Видео с голосовым переводом на Телеграм-канале @carni_ru
Дамы и господа, мальчики и девочки. Война окончена. По крайней мере, так утверждает доктор Брэд Стэнфилд. Будучи врачом, он искренне верит, что разбирается буквально во всем, включая научные исследования. Мне уже приходилось сталкиваться с его высказываниями раньше. Брэд уверенно заявляет, что война с холестерином завершилась, и даже называет победителя в этом противостоянии. В 2006 году исследователи из Далласа обнаружили женщину, которая перевернула привычные медицинские представления о холестерине. Ей было 32 года, она работала инструктором по аэробике и не имела никаких проблем со здоровьем. Печень и почки функционировали абсолютно нормально. При анализе крови выяснилось, что уровень так называемого холестерина ЛПНП у нее составлял всего 14 миллиграммов на децилитр.
Для понимания ситуации: у здорового взрослого человека этот показатель обычно колеблется в пределах от 100 до 130. Врачи обычно начинают бить тревогу, когда цифры переваливают за 160. Тут стоит внести ясность. Того самого холестерина ЛПНП, о котором так уверенно рассуждает Брэд, в природе просто не существует. Называть липопротеины низкой плотности холестерином — это проявление крайней терминологической небрежности. ЛПНП — это лишь переносчик. Холестерин внутри него молекулярно ничем не отличается от любого другого холестерина, который переносится в организме другими транспортными системами. И тем не менее, нам постоянно твердят, что мы должны снижать этот показатель до отметки ниже 70.
На каком основании делаются выводы о необходимости такого радикального снижения?
Ни на каком.
На нашей планете нет ни одного качественного исследования, способного предсказать риск сердечно-сосудистых заболеваний для конкретного человека на основе его липидного профиля, диеты или принимаемых лекарств. Таких научных данных просто нет. Риск — это всегда следствие доказанной причинно-следственной связи, а ее в данном случае не установлено.
Как такое вообще возможно, что у абсолютно здоровой женщины показатель оказался равен 14?
Все дело в мутации гена PCSK9. Эту генетическую особенность как раз открыли в то время, когда обследовали инструктора по аэробике. Для некоторых предприимчивых людей это стало отличным поводом заработать, продавая пациентам препараты, которые им совершенно не нужны. Хелен Хоббс и Джонатан Коэн руководили масштабным проектом под названием Dallas Heart Study. Они собирали ДНК тысяч местных жителей и сопоставляли генетические данные с медицинскими картами. У некоторых людей обнаружился поразительно низкий уровень ЛПНП в крови.
Выяснилось, что генные мутации не активировали PCSK9, а наоборот, полностью подавляли его работу. Носители этих изменений не болели. Они прекрасно себя чувствовали и якобы имели на 88% меньшую вероятность развития ишемической болезни сердца. И почему же так происходит? Уж точно не из-за сниженного уровня липопротеинов в крови. Гены обладают плейотропным эффектом, то есть способны влиять сразу на множество различных признаков. Женщина-инструктор имела мутации в обеих копиях гена PCSK9, поэтому ее организм вообще не вырабатывал соответствующий белок. Тем не менее, она оставалась здоровой благодаря компенсаторным гомеостатическим механизмам. Фармацевтические компании быстро поняли суть. Если говорить простым языком, белок PCSK9 уничтожает рецепторы печени, которые извлекают частицы ЛПНП из кровотока. Чем больше у вас этого белка, тем меньше рецепторов выживает, и тем выше поднимается уровень ЛПНП в крови.
Получается, этот ген существует именно для того, чтобы поддерживать нужный уровень липопротеинов, когда это необходимо организму. Так работает гомеостаз, выверенный миллионами лет эволюции. Но фармкомпании решили заблокировать этот механизм, чтобы рецепторы выживали, а частицы холестерина выводились быстрее. Так появился препарат эволокумаб. Он нейтрализует PCSK9 до того, как тот успеет разрушить рецепторы печени. В ранних испытаниях уровень ЛПНП на фоне приема лекарства падал на 81%. Затем было проведено исследование FOURIER. В нем приняли участие более 27 тысяч пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями. Половина участников получала эволокумаб, другая половина — плацебо. Все это происходило на фоне непрерывного приема статинов. Результат преподносился как невероятная победа: заявлялось о снижении количества инфарктов, инсультов и смертей на 20%. Но снижение цифр на бланке лабораторного анализа — это далеко не предотвращение инфарктов.
Использование сразу двух мощных классов препаратов в одном исследовании делает результаты недействительными. Невозможно объективно понять, что именно сработало. И статины, и ингибиторы PCSK9 имеют случайный краткосрочный противовоспалительный эффект. Он возникает до того, как лекарства начинают наносить реальный вред организму. К тому же, опубликованная статистика была скорректирована. Нам выдали относительные цифры вместо абсолютных, чтобы итоговые результаты казались более впечатляющими. Скептики тогда справедливо отметили, что каждый участник этого эксперимента уже имел серьезные проблемы с сердцем.
Можно ли предотвратить самый первый инфаркт, если начать медикаментозное лечение на ранней стадии?
Для ответа на этот вопрос организовали исследование VESALIUS-CV. Ученые наблюдали за более чем 12 тысячами пациентов из 33 стран. Никто из них ранее не переносил ни инфаркт, ни инсульт. У всех был диагностирован атеросклероз или диабет.
Пациентов наблюдали чуть больше четырех лет. За такой короткий срок атеросклероз просто не успевает полноценно развиться до критических стадий. Тем не менее, медицинское сообщество снова заявило о снижении сердечно-сосудистых событий на 25%. И снова в ход пошла относительная, а не абсолютная статистика без указания реальных базовых значений контрольной группы.
Сохранилась ли польза от препарата в группе пациентов с диабетом без видимых повреждений сосудов?
На одной из конференций исследователи представили отдельный анализ группы из 3000 диабетиков, никогда не сталкивавшихся с инфарктами. На фоне лечения уровень их ЛПНП упал до 52 миллиграммов на децилитр. Утверждалось, что частота опасных сердечных событий сократилась на 31%. На деле же разница между группами составила крошечные доли процента — 5% неблагоприятных исходов в группе эволокумаба против 7,1% в группе плацебо.
Эта разница настолько мала, что в масштабах всей человеческой жизни не имеет никакого практического значения. Зато авторы исследования зацепились за сигнал о снижении смертности от всех причин на 24%. Хотя это был лишь поверхностный анализ подгруппы, а общая смертность изначально даже не заявлялась как основной критерий оценки результатов. Они поспешили заявить, что парадигма лечения навсегда изменилась. По их мнению, врачам больше не нужно ждать появления атеросклероза, чтобы начать агрессивную терапию по снижению липидов. Но проблема в том, что эволокумаб стоит тысячи долларов в год. Страховые компании неохотно одобряют такие рецепты даже тем людям, у которых уже диагностировано больное сердце. И тут Брэд Стэнфилд заводит речь об эзетимибе — дешевом препарате без патента, который заставляет кишечник всасывать меньше холестерина. Пытаясь доказать свою правоту, Брэд приводит историю 53-летней женщины. У нее был низкий общий холестерин и ЛПНП на уровне 67.
Она никогда не курила и имела абсолютно нормальное артериальное давление. По всем медицинским стандартам она считалась полностью здоровой, но в итоге получила четыре закупоренные артерии и легла на тяжелую операцию на открытом сердце. Такой пример лишь подтверждает мысль о том, что сам по себе холестерин не является прямой причиной болезней сосудов. Если бы липидная гипотеза была верна, такая ситуация оказалась бы физиологически невозможной. Тем не менее, исследователи продолжают упрямо настаивать на дальнейшем снижении лабораторных показателей.
Каким же тогда должен быть целевой показатель ЛПНП по мнению современных врачей?
Ответ на это попытались найти в корейском исследовании isPave. В нем приняли участие около 3000 пациентов с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одну группу лечили максимально агрессивно, добиваясь падения ЛПНП ниже 55, а вторую вели по стандартному протоколу с целью удержать показатель около 70. За людьми наблюдали три года.
Но простое наблюдение за пациентами не равно строгому научному контролю. Люди жили своей обычной жизнью, находясь под воздействием сотен неучтенных факторов. Авторы заявили о снижении относительного риска на 33%. При этом разница между показателями ЛПНП в двух группах составила всего 10 единиц. Нам пытаются доказать, что столь незначительное колебание привело к радикальному улучшению здоровья целой когорты. Брэд искренне верит, что нужно стремиться к агрессивно низким значениям, опираясь на подобные небрежные статистические манипуляции. В качестве дополнительного аргумента часто приводится исследование PESA. Там обследовали артерии более четырех тысяч внешне здоровых взрослых людей среднего возраста без явных кардиологических проблем. Утверждается, что почти у половины из них уже сформировались бляшки в сосудах. Авторы делают вывод о существовании четкой линейной связи между количеством этих бляшек и уровнем ЛПНП в кровотоке.
На самом деле исследователи даже не измеряли реальный объем или плотность бляшек. Они лишь фиксировали количество участков артерий, где присутствовали хоть какие-то следы отложений. Свои глобальные выводы о необходимости максимального снижения ЛПНП они сделали на основе микроскопической выборки людей. Брэд всерьез предлагает использовать дешевые таблетки для агрессивного подавления холестерина у изначально здоровых людей, чтобы предотвратить мифическую угрозу. Такой подход антинаучен по своей сути. Нельзя без веских причин вмешиваться в генетику и гомеостаз собственного организма, пытаясь искусственно исправить цифры на бланке анализов. Слепая погоня за навязанными стандартами игнорирует базовые законы физиологии. И уж точно не стоит доверять мнению людей, которые не видят разницы между строгим контролируемым экспериментом и маркетинговой статистикой, выгодной исключительно фармацевтическому бизнесу.
Дамы и господа, мальчики и девочки. Война окончена. По крайней мере, так утверждает доктор Брэд Стэнфилд. Будучи врачом, он искренне верит, что разбирается буквально во всем, включая научные исследования. Мне уже приходилось сталкиваться с его высказываниями раньше. Брэд уверенно заявляет, что война с холестерином завершилась, и даже называет победителя в этом противостоянии. В 2006 году исследователи из Далласа обнаружили женщину, которая перевернула привычные медицинские представления о холестерине. Ей было 32 года, она работала инструктором по аэробике и не имела никаких проблем со здоровьем. Печень и почки функционировали абсолютно нормально. При анализе крови выяснилось, что уровень так называемого холестерина ЛПНП у нее составлял всего 14 миллиграммов на децилитр.
Для понимания ситуации: у здорового взрослого человека этот показатель обычно колеблется в пределах от 100 до 130. Врачи обычно начинают бить тревогу, когда цифры переваливают за 160. Тут стоит внести ясность. Того самого холестерина ЛПНП, о котором так уверенно рассуждает Брэд, в природе просто не существует. Называть липопротеины низкой плотности холестерином — это проявление крайней терминологической небрежности. ЛПНП — это лишь переносчик. Холестерин внутри него молекулярно ничем не отличается от любого другого холестерина, который переносится в организме другими транспортными системами. И тем не менее, нам постоянно твердят, что мы должны снижать этот показатель до отметки ниже 70.
На каком основании делаются выводы о необходимости такого радикального снижения?
Ни на каком.
На нашей планете нет ни одного качественного исследования, способного предсказать риск сердечно-сосудистых заболеваний для конкретного человека на основе его липидного профиля, диеты или принимаемых лекарств. Таких научных данных просто нет. Риск — это всегда следствие доказанной причинно-следственной связи, а ее в данном случае не установлено.
Как такое вообще возможно, что у абсолютно здоровой женщины показатель оказался равен 14?
Все дело в мутации гена PCSK9. Эту генетическую особенность как раз открыли в то время, когда обследовали инструктора по аэробике. Для некоторых предприимчивых людей это стало отличным поводом заработать, продавая пациентам препараты, которые им совершенно не нужны. Хелен Хоббс и Джонатан Коэн руководили масштабным проектом под названием Dallas Heart Study. Они собирали ДНК тысяч местных жителей и сопоставляли генетические данные с медицинскими картами. У некоторых людей обнаружился поразительно низкий уровень ЛПНП в крови.
Выяснилось, что генные мутации не активировали PCSK9, а наоборот, полностью подавляли его работу. Носители этих изменений не болели. Они прекрасно себя чувствовали и якобы имели на 88% меньшую вероятность развития ишемической болезни сердца. И почему же так происходит? Уж точно не из-за сниженного уровня липопротеинов в крови. Гены обладают плейотропным эффектом, то есть способны влиять сразу на множество различных признаков. Женщина-инструктор имела мутации в обеих копиях гена PCSK9, поэтому ее организм вообще не вырабатывал соответствующий белок. Тем не менее, она оставалась здоровой благодаря компенсаторным гомеостатическим механизмам. Фармацевтические компании быстро поняли суть. Если говорить простым языком, белок PCSK9 уничтожает рецепторы печени, которые извлекают частицы ЛПНП из кровотока. Чем больше у вас этого белка, тем меньше рецепторов выживает, и тем выше поднимается уровень ЛПНП в крови.
Получается, этот ген существует именно для того, чтобы поддерживать нужный уровень липопротеинов, когда это необходимо организму. Так работает гомеостаз, выверенный миллионами лет эволюции. Но фармкомпании решили заблокировать этот механизм, чтобы рецепторы выживали, а частицы холестерина выводились быстрее. Так появился препарат эволокумаб. Он нейтрализует PCSK9 до того, как тот успеет разрушить рецепторы печени. В ранних испытаниях уровень ЛПНП на фоне приема лекарства падал на 81%. Затем было проведено исследование FOURIER. В нем приняли участие более 27 тысяч пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями. Половина участников получала эволокумаб, другая половина — плацебо. Все это происходило на фоне непрерывного приема статинов. Результат преподносился как невероятная победа: заявлялось о снижении количества инфарктов, инсультов и смертей на 20%. Но снижение цифр на бланке лабораторного анализа — это далеко не предотвращение инфарктов.
Использование сразу двух мощных классов препаратов в одном исследовании делает результаты недействительными. Невозможно объективно понять, что именно сработало. И статины, и ингибиторы PCSK9 имеют случайный краткосрочный противовоспалительный эффект. Он возникает до того, как лекарства начинают наносить реальный вред организму. К тому же, опубликованная статистика была скорректирована. Нам выдали относительные цифры вместо абсолютных, чтобы итоговые результаты казались более впечатляющими. Скептики тогда справедливо отметили, что каждый участник этого эксперимента уже имел серьезные проблемы с сердцем.
Можно ли предотвратить самый первый инфаркт, если начать медикаментозное лечение на ранней стадии?
Для ответа на этот вопрос организовали исследование VESALIUS-CV. Ученые наблюдали за более чем 12 тысячами пациентов из 33 стран. Никто из них ранее не переносил ни инфаркт, ни инсульт. У всех был диагностирован атеросклероз или диабет.
Пациентов наблюдали чуть больше четырех лет. За такой короткий срок атеросклероз просто не успевает полноценно развиться до критических стадий. Тем не менее, медицинское сообщество снова заявило о снижении сердечно-сосудистых событий на 25%. И снова в ход пошла относительная, а не абсолютная статистика без указания реальных базовых значений контрольной группы.
Сохранилась ли польза от препарата в группе пациентов с диабетом без видимых повреждений сосудов?
На одной из конференций исследователи представили отдельный анализ группы из 3000 диабетиков, никогда не сталкивавшихся с инфарктами. На фоне лечения уровень их ЛПНП упал до 52 миллиграммов на децилитр. Утверждалось, что частота опасных сердечных событий сократилась на 31%. На деле же разница между группами составила крошечные доли процента — 5% неблагоприятных исходов в группе эволокумаба против 7,1% в группе плацебо.
Эта разница настолько мала, что в масштабах всей человеческой жизни не имеет никакого практического значения. Зато авторы исследования зацепились за сигнал о снижении смертности от всех причин на 24%. Хотя это был лишь поверхностный анализ подгруппы, а общая смертность изначально даже не заявлялась как основной критерий оценки результатов. Они поспешили заявить, что парадигма лечения навсегда изменилась. По их мнению, врачам больше не нужно ждать появления атеросклероза, чтобы начать агрессивную терапию по снижению липидов. Но проблема в том, что эволокумаб стоит тысячи долларов в год. Страховые компании неохотно одобряют такие рецепты даже тем людям, у которых уже диагностировано больное сердце. И тут Брэд Стэнфилд заводит речь об эзетимибе — дешевом препарате без патента, который заставляет кишечник всасывать меньше холестерина. Пытаясь доказать свою правоту, Брэд приводит историю 53-летней женщины. У нее был низкий общий холестерин и ЛПНП на уровне 67.
Она никогда не курила и имела абсолютно нормальное артериальное давление. По всем медицинским стандартам она считалась полностью здоровой, но в итоге получила четыре закупоренные артерии и легла на тяжелую операцию на открытом сердце. Такой пример лишь подтверждает мысль о том, что сам по себе холестерин не является прямой причиной болезней сосудов. Если бы липидная гипотеза была верна, такая ситуация оказалась бы физиологически невозможной. Тем не менее, исследователи продолжают упрямо настаивать на дальнейшем снижении лабораторных показателей.
Каким же тогда должен быть целевой показатель ЛПНП по мнению современных врачей?
Ответ на это попытались найти в корейском исследовании isPave. В нем приняли участие около 3000 пациентов с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одну группу лечили максимально агрессивно, добиваясь падения ЛПНП ниже 55, а вторую вели по стандартному протоколу с целью удержать показатель около 70. За людьми наблюдали три года.
Но простое наблюдение за пациентами не равно строгому научному контролю. Люди жили своей обычной жизнью, находясь под воздействием сотен неучтенных факторов. Авторы заявили о снижении относительного риска на 33%. При этом разница между показателями ЛПНП в двух группах составила всего 10 единиц. Нам пытаются доказать, что столь незначительное колебание привело к радикальному улучшению здоровья целой когорты. Брэд искренне верит, что нужно стремиться к агрессивно низким значениям, опираясь на подобные небрежные статистические манипуляции. В качестве дополнительного аргумента часто приводится исследование PESA. Там обследовали артерии более четырех тысяч внешне здоровых взрослых людей среднего возраста без явных кардиологических проблем. Утверждается, что почти у половины из них уже сформировались бляшки в сосудах. Авторы делают вывод о существовании четкой линейной связи между количеством этих бляшек и уровнем ЛПНП в кровотоке.
На самом деле исследователи даже не измеряли реальный объем или плотность бляшек. Они лишь фиксировали количество участков артерий, где присутствовали хоть какие-то следы отложений. Свои глобальные выводы о необходимости максимального снижения ЛПНП они сделали на основе микроскопической выборки людей. Брэд всерьез предлагает использовать дешевые таблетки для агрессивного подавления холестерина у изначально здоровых людей, чтобы предотвратить мифическую угрозу. Такой подход антинаучен по своей сути. Нельзя без веских причин вмешиваться в генетику и гомеостаз собственного организма, пытаясь искусственно исправить цифры на бланке анализов. Слепая погоня за навязанными стандартами игнорирует базовые законы физиологии. И уж точно не стоит доверять мнению людей, которые не видят разницы между строгим контролируемым экспериментом и маркетинговой статистикой, выгодной исключительно фармацевтическому бизнесу.
