Видео с голосовым переводом на Телеграм-канале @carni_ru
Во время моего пребывания мы будем работать с руководителями государственной больницы в Мартинсбурге, Уэльс, где также находится университет при Объединенной медицинской школе Уэльса, и реализовывать программу "Wales Services Run". Эта возможность велика. Я хочу поблагодарить многих коллег за эту работу. Для меня это первый опыт встречи с ними. Мы начали проект "Lyserf" с Кэмпбеллом восемь лет назад, это была группа по гиперинсулинемии. Я чувствую глубокую связь с Дэвидом, Стивом, Грэмом и многими людьми, которых я встречал в течение года, а также с Джен и Ианом, которые присоединились к нам. Доктор Анвин очень хорошо высказался по этому поводу, поэтому в течение этих 20 минут я постараюсь охватить эту тему.
Почему мы здесь сегодня?
Когда наши пациенты сталкиваются с трудностями, оказываем ли мы им поддержку или рассматриваем другие варианты?
Мы не будем терять время на лишние рассуждения. Что касается публикаций, доктор Анвин и я оказывали поддержку Abbot Freestyle Libre, CGM (системы непрерывного мониторинга глюкозы), которые обладают огромной мощью и являются частью более широкой метаболической коалиции и группы активного участия в метаболизме. К этой замечательной группе вы можете присоединиться. Доктор Уэстман также входит в совет этой группы. Мы стремимся развивать нашу группу по лидерству в метаболической медицине. Важно понимать, как Кэмпбелл выполняет свою работу, где она применяется и как развивается. Говоря о наших обязанностях, мы обсуждаем медицинский подход с врачами, особенно с учетом снижения стоимости лекарств, их доставки и обслуживания, а также связанных с этим рисков и возможностей.
Как мы можем совместно обеспечивать безопасное использование препаратов?
Я считаю, что такой подход очень важен. Сейчас, когда эти препараты существуют уже некоторое время, и 70% пациентов прекращают их прием в течение двух лет, нам необходимо обсудить, как безопасно и эффективно помочь людям отказаться от этих лекарств. Если у нас будет время, мы проведем несколько исследований, и, подобно доктору Анвину, у меня есть много исследований из моего клинического опыта. Это наше будущее. Я уже говорил на эту тему несколько месяцев назад, и говорил очень хорошо. Я не назначаю многие из этих лекарств в больших количествах. Их применение находится на поздней стадии, и многие участвуют в этом процессе. Но я хорошо понимаю эти лекарства. Я очень серьезно выступал в Теннесси, а в нашем городе есть фермерский магазин и магазин мешков в одном и том же здании. Возможно, нечто подобное происходит и здесь, в Уэльсе, и Национальная служба здравоохранения (NHS) работает над этим.
Мы постараемся уложиться в отведенное время. Но давайте рассмотрим два реальных клинических случая. В целом, у нас много ветеранов, которые потеряли... Я сейчас говорю о камнях (возможно, фунтах или стоунах). Я изучал новый язык. Потребовалось около семи стоунов, чтобы пойти на службу. Итак, эти люди были в целом обучены, их устраивало их место в мире. Были дети весом 150 кг в школе, которым нужно было выбраться из тяжелых ситуаций, и что они делают? Они присоединяются к вооруженным силам или хотят присоединиться. Но нельзя просто так присоединиться. В настоящее время только один из двух детей в нашей стране имеет возможность стать оператором-руководителем. Они вдохновляются Дэвидом Гоггинсом, шоу "Biggest Loser". Один из таких людей, употреблявший тунец и салат в течение года, потерял 100 фунтов. Таким образом, они подвергаются давлению, успешно справляются, но затем страдают от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и увольняются со службы.
Итак, один ветеран, 35 лет, с ИМТ 59, использует СИПАП-аппарат, принимал преднизон, сталкивался со всеми проблемами психического здоровья и работает. Он перепробовал все, принимал недорогие препараты для психического здоровья, и это было тяжело. К нам однажды пришел ветеран, у которого было два желудочных СИПАП-аппарата, не один, а два. И снова, эти люди — лидеры, они понимают сотрудничество и активность, они делали это всю свою жизнь, поэтому приходится говорить: «Делайте больше активности». Поэтому я консультировал по поводу GLP-1.
Что бы некоторые из вас посоветовали в вашей ситуации?
Вероятно, вы бы также посоветовали. Людям нужна консультация, что здесь является главной темой, не только назначение лекарств, но и консультирование. Некоторые люди готовы добавить себе дополнительных проблем и страданий.
Нуждаются ли некоторые из наших пациентов в таких страданиях?
По моему мнению, некоторые нуждаются.
Поэтому я консультировал своих пациентов по поводу этих лекарств.
Что со мной произошло?
Я больше не работаю в VA (Министерстве по делам ветеранов), поэтому я расскажу все. И это не шутка. Они будут успешно пользоваться моей клинической практикой. Да, именно так и происходит, когда вы используете своих пациентов против авторитета. Что касается сегодняшнего дня, речь идет о Джоне Мангере, который говорит: «Дайте каждому по счету», или о «Кето Хардер».
Речь идет об одном или о старом?
Как вы думаете, эти лекарства вытеснят углеводную промышленность из бизнеса?
Совершенно нет. Я считаю, что они только увеличат то, что мы делаем, потому что они эффективно работают вместе, если смотреть на научные данные. Стандартные меры по изменению образа жизни, не те, что вы используете с этими препаратами, а именно стандартные, — это как прийти на перестрелку с ножом. Вы не можете игнорировать эти графики, показывающие потерю веса на 5%, 10%, 15%.
Это стандартные советы по изменению образа жизни. Они просто не работают. Мы удваиваем усилия, удваиваем, удваиваем, а затем появляется Тирзепатид. Однако, я считаю, что важно при изучении исследований Тирзепатида (Surmount 3, Surmount 5, которые только что вышли) то, что в них включались только люди, потерявшие 5% от массы своего тела. Уровень инсулина натощак у них был 13, и для большинства из нас, кто реально занимается ожирением, это довольно здоровые люди. Если вы не отвечали на стандартную терапию по изменению образа жизни, вам не давали это лекарство. Эти люди, вероятно, слишком больны или, возможно, слишком зависимы от еды — просто пища для размышлений. Те, кто реагировал только на изменение образа жизни, были включены в исследование и стали своего рода «сверх-реагирующими» по многим причинам, о которых мы поговорим. Следующий препарат — это новый тройной агонист под названием ретротрутид, который также является ингибитором глюкагона.
Если посмотреть на исследования ожирения, все исследования STEP, SELECT, то потеря веса значительна, и тирзепатид показывает большую потерю веса в целом, чем Сурмонт-5, просто сравните их. Таким образом, тирзепатид, вероятно, является более мощным «оружием» в этой «ножевой схватке», если сравнивать его с терапией образа жизни. Пациенты с диабетом теряют гораздо меньше веса. Возможно, вы заметили это в своей клинической практике. Гипергликемия и гиперинсулинемия действительно ослабляют эффект GLP-1. Чем тяжелее болен человек, тем меньше он реагирует. Поэтому, если мы обещаем кому-то с диабетом 2 типа, кто страдает гиперинсулинемией или принимает большие дозы инсулина, что он потеряет 20% своего веса, это своего рода магическое мышление. На самом деле, это магическое мышление. Этого не произойдет. Потеря веса важна для здоровья, а не просто для снижения веса. Речь идет о здоровье, а не только о цифрах на весах.
Многие состояния, которые мы пытаемся лечить, действительно требуют снижения веса на 10-15%. Дэвис опубликовал статью об этом. Ремиссия диабета трудна. Чем дольше и тяжелее протекает диабет, тем сложнее. Эти люди должны значительно похудеть, чтобы обратить вспять свой диабет. Это более сложная задача, чем, например, коррекция липидов крови, которая дается немного легче. Таким образом, некоторым из этих пациентов требуется значительная потеря веса. При применении Семаглутида у пациентов с диабетом 2 типа наблюдается гораздо меньшая потеря веса. Поэтому, консультируя таких пациентов, мы должны понимать, что это не препарат для массовой потери веса для них. Потеря веса будет значительной, но не огромной. Тирзепатид выглядит немного лучше: у пациентов с диабетом 2 типа наблюдается потеря веса примерно на 7-10%. Но давайте рассмотрим исследование Virta. Это сравнение GLP-1 с низкоуглеводным питанием, результаты за один год. Они выглядят довольно хорошо.
За один год Virta Health добилась потери веса примерно на 13-14% у пациентов с диабетом 2 типа. Таким образом, еще до использования GLP-1, исследование низкоуглеводного питания показывает впечатляющие результаты. Это то, чем я занимаюсь, и, вероятно, то, чем все мы должны заниматься. Это небольшое, но очень интересное исследование. В нем измеряли уровни GIP и GLP-1 в сыворотке крови. Когда у людей гипергликемия, они реагируют на лекарство хуже, чем при нормальной гликемии. Поэтому нам нужно сначала устранить гипергликемию, если мы хотим, чтобы лекарство работало. В противном случае оно, вероятно, не сработает. Но давайте перейдем к медицинской этике. И я думаю, Дэвид хорошо это подытожил.
Каковы наши четыре столпа медицинской этики?
Если я на обходе со студентами-медиками спрашиваю их, каковы четыре столпа медицинской этики, они начинают оглядываться или достают телефоны. Они даже не знают, что это такое.
Но это действительно защищает пациентов от злоупотреблений и обеспечивает нам моральную основу для выполнения нашей работы. И прямо сейчас, когда вы показываете изображение онлайн-врача, и вы как бы прикрываете свою недобросовестность, но пока у врача есть характер, чтобы так поступать, мы наблюдаем, как многое из нашего профессионализма просто исчезло с этим онлайн-назначением. У меня нет слов, чтобы это описать. Автономия – это когда мы не назначаем людям лекарства, не проводим операции, это всегда совместное принятие решений, информированное согласие, свобода от принуждения, полное раскрытие рисков и преимуществ. И это всегда процесс, а не одноразовое событие. Мы должны быть честны с людьми относительно последствий их ожирения для здоровья. Существует движение «здоровый в любом размере», и я полностью за него. Мы ни в коем случае не должны стыдить наших пациентов, но мы должны быть откровенно честны, когда у них есть множественные проблемы.
Например, у двух пациентов, о которых я говорил, ожидаемая продолжительность жизни с ИМТ более 50 лет на 15 лет меньше стандартной. Не так много видов рака, которые дают такие цифры. Поэтому мы должны быть честны в отношении негативных последствий ожирения. Существует предклиническое и клиническое ожирение. Статья в журнале The Lancet вызвала много дискуссий и споров. Мы должны различать эти состояния. Если человек страдает метаболически здоровым ожирением, у него будут одни цели, а если клиническим ожирением, то другие. И мы, как врачи, будем консультировать их по-разному. В одном случае речь может идти о комфорте суставов, а в другом — потеря веса может спасти жизнь человека. Само собой разумеется, что лекарство должно приносить пользу пациенту. Назначать лекарство тому, кому оно не поможет, мы не должны. Есть много преимуществ. Если вы зайдете, например, в PubMed и наберете GLP-1 и любое интересующее вас заболевание, ваш телефон взорвется от информации.
Уже изучены огромные преимущества и потенциальные выгоды от этих лекарств при правильном использовании. Это неоспоримо. Дэвид тоже делился некоторыми из них. И это не ново, мы слышим термин «плейотропный» — множественные эффекты на разные клетки, разные части нашего тела, разные системы органов, мозг. Наш мозг вырабатывает GLP-1. В статье 2018 года говорится о восстановлении и поддержании нормальной клеточной функции. Это звучит как довольно хорошая цель, я думаю, это то, к чему мы все стремимся в метаболическом здоровье, так что, возможно, это может быть нашим союзником. Мы много используем эти лекарства; они не новы, им около 20 лет, мы применяем их при диабете уже более десяти лет. Дэвид и Кэмпбелл участвовали в написании этой статьи 2021 года. Мы говорили о депрескрайбинге (отмене препаратов) при диабете. И это был безопасный препарат для продолжения приема. В то время мы думали: «О, да, этот, вероятно, зеленый свет», — он просто стоит дороже метформина.
Но ДПП-4, вероятно, имеет больше положительных, чем отрицательных эффектов. Это было до того, как его стали использовать как препарат для лечения ожирения, и в более низких дозах, а не в больших.
Теперь, если мы сравним терапию GLP-1 с инсулиновой терапией, какая, по вашему мнению, окажется лучше?
Да, GLP-1. Мы даем людям инсулин, они набирают вес, и их диабет не исчезает.
Звучит ли это как хорошее, этичное лечение?
Нет. Вы даете людям GLP-1, и их диабет на самом деле исчезает. Это довольно хорошо. Таким образом, сравнивая равнозначные вещи, я думаю, это лучше, чем инсулин. Эта статья, на мой взгляд, очень важна. Мы узнаем немного больше о том, как действуют эти препараты.
Что в них отличается?
Итак, в этой статье о клеточном метаболизме говорится, что Тирзепатид не влиял на метаболическую адаптацию, но увеличивал окисление жиров.
Так что же такое метаболическая адаптация?
В исследовании "Biggest Loser" люди потеряли более 100 фунтов за девять месяцев. И через шесть лет их базальный метаболизм снизился примерно на 550-600 калорий. Помимо потери мышечной массы, существовало около 300 калорий, которые организм каким-то образом защищал. Они не могли это объяснить. Поэтому и не было «вечеринки воссоединения». Но такой адаптации не наблюдалось при приеме этих препаратов. Это означает, что они не потеряли метаболизм, потому что это проигрышная ситуация, не так ли? Мы просто «выключили» ваш метаболизм. Это интересно. В исследовании было всего 50 пациентов, но это довольно интересно, к тому же это усилило окисление жиров, не так ли? Именно этого мы и пытаемся достичь. Возможно, в этом что-то есть, и мы знаем, что люди просто перестают есть, потому что не чувствуют голода. Это странно. Принцип «не навреди» – не так ли? Поэтому мы не должны причинять вред и должны раскрывать всю информацию.
Дональд Рамсфелд, бывший министр обороны, сказал: «Есть известные известные, то есть вещи, о которых мы знаем, что мы их знаем. Есть известные неизвестные, то есть вещи, о которых мы знаем, что мы их не знаем. Но есть также неизвестные неизвестные. Вещи, о которых мы не знаем, что мы их не знаем». Итак, две истины о любом лекарстве: либо оно не работает, либо у него есть побочные эффекты. Это довольно ясно. Мы не будем снова обсуждать это, так как Дэвид уже говорил об этом. Это база данных Министерства по делам ветеранов, 200 000 пациентов. Да, много побочных эффектов со стороны ЖКТ являются отрицательными, и при 200 000 пациентов это довольно хорошо. Там действительно не так много жизнеугрожающих эффектов. Но да, побочные эффекты есть. Что касается преимуществ, некоторые из них были любопытны. Было много преимуществ, например, для интенсивной терапии: септический шок, много легочных проблем, дыхательная недостаточность, много сердечно-сосудистых проблем. Опять же, все это компромисс.
Мы знаем, что набор веса является побочным эффектом, поэтому мы должны быть честны с людьми и сказать: «Если вы прекратите прием этого препарата, вы, скорее всего, снова наберете большую часть веса». Не весь вес, но большую часть. Потеря мышечной массы.
Вы все слышали о потере мышечной массы?
Да. Теперь есть лекарства, которые противодействуют потере мышечной массы. Это своего рода дистопия, не так ли? Но это не обязательно должно быть так. Например, в этой статье диапазон составляет от 0% до 40%.
Как нам не терять мышцы?
Ешьте белок и поднимайте тяжести. Хорошо, я согласен на ноль процентов. Но если мы просто позволим людям есть то же самое, но в меньших количествах, они потеряют мышцы. Итак, мы не хотим саркопенического ожирения. Саркопеническое ожирение – это когда мы хрупкие и худые, никто из нас этого не хочет. Есть статьи, говорящие о подходе здравого смысла. Это касается любого метода похудения. Отмена препаратов – через год, два года.
Некоторые данные показывают, что они не учитывают людей, которые, например, в моей стране многие перестали получать рецепты из-за потери страховки, а затем начали получать компаундированные препараты. Поэтому здесь есть некоторые неточные цифры. Мы не знаем истинного числа тех, кто фактически прекращает прием, но мы знаем, что пациенты с диабетом принимают его дольше. Пациенты, теряющие вес, как правило, прекращают прием. Те, кто снова набирает вес, как правило, возобновляют прием. Страховые факторы, бедность – очень трудно получить доступ к этому лекарству. Федеральное правительство не позволяет получить это лекарство, если у вас нет диабета. Справедливость означает, что если у нас есть лечение, оно должно быть честным и равным для всей популяции, с которой мы работаем. И этого не происходит сейчас в мире GLP-1.
Но я думаю, что важный набор статей, которые должен прочитать каждый, это те, что были опубликованы в The Lancet, New England Journal и Annals of Internal Medicine, где обсуждалась медицинская этика.
Какая группа, по вашему мнению, исходя из ваших наблюдений, имеет больше всего шансов получить наибольшее количество потенциально спасенных лет жизни, которым мы можем помочь: пациент с диабетом или молодой пациент с тяжелым ожирением?
Если посмотреть на этические статьи, то это будет молодой пациент с тяжелым ожирением. У нас не так много других методов лечения для многих из этих людей. Я имею в виду сердечно-сосудистые заболевания, не так ли? Мы назначаем всем статины, и это прекрасно работает. Но нет, у нас много методов лечения диабета. У нас много методов лечения других заболеваний, но при очень тяжелом ожирении речь идет о потере веса на 20-25%, обходном шунтировании желудка, GLP-1 или очень строгой кетодиете.
Сейчас в Америке, вероятно, треть этих лекарств назначается без одобрения FDA. Это вне показаний. Они предназначены для людей, которые не соответствуют критериям FDA для данного препарата. Мы знаем, что стоимость астрономическая. Мне нравится 170 фунтов. Здесь это гораздо дешевле, чем в Америке. Там мы говорим о $1000 в месяц, если вам приходится платить из своего кармана. Компаундеры (фармацевты, изготавливающие лекарства по индивидуальным рецептам) сейчас закрываются. Дистопия. Кто-то еще использовал это же слово сегодня.
Так, это коснется и детей?
И я думаю, это действительно страшно. Вирджиния Сол Смит, она влиятельная личность. Она говорит, что если вы придете ко мне домой в районе, то получите девять печений Oreo. Это то, что сейчас происходит в Америке, и мы не сможем победить, если это будет продолжаться. Препарат был одобрен в одном-единственном испытании на 200 детях, одном-единственном испытании. Его одобрили для подростков.
И некоторые на самом деле набрали вес во время приема препарата, а затем снова набрали его после прекращения приема. Поэтому я призываю к осторожности, осторожности, осторожности при использовании этого у детей.
Если рыба умирает, вы лечите рыбу или чистите воду?
Чистите воду. Это интересно. Посмотрите «Южный Парк». Это на самом деле комично, но это больно, потому что это как «о, это реально, это реально». Итак, посмотрите это. Отмена. Мы закончим с отменой. Итак, мы знаем, что потерянный вес вернется, но на самом деле есть и обратная сторона: они не набирают его вовсе, и многие метаболические улучшения сохраняются. Так что не все потеряно, когда они прекращают прием препарата, улучшения все еще есть. Для многих людей это как удерживать пляжный мяч под водой: когда они отпускают, он всплывает. Virtа провела очень хорошее исследование: около 150 пациентов продолжали принимать GLP-1 или перешли на высококачественную низкоуглеводную диету.
И вы увидели, что результаты выглядели довольно одинаково. Таким образом, правильно составленная низкоуглеводная диета может быть способом отмены препарата для людей. Мне понравилась статья нескольких моих коллег из Нэшвилла, которые опубликовали ее, и это может быть стратегией на двухлетний период. Они принимали GLP-1 в течение года, «активно атаковали», а затем перешли на общие препараты для похудения. Они дешевые: это налтрексон, бупропион, может быть фентермин, и они продолжали терять вес. В исследовании участвовало около 50 пациентов, так что это интересно, потому что мы знаем, что нужно улучшить состояние этих людей, нужно снизить инсулин, нужно их оздоровить. Я думаю, лучше начинать интенсивно и рано. Мы знаем это из индукции Аткинса, не так ли? Мы не затягиваем. Люди получают лучшие результаты, когда мы начинаем интенсивно и рано. Я подготовил раздаточный материал, который будет доступен вам в приложении. Мы быстро просмотрим его, а затем перейдем к вопросам и ответам.
Оптимизация GLP-1 — это здоровье, а не только потеря веса. Это не волшебные уколы. Здоровье кишечника повышает эффективность. Мы все знаем, что это улучшает здоровье кишечника. Настоящая пища, метаболическое здоровье — это основа. Дозировка индивидуальна и не подлежит обсуждению. Силовые тренировки, аэробная активность, высокое содержание белка, низкое содержание углеводов — это не подлежит обсуждению, если вы собираетесь это исправить. Измените свои привычки. Это привычки, которые сон, стресс, все те вещи, о которых говорилось в двух последних докладах о пищевой зависимости, что саботируют нас. Мы постоянно саботируем себя. Эти стратегии применимы к потере веса, к низкоуглеводной диете, ко всему. В том, что мы должны делать для поддержки этих людей, нет ничего уникального. Лечите первопричины, используйте минимально эффективную дозу. Я не могу это достаточно подчеркнуть.
Сколько лекарств, кроме этих, имеют целью максимально увеличить дозу?
Я не могу вспомнить ни одного.
Я имею в виду наши химиотерапии, даже тогда иногда приходится идти на это, но мы всегда ищем минимально эффективную дозу. Но эти препараты управляются онлайн, просто с автопилотом, увеличивая дозу, увеличивая дозу. И чем больше организм видит дозу, тем менее он становится отзывчивым на эту дозу, поэтому мы увеличиваем ее. Было пилотное исследование семиграммового укола семаглутида. Боже мой, я не выдумываю это, это было опубликовано — семь граммов. Я подумал, что от такой дозы вас бы рвало, просто чтобы вы могли ее перенести. Безумие. Естественно, GLP-1 можно увеличить, если правильно питаться, соблюдать низкоуглеводную диету, все то, о чем мы говорили. Да, мы здесь этичные поставщики медицинских услуг. Я говорю своим пациентам, что, как указано в раздаточном материале, нам нужно работать. Если вы хотите прийти в форму, вам нужно работать. И они говорят: «Да, я готов». Я имею в виду, это военные люди, им это нравится, они этого хотят. На этом я закончу, мы уложились в 20 минут.
У меня есть несколько клинических случаев, очень похожих на случаи Дэвида, которые просто показывают силу низкоуглеводной диеты. Когда люди терпят неудачу на низкоуглеводной диете, это безумие. Некоторые из них – это как волшебство, но они изучили низкоуглеводную диету и имеют поддержку.
Во время моего пребывания мы будем работать с руководителями государственной больницы в Мартинсбурге, Уэльс, где также находится университет при Объединенной медицинской школе Уэльса, и реализовывать программу "Wales Services Run". Эта возможность велика. Я хочу поблагодарить многих коллег за эту работу. Для меня это первый опыт встречи с ними. Мы начали проект "Lyserf" с Кэмпбеллом восемь лет назад, это была группа по гиперинсулинемии. Я чувствую глубокую связь с Дэвидом, Стивом, Грэмом и многими людьми, которых я встречал в течение года, а также с Джен и Ианом, которые присоединились к нам. Доктор Анвин очень хорошо высказался по этому поводу, поэтому в течение этих 20 минут я постараюсь охватить эту тему.
Почему мы здесь сегодня?
Когда наши пациенты сталкиваются с трудностями, оказываем ли мы им поддержку или рассматриваем другие варианты?
Мы не будем терять время на лишние рассуждения. Что касается публикаций, доктор Анвин и я оказывали поддержку Abbot Freestyle Libre, CGM (системы непрерывного мониторинга глюкозы), которые обладают огромной мощью и являются частью более широкой метаболической коалиции и группы активного участия в метаболизме. К этой замечательной группе вы можете присоединиться. Доктор Уэстман также входит в совет этой группы. Мы стремимся развивать нашу группу по лидерству в метаболической медицине. Важно понимать, как Кэмпбелл выполняет свою работу, где она применяется и как развивается. Говоря о наших обязанностях, мы обсуждаем медицинский подход с врачами, особенно с учетом снижения стоимости лекарств, их доставки и обслуживания, а также связанных с этим рисков и возможностей.
Как мы можем совместно обеспечивать безопасное использование препаратов?
Я считаю, что такой подход очень важен. Сейчас, когда эти препараты существуют уже некоторое время, и 70% пациентов прекращают их прием в течение двух лет, нам необходимо обсудить, как безопасно и эффективно помочь людям отказаться от этих лекарств. Если у нас будет время, мы проведем несколько исследований, и, подобно доктору Анвину, у меня есть много исследований из моего клинического опыта. Это наше будущее. Я уже говорил на эту тему несколько месяцев назад, и говорил очень хорошо. Я не назначаю многие из этих лекарств в больших количествах. Их применение находится на поздней стадии, и многие участвуют в этом процессе. Но я хорошо понимаю эти лекарства. Я очень серьезно выступал в Теннесси, а в нашем городе есть фермерский магазин и магазин мешков в одном и том же здании. Возможно, нечто подобное происходит и здесь, в Уэльсе, и Национальная служба здравоохранения (NHS) работает над этим.
Мы постараемся уложиться в отведенное время. Но давайте рассмотрим два реальных клинических случая. В целом, у нас много ветеранов, которые потеряли... Я сейчас говорю о камнях (возможно, фунтах или стоунах). Я изучал новый язык. Потребовалось около семи стоунов, чтобы пойти на службу. Итак, эти люди были в целом обучены, их устраивало их место в мире. Были дети весом 150 кг в школе, которым нужно было выбраться из тяжелых ситуаций, и что они делают? Они присоединяются к вооруженным силам или хотят присоединиться. Но нельзя просто так присоединиться. В настоящее время только один из двух детей в нашей стране имеет возможность стать оператором-руководителем. Они вдохновляются Дэвидом Гоггинсом, шоу "Biggest Loser". Один из таких людей, употреблявший тунец и салат в течение года, потерял 100 фунтов. Таким образом, они подвергаются давлению, успешно справляются, но затем страдают от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и увольняются со службы.
Итак, один ветеран, 35 лет, с ИМТ 59, использует СИПАП-аппарат, принимал преднизон, сталкивался со всеми проблемами психического здоровья и работает. Он перепробовал все, принимал недорогие препараты для психического здоровья, и это было тяжело. К нам однажды пришел ветеран, у которого было два желудочных СИПАП-аппарата, не один, а два. И снова, эти люди — лидеры, они понимают сотрудничество и активность, они делали это всю свою жизнь, поэтому приходится говорить: «Делайте больше активности». Поэтому я консультировал по поводу GLP-1.
Что бы некоторые из вас посоветовали в вашей ситуации?
Вероятно, вы бы также посоветовали. Людям нужна консультация, что здесь является главной темой, не только назначение лекарств, но и консультирование. Некоторые люди готовы добавить себе дополнительных проблем и страданий.
Нуждаются ли некоторые из наших пациентов в таких страданиях?
По моему мнению, некоторые нуждаются.
Поэтому я консультировал своих пациентов по поводу этих лекарств.
Что со мной произошло?
Я больше не работаю в VA (Министерстве по делам ветеранов), поэтому я расскажу все. И это не шутка. Они будут успешно пользоваться моей клинической практикой. Да, именно так и происходит, когда вы используете своих пациентов против авторитета. Что касается сегодняшнего дня, речь идет о Джоне Мангере, который говорит: «Дайте каждому по счету», или о «Кето Хардер».
Речь идет об одном или о старом?
Как вы думаете, эти лекарства вытеснят углеводную промышленность из бизнеса?
Совершенно нет. Я считаю, что они только увеличат то, что мы делаем, потому что они эффективно работают вместе, если смотреть на научные данные. Стандартные меры по изменению образа жизни, не те, что вы используете с этими препаратами, а именно стандартные, — это как прийти на перестрелку с ножом. Вы не можете игнорировать эти графики, показывающие потерю веса на 5%, 10%, 15%.
Это стандартные советы по изменению образа жизни. Они просто не работают. Мы удваиваем усилия, удваиваем, удваиваем, а затем появляется Тирзепатид. Однако, я считаю, что важно при изучении исследований Тирзепатида (Surmount 3, Surmount 5, которые только что вышли) то, что в них включались только люди, потерявшие 5% от массы своего тела. Уровень инсулина натощак у них был 13, и для большинства из нас, кто реально занимается ожирением, это довольно здоровые люди. Если вы не отвечали на стандартную терапию по изменению образа жизни, вам не давали это лекарство. Эти люди, вероятно, слишком больны или, возможно, слишком зависимы от еды — просто пища для размышлений. Те, кто реагировал только на изменение образа жизни, были включены в исследование и стали своего рода «сверх-реагирующими» по многим причинам, о которых мы поговорим. Следующий препарат — это новый тройной агонист под названием ретротрутид, который также является ингибитором глюкагона.
Если посмотреть на исследования ожирения, все исследования STEP, SELECT, то потеря веса значительна, и тирзепатид показывает большую потерю веса в целом, чем Сурмонт-5, просто сравните их. Таким образом, тирзепатид, вероятно, является более мощным «оружием» в этой «ножевой схватке», если сравнивать его с терапией образа жизни. Пациенты с диабетом теряют гораздо меньше веса. Возможно, вы заметили это в своей клинической практике. Гипергликемия и гиперинсулинемия действительно ослабляют эффект GLP-1. Чем тяжелее болен человек, тем меньше он реагирует. Поэтому, если мы обещаем кому-то с диабетом 2 типа, кто страдает гиперинсулинемией или принимает большие дозы инсулина, что он потеряет 20% своего веса, это своего рода магическое мышление. На самом деле, это магическое мышление. Этого не произойдет. Потеря веса важна для здоровья, а не просто для снижения веса. Речь идет о здоровье, а не только о цифрах на весах.
Многие состояния, которые мы пытаемся лечить, действительно требуют снижения веса на 10-15%. Дэвис опубликовал статью об этом. Ремиссия диабета трудна. Чем дольше и тяжелее протекает диабет, тем сложнее. Эти люди должны значительно похудеть, чтобы обратить вспять свой диабет. Это более сложная задача, чем, например, коррекция липидов крови, которая дается немного легче. Таким образом, некоторым из этих пациентов требуется значительная потеря веса. При применении Семаглутида у пациентов с диабетом 2 типа наблюдается гораздо меньшая потеря веса. Поэтому, консультируя таких пациентов, мы должны понимать, что это не препарат для массовой потери веса для них. Потеря веса будет значительной, но не огромной. Тирзепатид выглядит немного лучше: у пациентов с диабетом 2 типа наблюдается потеря веса примерно на 7-10%. Но давайте рассмотрим исследование Virta. Это сравнение GLP-1 с низкоуглеводным питанием, результаты за один год. Они выглядят довольно хорошо.
За один год Virta Health добилась потери веса примерно на 13-14% у пациентов с диабетом 2 типа. Таким образом, еще до использования GLP-1, исследование низкоуглеводного питания показывает впечатляющие результаты. Это то, чем я занимаюсь, и, вероятно, то, чем все мы должны заниматься. Это небольшое, но очень интересное исследование. В нем измеряли уровни GIP и GLP-1 в сыворотке крови. Когда у людей гипергликемия, они реагируют на лекарство хуже, чем при нормальной гликемии. Поэтому нам нужно сначала устранить гипергликемию, если мы хотим, чтобы лекарство работало. В противном случае оно, вероятно, не сработает. Но давайте перейдем к медицинской этике. И я думаю, Дэвид хорошо это подытожил.
Каковы наши четыре столпа медицинской этики?
Если я на обходе со студентами-медиками спрашиваю их, каковы четыре столпа медицинской этики, они начинают оглядываться или достают телефоны. Они даже не знают, что это такое.
Но это действительно защищает пациентов от злоупотреблений и обеспечивает нам моральную основу для выполнения нашей работы. И прямо сейчас, когда вы показываете изображение онлайн-врача, и вы как бы прикрываете свою недобросовестность, но пока у врача есть характер, чтобы так поступать, мы наблюдаем, как многое из нашего профессионализма просто исчезло с этим онлайн-назначением. У меня нет слов, чтобы это описать. Автономия – это когда мы не назначаем людям лекарства, не проводим операции, это всегда совместное принятие решений, информированное согласие, свобода от принуждения, полное раскрытие рисков и преимуществ. И это всегда процесс, а не одноразовое событие. Мы должны быть честны с людьми относительно последствий их ожирения для здоровья. Существует движение «здоровый в любом размере», и я полностью за него. Мы ни в коем случае не должны стыдить наших пациентов, но мы должны быть откровенно честны, когда у них есть множественные проблемы.
Например, у двух пациентов, о которых я говорил, ожидаемая продолжительность жизни с ИМТ более 50 лет на 15 лет меньше стандартной. Не так много видов рака, которые дают такие цифры. Поэтому мы должны быть честны в отношении негативных последствий ожирения. Существует предклиническое и клиническое ожирение. Статья в журнале The Lancet вызвала много дискуссий и споров. Мы должны различать эти состояния. Если человек страдает метаболически здоровым ожирением, у него будут одни цели, а если клиническим ожирением, то другие. И мы, как врачи, будем консультировать их по-разному. В одном случае речь может идти о комфорте суставов, а в другом — потеря веса может спасти жизнь человека. Само собой разумеется, что лекарство должно приносить пользу пациенту. Назначать лекарство тому, кому оно не поможет, мы не должны. Есть много преимуществ. Если вы зайдете, например, в PubMed и наберете GLP-1 и любое интересующее вас заболевание, ваш телефон взорвется от информации.
Уже изучены огромные преимущества и потенциальные выгоды от этих лекарств при правильном использовании. Это неоспоримо. Дэвид тоже делился некоторыми из них. И это не ново, мы слышим термин «плейотропный» — множественные эффекты на разные клетки, разные части нашего тела, разные системы органов, мозг. Наш мозг вырабатывает GLP-1. В статье 2018 года говорится о восстановлении и поддержании нормальной клеточной функции. Это звучит как довольно хорошая цель, я думаю, это то, к чему мы все стремимся в метаболическом здоровье, так что, возможно, это может быть нашим союзником. Мы много используем эти лекарства; они не новы, им около 20 лет, мы применяем их при диабете уже более десяти лет. Дэвид и Кэмпбелл участвовали в написании этой статьи 2021 года. Мы говорили о депрескрайбинге (отмене препаратов) при диабете. И это был безопасный препарат для продолжения приема. В то время мы думали: «О, да, этот, вероятно, зеленый свет», — он просто стоит дороже метформина.
Но ДПП-4, вероятно, имеет больше положительных, чем отрицательных эффектов. Это было до того, как его стали использовать как препарат для лечения ожирения, и в более низких дозах, а не в больших.
Теперь, если мы сравним терапию GLP-1 с инсулиновой терапией, какая, по вашему мнению, окажется лучше?
Да, GLP-1. Мы даем людям инсулин, они набирают вес, и их диабет не исчезает.
Звучит ли это как хорошее, этичное лечение?
Нет. Вы даете людям GLP-1, и их диабет на самом деле исчезает. Это довольно хорошо. Таким образом, сравнивая равнозначные вещи, я думаю, это лучше, чем инсулин. Эта статья, на мой взгляд, очень важна. Мы узнаем немного больше о том, как действуют эти препараты.
Что в них отличается?
Итак, в этой статье о клеточном метаболизме говорится, что Тирзепатид не влиял на метаболическую адаптацию, но увеличивал окисление жиров.
Так что же такое метаболическая адаптация?
В исследовании "Biggest Loser" люди потеряли более 100 фунтов за девять месяцев. И через шесть лет их базальный метаболизм снизился примерно на 550-600 калорий. Помимо потери мышечной массы, существовало около 300 калорий, которые организм каким-то образом защищал. Они не могли это объяснить. Поэтому и не было «вечеринки воссоединения». Но такой адаптации не наблюдалось при приеме этих препаратов. Это означает, что они не потеряли метаболизм, потому что это проигрышная ситуация, не так ли? Мы просто «выключили» ваш метаболизм. Это интересно. В исследовании было всего 50 пациентов, но это довольно интересно, к тому же это усилило окисление жиров, не так ли? Именно этого мы и пытаемся достичь. Возможно, в этом что-то есть, и мы знаем, что люди просто перестают есть, потому что не чувствуют голода. Это странно. Принцип «не навреди» – не так ли? Поэтому мы не должны причинять вред и должны раскрывать всю информацию.
Дональд Рамсфелд, бывший министр обороны, сказал: «Есть известные известные, то есть вещи, о которых мы знаем, что мы их знаем. Есть известные неизвестные, то есть вещи, о которых мы знаем, что мы их не знаем. Но есть также неизвестные неизвестные. Вещи, о которых мы не знаем, что мы их не знаем». Итак, две истины о любом лекарстве: либо оно не работает, либо у него есть побочные эффекты. Это довольно ясно. Мы не будем снова обсуждать это, так как Дэвид уже говорил об этом. Это база данных Министерства по делам ветеранов, 200 000 пациентов. Да, много побочных эффектов со стороны ЖКТ являются отрицательными, и при 200 000 пациентов это довольно хорошо. Там действительно не так много жизнеугрожающих эффектов. Но да, побочные эффекты есть. Что касается преимуществ, некоторые из них были любопытны. Было много преимуществ, например, для интенсивной терапии: септический шок, много легочных проблем, дыхательная недостаточность, много сердечно-сосудистых проблем. Опять же, все это компромисс.
Мы знаем, что набор веса является побочным эффектом, поэтому мы должны быть честны с людьми и сказать: «Если вы прекратите прием этого препарата, вы, скорее всего, снова наберете большую часть веса». Не весь вес, но большую часть. Потеря мышечной массы.
Вы все слышали о потере мышечной массы?
Да. Теперь есть лекарства, которые противодействуют потере мышечной массы. Это своего рода дистопия, не так ли? Но это не обязательно должно быть так. Например, в этой статье диапазон составляет от 0% до 40%.
Как нам не терять мышцы?
Ешьте белок и поднимайте тяжести. Хорошо, я согласен на ноль процентов. Но если мы просто позволим людям есть то же самое, но в меньших количествах, они потеряют мышцы. Итак, мы не хотим саркопенического ожирения. Саркопеническое ожирение – это когда мы хрупкие и худые, никто из нас этого не хочет. Есть статьи, говорящие о подходе здравого смысла. Это касается любого метода похудения. Отмена препаратов – через год, два года.
Некоторые данные показывают, что они не учитывают людей, которые, например, в моей стране многие перестали получать рецепты из-за потери страховки, а затем начали получать компаундированные препараты. Поэтому здесь есть некоторые неточные цифры. Мы не знаем истинного числа тех, кто фактически прекращает прием, но мы знаем, что пациенты с диабетом принимают его дольше. Пациенты, теряющие вес, как правило, прекращают прием. Те, кто снова набирает вес, как правило, возобновляют прием. Страховые факторы, бедность – очень трудно получить доступ к этому лекарству. Федеральное правительство не позволяет получить это лекарство, если у вас нет диабета. Справедливость означает, что если у нас есть лечение, оно должно быть честным и равным для всей популяции, с которой мы работаем. И этого не происходит сейчас в мире GLP-1.
Но я думаю, что важный набор статей, которые должен прочитать каждый, это те, что были опубликованы в The Lancet, New England Journal и Annals of Internal Medicine, где обсуждалась медицинская этика.
Какая группа, по вашему мнению, исходя из ваших наблюдений, имеет больше всего шансов получить наибольшее количество потенциально спасенных лет жизни, которым мы можем помочь: пациент с диабетом или молодой пациент с тяжелым ожирением?
Если посмотреть на этические статьи, то это будет молодой пациент с тяжелым ожирением. У нас не так много других методов лечения для многих из этих людей. Я имею в виду сердечно-сосудистые заболевания, не так ли? Мы назначаем всем статины, и это прекрасно работает. Но нет, у нас много методов лечения диабета. У нас много методов лечения других заболеваний, но при очень тяжелом ожирении речь идет о потере веса на 20-25%, обходном шунтировании желудка, GLP-1 или очень строгой кетодиете.
Сейчас в Америке, вероятно, треть этих лекарств назначается без одобрения FDA. Это вне показаний. Они предназначены для людей, которые не соответствуют критериям FDA для данного препарата. Мы знаем, что стоимость астрономическая. Мне нравится 170 фунтов. Здесь это гораздо дешевле, чем в Америке. Там мы говорим о $1000 в месяц, если вам приходится платить из своего кармана. Компаундеры (фармацевты, изготавливающие лекарства по индивидуальным рецептам) сейчас закрываются. Дистопия. Кто-то еще использовал это же слово сегодня.
Так, это коснется и детей?
И я думаю, это действительно страшно. Вирджиния Сол Смит, она влиятельная личность. Она говорит, что если вы придете ко мне домой в районе, то получите девять печений Oreo. Это то, что сейчас происходит в Америке, и мы не сможем победить, если это будет продолжаться. Препарат был одобрен в одном-единственном испытании на 200 детях, одном-единственном испытании. Его одобрили для подростков.
И некоторые на самом деле набрали вес во время приема препарата, а затем снова набрали его после прекращения приема. Поэтому я призываю к осторожности, осторожности, осторожности при использовании этого у детей.
Если рыба умирает, вы лечите рыбу или чистите воду?
Чистите воду. Это интересно. Посмотрите «Южный Парк». Это на самом деле комично, но это больно, потому что это как «о, это реально, это реально». Итак, посмотрите это. Отмена. Мы закончим с отменой. Итак, мы знаем, что потерянный вес вернется, но на самом деле есть и обратная сторона: они не набирают его вовсе, и многие метаболические улучшения сохраняются. Так что не все потеряно, когда они прекращают прием препарата, улучшения все еще есть. Для многих людей это как удерживать пляжный мяч под водой: когда они отпускают, он всплывает. Virtа провела очень хорошее исследование: около 150 пациентов продолжали принимать GLP-1 или перешли на высококачественную низкоуглеводную диету.
И вы увидели, что результаты выглядели довольно одинаково. Таким образом, правильно составленная низкоуглеводная диета может быть способом отмены препарата для людей. Мне понравилась статья нескольких моих коллег из Нэшвилла, которые опубликовали ее, и это может быть стратегией на двухлетний период. Они принимали GLP-1 в течение года, «активно атаковали», а затем перешли на общие препараты для похудения. Они дешевые: это налтрексон, бупропион, может быть фентермин, и они продолжали терять вес. В исследовании участвовало около 50 пациентов, так что это интересно, потому что мы знаем, что нужно улучшить состояние этих людей, нужно снизить инсулин, нужно их оздоровить. Я думаю, лучше начинать интенсивно и рано. Мы знаем это из индукции Аткинса, не так ли? Мы не затягиваем. Люди получают лучшие результаты, когда мы начинаем интенсивно и рано. Я подготовил раздаточный материал, который будет доступен вам в приложении. Мы быстро просмотрим его, а затем перейдем к вопросам и ответам.
Оптимизация GLP-1 — это здоровье, а не только потеря веса. Это не волшебные уколы. Здоровье кишечника повышает эффективность. Мы все знаем, что это улучшает здоровье кишечника. Настоящая пища, метаболическое здоровье — это основа. Дозировка индивидуальна и не подлежит обсуждению. Силовые тренировки, аэробная активность, высокое содержание белка, низкое содержание углеводов — это не подлежит обсуждению, если вы собираетесь это исправить. Измените свои привычки. Это привычки, которые сон, стресс, все те вещи, о которых говорилось в двух последних докладах о пищевой зависимости, что саботируют нас. Мы постоянно саботируем себя. Эти стратегии применимы к потере веса, к низкоуглеводной диете, ко всему. В том, что мы должны делать для поддержки этих людей, нет ничего уникального. Лечите первопричины, используйте минимально эффективную дозу. Я не могу это достаточно подчеркнуть.
Сколько лекарств, кроме этих, имеют целью максимально увеличить дозу?
Я не могу вспомнить ни одного.
Я имею в виду наши химиотерапии, даже тогда иногда приходится идти на это, но мы всегда ищем минимально эффективную дозу. Но эти препараты управляются онлайн, просто с автопилотом, увеличивая дозу, увеличивая дозу. И чем больше организм видит дозу, тем менее он становится отзывчивым на эту дозу, поэтому мы увеличиваем ее. Было пилотное исследование семиграммового укола семаглутида. Боже мой, я не выдумываю это, это было опубликовано — семь граммов. Я подумал, что от такой дозы вас бы рвало, просто чтобы вы могли ее перенести. Безумие. Естественно, GLP-1 можно увеличить, если правильно питаться, соблюдать низкоуглеводную диету, все то, о чем мы говорили. Да, мы здесь этичные поставщики медицинских услуг. Я говорю своим пациентам, что, как указано в раздаточном материале, нам нужно работать. Если вы хотите прийти в форму, вам нужно работать. И они говорят: «Да, я готов». Я имею в виду, это военные люди, им это нравится, они этого хотят. На этом я закончу, мы уложились в 20 минут.
У меня есть несколько клинических случаев, очень похожих на случаи Дэвида, которые просто показывают силу низкоуглеводной диеты. Когда люди терпят неудачу на низкоуглеводной диете, это безумие. Некоторые из них – это как волшебство, но они изучили низкоуглеводную диету и имеют поддержку.
