюрпризов оказался длинный COVID — никто не ожидал такого. Оказывается, долгосрочные последствия инфекций встречаются гораздо чаще, чем принято думать — это касается и гриппа, и вируса Западного Нила. Наши учёные в Национальной школе тропической медицины обнаружили долгосрочные когнитивные и неврологические эффекты болезни Лайма, даже поражение почек спустя годы после перенесённой инфекции. Когда мы говорим о вирусе гриппа или коронавирусе, вызывающем COVID, мы обычно называем их респираторными патогенами.
Но они в равной степени являются и сердечно-сосудистыми патогенами. SARS-CoV-2 — это тромбоэмболический вирус, вызывающий образование тромбов в коронарных артериях и сосудах, питающих мозг, что приводит к инфарктам и инсультам. Получается, что один из лучших способов защитить сердце — вовремя делать прививку от COVID. То же касается гриппа — он тоже может вызывать инфаркты, и об этом мало кто знает. В 1970-х годах комитет Макговерна сформировал диетические рекомендации, которые определили подход к питанию на десятилетия вперёд. Их писал молодой сотрудник с сельскохозяйственным образованием, совершенно не разбирающийся в нутрициологии. С тех пор эти рекомендации так и держатся — например, идея о вреде насыщенных жиров, хотя чёткой доказательной базы для конкретных цифр так и нет. Похоже, что недоверие к науке о питании имеет параллели и в биомедицинской науке.
Мне доводилось много раз участвовать в звонках и встречах, посвящённых доверию к науке — и это всегда сводится к попыткам понять, в чём учёные ошиблись. Раньше, когда я учился в медицинской школе и проходил ординатуру, было доверие к институтам. Признавалось, что наука несовершенна и постоянно развивается, гипотезы меняются, что-то подтверждается, что-то опровергается — но при этом сохранялось уважение, заслуженное уважение.
Есть ли способ восстановить доверие для нынешнего поколения?
Люди вроде вас — часть ответа на этот вопрос. Я могу выступать на CNN и MSNBC сколько угодно, и это прекрасная возможность, но так я не достигаю всех, кого нужно достичь. Ваш подкаст важен именно потому, что он становится безопасным пространством для многих людей и охватывает аудиторию, до которой у меня иначе не было бы доступа. Академические медицинские центры должны активнее поощрять своих врачей и учёных выходить к людям — это важная общественная услуга.
Наука делается через рецензируемые публикации и обсуждения между коллегами, которые действительно пытаются разобраться в сложных вопросах. Даже практикующие врачи спустя годы после курса биохимии на первом курсе не всегда успевают следить за новой литературой. Нет единого ресурса, который давал бы актуальную информацию. Пациенты приходят к врачу и порой заставляют его чувствовать себя не в курсе последних данных — это тоже часть проблемы.
Есть ли надежда, что ситуация изменится — например, если сформировать группы признанных экспертов по разным направлениям?
Вы стали исключением — остаётесь на позициях доказательной медицины, не нападая на мейнстримную медицину. Просто нужно, чтобы таких, как вы, было в сто раз больше. Меня до сих пор консультирует научный руководитель, с которым мы работаем уже двадцать лет — он сейчас как раз участвует в разработке диетических рекомендаций.
Он бы просто убил меня, если бы я не соблюдал научную добросовестность — это то, что не обсуждается.
Над чем вы сейчас работаете в лаборатории?
Сейчас мы проходим последний этап на пути к созданию вакцины от анемии, вызванной анкилостомой. Осталось найти поддержку для организации производства.
О какой финансовой поддержке идёт речь?
Для нас даже несколько миллионов долларов — это огромный шаг вперёд. Novavax получила 1,6 миллиарда долларов, а нам хватило 7-8 миллионов на всё, что было нужно. Такая поддержка стала бы решающей. Ещё мы работаем над вакциной от болезни Шагаса. Помимо этого я люблю писать книги — последние несколько посвящены антинаучным движениям. Новая книга, которую я надеюсь скоро анонсировать, пересматривает историю Техаса через призму эпидемий. Люди не осознают, насколько малярия, холера, жёлтая лихорадка и оспа кардинально изменили всю историю штата — я с удовольствием погружаюсь в эту тему.
