Видео с голосовым переводом на Телеграм-канале @carni_ru
Я невролог, специализирующийся на лечении подростков и взрослых с лекарственно-устойчивой эпилепсией, нарушениями развития и эпилептическими энцефалопатиями. В настоящее время я работаю над докторской диссертацией, посвященной кетогенной диетотерапии, пытаясь найти биомаркеры, которые помогут предсказать эффективность этого метода для конкретных пациентов. Кетогенная диета используется в медицине очень давно, и моя задача — рассказать о ее применении, физиологии, типах, показаниях и результатах.
Что такое лекарственно-устойчивая эпилепсия и эпилептический статус?
Эпилепсия — крайне распространенное заболевание, затрагивающее одного из 26 человек во всем мире.
По определению, это состояние, характеризующееся двумя или более неспровоцированными приступами с интервалом более 24 часов. С физиологической точки зрения приступ — это внезапный, чрезмерный и быстрый разряд нейронов, возникающий из-за их чрезмерного возбуждения. Клинически это проявляется как стереотипное нарушение сознания, поведения, эмоций или моторных функций. Около 30% случаев эпилепсии являются лекарственно-устойчивыми, то есть не поддаются медикаментозному лечению. Для таких пациентов вариантами остаются хирургическое вмешательство или диетотерапия. Эпилептический статус — это жизнеугрожающее неотложное состояние, на которое приходится около 10% смертей, связанных с эпилепсией. Это непрерывный приступ, длящийся более 30 минут, или серия приступов без восстановления сознания между ними. Рефрактерный статус диагностируется, когда судороги сохраняются после применения препаратов первой и второй линии.
Супер-рефрактерный статус возникает, если приступы продолжаются более 24 часов даже после введения пациента в медикаментозную кому. Диетотерапия становится все более важной областью именно для таких сложных случаев.
Какова история развития кетогенной терапии?
Практика голодания для прекращения приступов использовалась еще со времен Гиппократа. В 1921 году доктор Уайлдер исследовал, как можно имитировать состояние голодания без фактического отказа от пищи, поскольку голодать вечно невозможно. В 1972 году в больнице Джона Хопкинса был основан педиатрический центр кетогенной диеты, ставший колыбелью многих исследований. Знаковое исследование со 150 детьми показало, что через год диетотерапии 55% пациентов полностью избавились от приступов. В 2006 году доктор Эрик Коссоф разработал модифицированную диету Аткинса для эпилепсии, которая сейчас широко применяется у взрослых и подростков.
Как именно работает диета на физиологическом уровне?
Несмотря на столетнюю историю применения, точный механизм действия диеты до сих пор полностью не изучен. Мы знаем, что она влияет на эпигенетику, обладает нейропротекторными и противовоспалительными свойствами, а также изменяет микробиом кишечника. Вероятно, происходит воздействие на фундаментальные генетические механизмы, что объясняет, почему после прекращения диеты эффект часто сохраняется. На клеточном уровне происходит повышение кетоновых тел и снижение глюкозы. Изменяется регуляция аминокислот: уровень глутамата, провоцирующего судороги, снижается, а уровень ГАМК, обладающей противоэпилептическим эффектом, повышается. Увеличивается количество аденозина, необходимого для клеточной энергии, что помогает предотвратить гипервозбудимость нейронов. Также снижается окислительный стресс и активируются процессы очищения клеток от поврежденных элементов.
Какие типы диет используются в лечении?
Классическая кетогенная диета, традиционно применяемая у детей и в реанимации, предполагает соотношение жиров к белкам и углеводам 4:1. Она считается наиболее эффективной. Существуют модифицированные версии с соотношением 3:1 или 2:1. Для взрослых и подростков чаще используется модифицированная диета Аткинса, ограничивающая потребление углеводов до 10–20 граммов в день, при этом остальная энергия поступает из белков и жиров. Также применяется терапия с низким гликемическим индексом, где углеводы ограничены 50 граммами в день, но поступают из продуктов с низким ГИ. Иногда добавляется масло MCT. Главная сложность диетотерапии при эпилепсии заключается в необходимости абсолютной строгости. Пациенты не могут позволить себе нарушения режима, так как даже небольшое количество углеводов или прием лекарства с сахаром может вызвать резкий скачок глюкозы и спровоцировать эпилептический статус.
Это отличает медицинскую кето-диету от диет для похудения, где срывы не несут угрозы для жизни.
Кому показана эта терапия?
Существуют синдромы, при которых кетогенная диета является методом выбора. Например, при синдроме дефицита переносчика глюкозы 1 типа (Glut1) она является золотым стандартом лечения и дает исключительные результаты. Пациенты с такими синдромами, как Драве или Леннокса-Гасто, страдающие от сотен приступов в день, часто получают значительное облегчение, сокращая количество судорог более чем на 70%, что кардинально меняет качество их жизни. Диета также показана пациентам, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным, или тем, кто не переносит побочные эффекты препаратов. Она применяется, если хирургическое лечение эпилепсии невозможно или не принесло результатов. В случае фокальной эпилепсии эффективность диеты ниже, чем при генерализованных формах, но она все равно остается важным вариантом «последней надежды».
Новые международные рекомендации также предписывают раннее использование кетогенной диеты при эпилептическом статусе.
Существуют ли противопоказания?
Абсолютными противопоказаниями являются метаболические нарушения, такие как дефицит карнитина или дефекты бета-окисления жирных кислот, поскольку организм таких пациентов не может использовать кетоновые тела в качестве топлива. Также диета противопоказана при порфирии. В условиях реанимации критически важно прекратить введение пропофола перед началом диетотерапии, так как сочетание жировой нагрузки и этого препарата может привести к фатальному синдрому инфузии пропофола. Относительными противопоказаниями могут быть невозможность поддерживать адекватное питание или несоблюдение режима пациентом или его опекунами.
Какова реальная эффективность метода?
Согласно мета-анализу данных, у 53% пациентов с генерализованной эпилепсией количество приступов снижается более чем на 50%.
При аутоиммунной эпилепсии 30% пациентов полностью избавляются от судорог. Для сравнения, вероятность успеха при назначении третьего по счету противосудорожного препарата составляет всего около 4%. При супер-рефрактерном эпилептическом статусе диета помогает разрешить состояние у 87% пациентов, причем эффект часто наступает в течение 10 дней, даже если приступы длились месяцами.
С какими трудностями сталкиваются пациенты?
Начало терапии — самый сложный этап. В первый месяц наблюдается самый высокий процент отказов из-за сложности адаптации. Пациенты могут испытывать «кето-грипп», слабость, потерю или набор веса, запоры. Часто временно повышается уровень холестерина, что пугает терапевтов, но обычно показатели нормализуются со временем. Существует риск образования камней в почках, поэтому мы часто назначаем цитрат калия профилактически. Важно понимать, что диета требует тщательного расчета и постоянного мониторинга.
Как проводится мониторинг и что делать при снижении эффективности?
Пациенты ведут дневник приступов и питания, ежедневно измеряют уровень кетонов в крови и моче. Мы следим за весом и, у женщин, за менструальным циклом, так как гормоны влияют на эпилепсию. Если контроль над приступами теряется, мы ищем причины: скрытые углеводы в пище или лекарствах, болезнь, стресс, ошибки в расчетах рациона. Иногда требуется коррекция калорийности, соотношения жиров или добавление L-карнитина. Уровни противосудорожных препаратов в крови также могут меняться на фоне диеты, требуя корректировки дозировок. Кетогенная диетотерапия — это мощный и обоснованный инструмент в борьбе с эпилепсией, который следует использовать раньше, не дожидаясь, пока пациент перепробует все доступные лекарства. Это индивидуально подбираемое лечение, требующее дисциплины и контроля, но способное значительно улучшить жизнь людей с тяжелыми формами заболевания.
Я невролог, специализирующийся на лечении подростков и взрослых с лекарственно-устойчивой эпилепсией, нарушениями развития и эпилептическими энцефалопатиями. В настоящее время я работаю над докторской диссертацией, посвященной кетогенной диетотерапии, пытаясь найти биомаркеры, которые помогут предсказать эффективность этого метода для конкретных пациентов. Кетогенная диета используется в медицине очень давно, и моя задача — рассказать о ее применении, физиологии, типах, показаниях и результатах.
Что такое лекарственно-устойчивая эпилепсия и эпилептический статус?
Эпилепсия — крайне распространенное заболевание, затрагивающее одного из 26 человек во всем мире.
По определению, это состояние, характеризующееся двумя или более неспровоцированными приступами с интервалом более 24 часов. С физиологической точки зрения приступ — это внезапный, чрезмерный и быстрый разряд нейронов, возникающий из-за их чрезмерного возбуждения. Клинически это проявляется как стереотипное нарушение сознания, поведения, эмоций или моторных функций. Около 30% случаев эпилепсии являются лекарственно-устойчивыми, то есть не поддаются медикаментозному лечению. Для таких пациентов вариантами остаются хирургическое вмешательство или диетотерапия. Эпилептический статус — это жизнеугрожающее неотложное состояние, на которое приходится около 10% смертей, связанных с эпилепсией. Это непрерывный приступ, длящийся более 30 минут, или серия приступов без восстановления сознания между ними. Рефрактерный статус диагностируется, когда судороги сохраняются после применения препаратов первой и второй линии.
Супер-рефрактерный статус возникает, если приступы продолжаются более 24 часов даже после введения пациента в медикаментозную кому. Диетотерапия становится все более важной областью именно для таких сложных случаев.
Какова история развития кетогенной терапии?
Практика голодания для прекращения приступов использовалась еще со времен Гиппократа. В 1921 году доктор Уайлдер исследовал, как можно имитировать состояние голодания без фактического отказа от пищи, поскольку голодать вечно невозможно. В 1972 году в больнице Джона Хопкинса был основан педиатрический центр кетогенной диеты, ставший колыбелью многих исследований. Знаковое исследование со 150 детьми показало, что через год диетотерапии 55% пациентов полностью избавились от приступов. В 2006 году доктор Эрик Коссоф разработал модифицированную диету Аткинса для эпилепсии, которая сейчас широко применяется у взрослых и подростков.
Как именно работает диета на физиологическом уровне?
Несмотря на столетнюю историю применения, точный механизм действия диеты до сих пор полностью не изучен. Мы знаем, что она влияет на эпигенетику, обладает нейропротекторными и противовоспалительными свойствами, а также изменяет микробиом кишечника. Вероятно, происходит воздействие на фундаментальные генетические механизмы, что объясняет, почему после прекращения диеты эффект часто сохраняется. На клеточном уровне происходит повышение кетоновых тел и снижение глюкозы. Изменяется регуляция аминокислот: уровень глутамата, провоцирующего судороги, снижается, а уровень ГАМК, обладающей противоэпилептическим эффектом, повышается. Увеличивается количество аденозина, необходимого для клеточной энергии, что помогает предотвратить гипервозбудимость нейронов. Также снижается окислительный стресс и активируются процессы очищения клеток от поврежденных элементов.
Какие типы диет используются в лечении?
Классическая кетогенная диета, традиционно применяемая у детей и в реанимации, предполагает соотношение жиров к белкам и углеводам 4:1. Она считается наиболее эффективной. Существуют модифицированные версии с соотношением 3:1 или 2:1. Для взрослых и подростков чаще используется модифицированная диета Аткинса, ограничивающая потребление углеводов до 10–20 граммов в день, при этом остальная энергия поступает из белков и жиров. Также применяется терапия с низким гликемическим индексом, где углеводы ограничены 50 граммами в день, но поступают из продуктов с низким ГИ. Иногда добавляется масло MCT. Главная сложность диетотерапии при эпилепсии заключается в необходимости абсолютной строгости. Пациенты не могут позволить себе нарушения режима, так как даже небольшое количество углеводов или прием лекарства с сахаром может вызвать резкий скачок глюкозы и спровоцировать эпилептический статус.
Это отличает медицинскую кето-диету от диет для похудения, где срывы не несут угрозы для жизни.
Кому показана эта терапия?
Существуют синдромы, при которых кетогенная диета является методом выбора. Например, при синдроме дефицита переносчика глюкозы 1 типа (Glut1) она является золотым стандартом лечения и дает исключительные результаты. Пациенты с такими синдромами, как Драве или Леннокса-Гасто, страдающие от сотен приступов в день, часто получают значительное облегчение, сокращая количество судорог более чем на 70%, что кардинально меняет качество их жизни. Диета также показана пациентам, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным, или тем, кто не переносит побочные эффекты препаратов. Она применяется, если хирургическое лечение эпилепсии невозможно или не принесло результатов. В случае фокальной эпилепсии эффективность диеты ниже, чем при генерализованных формах, но она все равно остается важным вариантом «последней надежды».
Новые международные рекомендации также предписывают раннее использование кетогенной диеты при эпилептическом статусе.
Существуют ли противопоказания?
Абсолютными противопоказаниями являются метаболические нарушения, такие как дефицит карнитина или дефекты бета-окисления жирных кислот, поскольку организм таких пациентов не может использовать кетоновые тела в качестве топлива. Также диета противопоказана при порфирии. В условиях реанимации критически важно прекратить введение пропофола перед началом диетотерапии, так как сочетание жировой нагрузки и этого препарата может привести к фатальному синдрому инфузии пропофола. Относительными противопоказаниями могут быть невозможность поддерживать адекватное питание или несоблюдение режима пациентом или его опекунами.
Какова реальная эффективность метода?
Согласно мета-анализу данных, у 53% пациентов с генерализованной эпилепсией количество приступов снижается более чем на 50%.
При аутоиммунной эпилепсии 30% пациентов полностью избавляются от судорог. Для сравнения, вероятность успеха при назначении третьего по счету противосудорожного препарата составляет всего около 4%. При супер-рефрактерном эпилептическом статусе диета помогает разрешить состояние у 87% пациентов, причем эффект часто наступает в течение 10 дней, даже если приступы длились месяцами.
С какими трудностями сталкиваются пациенты?
Начало терапии — самый сложный этап. В первый месяц наблюдается самый высокий процент отказов из-за сложности адаптации. Пациенты могут испытывать «кето-грипп», слабость, потерю или набор веса, запоры. Часто временно повышается уровень холестерина, что пугает терапевтов, но обычно показатели нормализуются со временем. Существует риск образования камней в почках, поэтому мы часто назначаем цитрат калия профилактически. Важно понимать, что диета требует тщательного расчета и постоянного мониторинга.
Как проводится мониторинг и что делать при снижении эффективности?
Пациенты ведут дневник приступов и питания, ежедневно измеряют уровень кетонов в крови и моче. Мы следим за весом и, у женщин, за менструальным циклом, так как гормоны влияют на эпилепсию. Если контроль над приступами теряется, мы ищем причины: скрытые углеводы в пище или лекарствах, болезнь, стресс, ошибки в расчетах рациона. Иногда требуется коррекция калорийности, соотношения жиров или добавление L-карнитина. Уровни противосудорожных препаратов в крови также могут меняться на фоне диеты, требуя корректировки дозировок. Кетогенная диетотерапия — это мощный и обоснованный инструмент в борьбе с эпилепсией, который следует использовать раньше, не дожидаясь, пока пациент перепробует все доступные лекарства. Это индивидуально подбираемое лечение, требующее дисциплины и контроля, но способное значительно улучшить жизнь людей с тяжелыми формами заболевания.
